摘要" 陣發(fā)性心房顫動(dòng)（PAF）作為心血管常見疾病，其與中醫(yī)伏邪致病具有相似之處。從中醫(yī)伏邪角度闡述了PAF的發(fā)病特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制，探討了伏邪-結(jié)-心房纖維化的相關(guān)性。PAF的發(fā)病以臟腑功能失調(diào)、正氣虧虛為本，風(fēng)、郁、痰、瘀病理因素藏伏，漸聚積累，與心絡(luò)相互交結(jié)，損傷心絡(luò)，導(dǎo)致疾病纏綿難愈。在防治上提出了“分期論治、扶正補(bǔ)虛、散結(jié)通絡(luò)”的策略，并討論了蟲類藥在治療PAF的應(yīng)用，以期為PAF的防治提供新思路新方法。

關(guān)鍵詞" 陣發(fā)性心房顫動(dòng)；伏邪理論；病因病機(jī)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.033

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）作為臨床中常見的快速型心律失常，因其病程長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，不易轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，轉(zhuǎn)復(fù)后又難以維持竇律，并可引起心力衰竭、心臟驟停、動(dòng)脈栓塞、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而成為臨床上棘手的疾?。?-2］。根據(jù)目前共識(shí)，心房顫動(dòng)可分為陣發(fā)性心房顫動(dòng)（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）、持續(xù)性心房顫動(dòng)、長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)及永久性心房顫動(dòng)［2］。PAF是指心房顫動(dòng)的持續(xù)時(shí)間超過30 s，并在48 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律者（部分病人7 d內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)）。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究，我國(guó)心房顫動(dòng)總體患病率在0.77%，PAF患病率為0.26%［3］，由于PAF隱匿性特點(diǎn)及篩查方式限制，PAF實(shí)際患病率可能更高［4］。PAF與持續(xù)性心房顫動(dòng)同樣具有腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，并且若不加以控制可進(jìn)展為持續(xù)性心房顫動(dòng)或永久性心房顫動(dòng)［5］。因此，治療PAF對(duì)預(yù)防心腦血管事件、減緩心房顫動(dòng)進(jìn)展有重要意義，然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前沒有有效手段來遏制 PAF 進(jìn)展。心房顫動(dòng)屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“驚悸”“怔忡”等范疇，中醫(yī)藥對(duì)其有著良好的療效。PAF突發(fā)突止，發(fā)作期癥狀明顯，緩解期無任何癥狀的

基金項(xiàng)目" 國(guó)家科技重大專項(xiàng)重大新藥創(chuàng)制項(xiàng)目（No.2018ZX09301-011-001）；國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.81904025）；優(yōu)秀青年科技人才培養(yǎng)專項(xiàng)計(jì)劃項(xiàng)目（No.ZZ13-YQ-016）

作者單位" 1.雞西市中醫(yī)醫(yī)院（黑龍江雞西 158100）；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（北京 100091）；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病研究中心（北京 100091）

通訊作者" 陳鵬飛，E-mail：815677131@qq.com

引用信息" 萬慧萍，郭明，馬夢(mèng)茜，等.基于伏邪理論探討陣發(fā)性心房顫動(dòng)的病因病機(jī)及臨床防治［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（19）：3624-3629.

發(fā)病特點(diǎn)與伏邪隱匿性、復(fù)發(fā)性、漸進(jìn)性等特點(diǎn)頗為相似，現(xiàn)從伏邪致病理論闡釋PAF的發(fā)病特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制及病因病機(jī)，進(jìn)行辨證論治，從而為臨床防治提供新思路、新方法。

1" 對(duì)伏邪理論的認(rèn)識(shí)

“伏”有潛伏、伏藏之意；“邪”是指致病傷人之物，伏邪主要是指緣由正氣不足，邪氣侵襲并潛伏留戀于人體內(nèi)，待機(jī)而發(fā)的病邪，伏邪理論屬于溫病學(xué)范疇，對(duì)認(rèn)識(shí)和治療疾病具有重要指導(dǎo)意義［6-7］。伏邪理論最早可以溯源到《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“冬傷于寒，春必病溫”的論述?！胺鼩狻敝f首載于《傷寒雜病論》：“伏氣之病，以意候之”。明代《溫疫論》正式提出伏邪的概念“凡邪所客……有伏邪”，標(biāo)志伏邪學(xué)說的形成。經(jīng)過后世醫(yī)家的繼承發(fā)展，伏邪學(xué)說日趨成熟，清代《伏邪新書》提出：“感六淫而不即病過后發(fā)者，總謂之伏邪”，擴(kuò)展了外感伏邪的范圍。清代《王氏醫(yī)存》中記載：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”，進(jìn)一步豐富了伏邪學(xué)說的內(nèi)涵。

伏邪有廣義和狹義之分，廣義伏邪包括六淫癘氣、情志內(nèi)傷、飲食失節(jié)、痰濁、瘀血、諸郁、水飲、內(nèi)毒以及先天遺傳等一切藏匿于體內(nèi)不即發(fā)的邪氣；狹義伏邪特指溫?zé)岱埃?］。伏邪又有外感和內(nèi)傷之異，如伏風(fēng)、伏寒、伏溫等為外感伏邪，伏痰、伏瘀、情志伏邪等則為內(nèi)傷伏邪［9］。

張?chǎng)蔚龋?0］將伏邪的特征總結(jié)為4個(gè)方面，包括“隱匿”“動(dòng)態(tài)時(shí)空”“潛證導(dǎo)向”和“自我積聚”。楊霖等［11］認(rèn)為伏邪具有“虛處受邪”“易生痰瘀”“易于流散”等特征。謝陽等［12］總結(jié)伏邪發(fā)病有3個(gè)階段，即未病、欲病、已病。伏邪的特征與PAF的發(fā)病特點(diǎn)高度相似，從伏邪論述PAF具有異曲同工之妙。

2" 從伏邪探討PAF的發(fā)病特點(diǎn)

2.1" 隱匿伏藏，逾時(shí)而發(fā)

伏邪傷人致病具有隱匿性，潛伏的邪氣可逃避正氣抗擊，具體表現(xiàn)為“無正則邪不顯”，當(dāng)伏邪活躍時(shí)與正氣抗?fàn)幎l(fā)病，即所謂“正邪相爭(zhēng)則癥劇”。PAF在發(fā)作時(shí)最典型的癥狀是心悸、胸悶、氣短、乏力等，而早期PAF病人可無明顯癥狀或癥狀輕微，具有隱蔽性，容易被忽視，此時(shí)因伏邪潛藏于心絡(luò)，正氣尚能遏制伏邪，正邪交爭(zhēng)不劇烈，故未見典型臨床癥狀。對(duì)于癥狀不明顯的PAF，臨床稱無癥狀PAF，多在體檢時(shí)偶爾查出，有時(shí)在并發(fā)心力衰竭或腦卒中時(shí)才發(fā)現(xiàn)［13］。隱匿性特點(diǎn)增加了PAF的臨床危害，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，多半會(huì)發(fā)展成有癥狀的PAF或持續(xù)性心房顫動(dòng)，并且長(zhǎng)時(shí)間的無癥狀發(fā)作會(huì)導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥和心房重構(gòu)，因此早期發(fā)現(xiàn)PAF具有重要的臨床意義。

2.2" 自我積聚，進(jìn)行加重

積聚加重過程是在伏邪“隱匿”基礎(chǔ)上動(dòng)態(tài)發(fā)展的，伏邪隨著心房顫動(dòng)進(jìn)展由弱到強(qiáng)，由輕到重，如“煙之漸熏，水之漸積”。當(dāng)伏于心絡(luò)的邪氣自我積聚，逐漸強(qiáng)大，而本來已虛的正氣無力祛邪外出時(shí)，便會(huì)造成正邪抗?fàn)帲又卣龤獾暮膿p，導(dǎo)致病情漸進(jìn)加重，癥狀逐漸加劇。心房顫動(dòng)作為一種進(jìn)展性疾病，長(zhǎng)期及反復(fù)的PAF發(fā)作逐步加重心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，不利于竇律的轉(zhuǎn)復(fù)及維持，并最終進(jìn)展為持續(xù)性心房顫動(dòng)或永久性心房顫動(dòng)，臨床稱為“心房顫動(dòng)促心房顫動(dòng)”［14］。由此可知，“心房顫動(dòng)促心房顫動(dòng)”的變化過程，也是伏邪自我積聚，進(jìn)行加重的過程，因此，早期干預(yù)PAF亦具有重要的臨床意義。

2.3" 病情纏綿，反復(fù)發(fā)作

伏邪與一般病邪致病的不同在于其反復(fù)發(fā)作性，臨床上疾病反復(fù)發(fā)作，病期纏綿，多有伏邪作祟，正如前人所述“爐煙雖熄，灰中有火”。據(jù)報(bào)道，PAF病人的復(fù)發(fā)率超過30%，持續(xù)性心房顫動(dòng)病人的復(fù)發(fā)率超過50%［15］。除伏邪傷正、體質(zhì)虛弱外，遺邪殘留亦是導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作的重要原因。PAF突發(fā)突止，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，發(fā)作期癥狀明顯，緩解期可無任何癥狀，有些PAF病人雖然通過抗心律失常藥病情得到控制，或是經(jīng)過射頻消融術(shù)達(dá)到臨床治愈，但未能除盡伏根，遺邪繼續(xù)留于心絡(luò)，若遇外感、煩勞、情志、飲食等因素誘發(fā)則會(huì)繼續(xù)反復(fù)發(fā)作。

3" 從伏邪探討PAF的發(fā)病機(jī)制

3.1" 伏邪與“結(jié)”的病機(jī)

《說文解字》對(duì)“結(jié)”解釋為“結(jié)，締也”，“締，結(jié)而不解也”，“結(jié)”指的用長(zhǎng)條物綰成的疙瘩或扣。“結(jié)”的病機(jī)同此相類，中醫(yī)認(rèn)為“結(jié)”發(fā)生的關(guān)鍵在于“伏邪”與“臟腑組織”相互交織結(jié)聚，進(jìn)展成有一定發(fā)病規(guī)律且復(fù)雜的多環(huán)節(jié)發(fā)病機(jī)制［16］?！敖Y(jié)”的病機(jī)是伏邪與人體臟腑經(jīng)絡(luò)組織等交結(jié)為一、膠著難解，是伏邪難以袪除、疾病纏綿難愈的關(guān)鍵［17］?！段烈哒摗分杏涊d：“正氣衰微，不能托出，表邪留而不去，因與血脈合而為一，結(jié)為痼疾也”，指出正氣不足以祛邪外出，邪留血脈是伏邪成結(jié)的重要病機(jī)?！鹅`樞》記載： “虛邪之人于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著……有所結(jié)”。闡述了虛人中邪容易伏留，并且說明了“結(jié)”是邪氣伏留所致。在伏邪成“結(jié)”的病機(jī)演變過程中，“結(jié)”對(duì)氣、血、水的代謝有著重要影響。伏邪成“結(jié)”則氣脈閉塞、血瘀不通、津液不行。胡霖霖等［17］認(rèn)為伏邪成“結(jié)”主要具有以下病變特征：一是結(jié)多化熱。此為氣脈閉塞不通，陽氣郁積，氣郁太過而化熱所致，日久可產(chǎn)生其他化氣形式，即化風(fēng)、化燥、化毒。二是結(jié)多有瘀。此瘀是因“結(jié)”導(dǎo)致的局部氣不行血、血停瘀滯，也可因熱耗津血、血液黏稠不暢所致。三是結(jié)多有水。氣血運(yùn)行不暢則津液不行，“水”包括津液代謝運(yùn)化失常所致的痰（濁）、濕、飲、水等病理產(chǎn)物。

3.2" 心房纖維化與“結(jié)”的關(guān)系

心房纖維化被認(rèn)為是心房顫動(dòng)結(jié)構(gòu)重構(gòu)的標(biāo)志性病理改變，也是PAF發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)［18］。目前認(rèn)為心房纖維化與PAF互為因果。一方面，多種因素引起的心房纖維化是PAF發(fā)生和維持的基礎(chǔ)；另一方面，長(zhǎng)期PAF造成的心房組織炎癥、缺氧、機(jī)械刺激等可進(jìn)一步導(dǎo)致心房產(chǎn)生電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，進(jìn)而加重心房纖維化［19］。心房纖維化是以心房細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）的過度沉積及成纖維細(xì)胞的異常增生為特征［20］。ECM蛋白是目前組織學(xué)觀察纖維化的主要衡量標(biāo)準(zhǔn)［21］，主要由多種膠原蛋白構(gòu)成，這些纖維組分在正常心房肌細(xì)胞之間形成屏障，導(dǎo)致局部電傳導(dǎo)阻滯或折返環(huán)的發(fā)生，造成細(xì)胞間連接蛋白的分布改變，影響心房正常收縮功能，促進(jìn)PAF的觸發(fā)和維持［22］。

心房纖維化進(jìn)展的關(guān)鍵在于ECM在心房組織間隙的沉積，與中醫(yī)“痰結(jié)”“癥結(jié)”“瘀結(jié)”等密切相關(guān)。筆者認(rèn)為心房纖維化相當(dāng)于中醫(yī)的“結(jié)”概念，心房纖維化之ECM的沉積與“結(jié)”之氣血水停滯形成的積聚病理基礎(chǔ)一致。當(dāng)機(jī)體正氣虧虛，邪正交爭(zhēng)，邪氣內(nèi)伏，久病入絡(luò)，伏邪蘊(yùn)結(jié)于心絡(luò)與心絡(luò)相互交織結(jié)聚，致氣、血、津液運(yùn)行不暢，使“結(jié)”形成?！敖Y(jié)”則氣脈閉塞、津血不通，陽氣蓄積郁滯而化熱，伏邪與心絡(luò)相結(jié)難以袪除，后每逢誘因引動(dòng)伏邪，引發(fā)“脈結(jié)代、心動(dòng)悸”。正虛邪伏-心絡(luò)“結(jié)”成-氣血津液運(yùn)行不暢-誘發(fā)心悸與損傷因子-心房纖維化-微血管網(wǎng)損傷、變形-誘發(fā)心房顫動(dòng)存在高度相關(guān)性和一致性。

4" 從伏邪理論探討PAF病因病機(jī)

4.1" 伏邪因虛而生，并藏于心絡(luò)

正氣在疾病過程中起著重要的作用，人體正氣強(qiáng)弱是疾病發(fā)生發(fā)展的主導(dǎo)因素。伏邪作為一種致病因素，其侵犯人體是以人體正氣虛損為前提，邪氣侵犯人體，必是侵襲人體虛處，正氣愈虛則伏邪病機(jī)愈深重，如吳又可言：“正氣愈損，邪氣愈伏也”［23］。中醫(yī)認(rèn)為“心悸”病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，本虛責(zé)之氣血陰陽諸不足，臟腑功能失調(diào)，正氣不足，致心失所養(yǎng)。氣虛、陽虛則氣血津液輸布無力，陰虛、血虛則邪風(fēng)內(nèi)生，從而產(chǎn)生瘀血、痰濁、邪風(fēng)等，病邪最初形成可伏于心絡(luò)而不引起發(fā)病，伏邪日久無以宣化，積聚加重進(jìn)而損傷心絡(luò)。

4.2" 伏風(fēng)

古今醫(yī)家認(rèn)為“心悸”與風(fēng)邪有著密切的聯(lián)系，且心房顫動(dòng)的發(fā)病多以“風(fēng)邪”形式發(fā)作，《諸病源候論》有言：“風(fēng)邪驚悸者……致風(fēng)邪乘虛干之，故驚而悸動(dòng)不定也”；《證治準(zhǔn)繩-雜病》論顫振時(shí)曰：“顫，搖也……風(fēng)之象也”。張蒙等［24］認(rèn)為心房顫動(dòng)病人心律絕對(duì)不齊，心肌不自主顫動(dòng)，異位起搏點(diǎn)不固定等特點(diǎn)符合風(fēng)邪主動(dòng)、善行數(shù)變的致病特點(diǎn)；胡喬斌等［25］認(rèn)為絡(luò)脈生風(fēng)動(dòng)風(fēng)是誘發(fā) PAF 的核心病機(jī)；徐浩教授認(rèn)為心房顫動(dòng)須從風(fēng)論治，息風(fēng)安神以定悸［26］。風(fēng)邪是PAF發(fā)病的重要原因，且PAF發(fā)病形式與風(fēng)邪相似。肝為將軍之官，屬木主升，易肝氣上逆、肝陽上亢。肝體陰而用陽，病則肝陰易虧，易化火生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，而厥陰心包稟心火之余氣，手足同厥陰經(jīng)，風(fēng)上擾心包，風(fēng)火相煽。心房顫動(dòng)病人多氣陰兩虛，陰虛陽亢而生風(fēng)，或心絡(luò)痰瘀互阻、陽郁化熱而生風(fēng)，內(nèi)風(fēng)難以祛除，日久則無以宣化，伏于心絡(luò)。伏風(fēng)潛藏，一旦外感或其他因素引發(fā)則表現(xiàn)出以“風(fēng)邪”形式而發(fā)病。

4.3" 情志伏邪

心為神明之府，主管人體思維活動(dòng)與精神意識(shí)。焦慮、抑郁等不良情緒會(huì)影響心神通明，臨床上所見PAF病人大多處于焦慮抑郁的狀態(tài)，不良情志會(huì)增加PAF的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率［27］。內(nèi)傷七情，不立即發(fā)病，形成諸郁日久藏伏于體內(nèi)，維持足夠長(zhǎng)時(shí)間，隨著程度逐漸加重，超過機(jī)體耐受程度，遇誘發(fā)因素而誘發(fā)PAF。此外，長(zhǎng)時(shí)間情志不暢導(dǎo)致氣郁，影響心氣正常運(yùn)行，導(dǎo)致心失所養(yǎng)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，PAF發(fā)作與異位興奮灶、異常細(xì)胞自律性的狀態(tài)有關(guān)。若處于“高敏感”狀態(tài)，肺靜脈興奮灶可自發(fā)產(chǎn)生異常電活動(dòng)導(dǎo)致PAF的發(fā)生。而情志不暢使人體處于一種“高敏感”狀態(tài)，異位興奮灶、異常自律性細(xì)胞也處于易激動(dòng)的狀態(tài)［28］。不良情緒可使自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)功能亢奮，副交感神經(jīng)功能減退，從而誘使兒茶酚胺釋放增加導(dǎo)致PAF的發(fā)生［29］；不良情緒也可使血管緊張素Ⅱ水平上升，促進(jìn)心房纖維化［30］；情志不暢病人炎癥因子高表達(dá)，亦可能與PAF發(fā)生機(jī)制相關(guān)［31］。

4.4 "伏痰、伏瘀

痰、瘀既是PAF的病理因素，又是其病理產(chǎn)物，一經(jīng)形成，伏于心絡(luò)，相互交結(jié)，纏綿難消。痰由津停所化，瘀由血滯而生，若機(jī)體氣血津液不通，則痰瘀互結(jié)于心絡(luò)，痰瘀伏積日久可化熱生毒，腐傷心絡(luò)?！堆C論·瘀血》言：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間，則結(jié)為癥瘕”。朱丹溪在《丹溪心法》指出：“在驚為痰，在悸為飲”，提出痰飲致悸說；清代王清任提出瘀血致悸說。馮曉敬認(rèn)為痰瘀互結(jié)是心房顫動(dòng)常見的證型［32］；周立華認(rèn)為痰、瘀、熱、毒膠著伏滯，加重絡(luò)脈滯塞是心房顫動(dòng)的重要病機(jī)［28］。有關(guān)“痰瘀”致悸的現(xiàn)代研究，認(rèn)為“痰瘀”可升高人體血液黏稠度，破壞心房微循環(huán)，從而使心房肌細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂，進(jìn)而影響電信號(hào)的傳導(dǎo)以及細(xì)胞應(yīng)激性的增高［32］。在心房纖維化病理過程中，ECM的沉積就是病理產(chǎn)物痰濁瘀血在體內(nèi)的變化過程［33］，嚴(yán)重破壞了正常心房組織的結(jié)構(gòu)和功能。

5" 以伏邪學(xué)說指導(dǎo)PAF的防治

5.1" 分期論治

PAF在未病、欲病、已病3個(gè)時(shí)期呈現(xiàn)了不同的邪正關(guān)系，因此需要在未病時(shí)進(jìn)行早期預(yù)防，在欲病時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在已病時(shí)及時(shí)治療，在瘥后時(shí)防其復(fù)發(fā)，以達(dá)到減少PAF發(fā)病率，延緩病程進(jìn)展，提高治療有效率，降低復(fù)發(fā)率目的。首先，未病先防，對(duì)于伏邪的防治，在未病階段進(jìn)行有效預(yù)防至關(guān)重要，這也契合中醫(yī)學(xué)“治未病”思想。對(duì)PAF的未病先防應(yīng)當(dāng)主要放在顧護(hù)正氣，防止伏邪的產(chǎn)生和深入。其次，欲病救萌，“欲病”在這里指的是體內(nèi)已有邪氣藏伏而未發(fā)病，如果在此時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)，早期祛除伏邪，則能夠延緩或阻斷PAF的發(fā)病。再次，既病防變，當(dāng)邪氣藏匿心絡(luò)，自我積聚，正邪交爭(zhēng)劇烈時(shí)，臨床可見心悸、眩暈、胸悶氣短、乏力等主癥，屬顯癥階段，此時(shí)所伏之邪顯現(xiàn)，是祛除邪氣的最佳時(shí)機(jī)。因此，根據(jù)病人的具體癥狀進(jìn)行辨證論治，須辨別虛實(shí)與標(biāo)本，分清主次與兼夾，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，總的治則當(dāng)以祛邪為要，扶正為次。最后瘥后防復(fù)，一方面應(yīng)當(dāng)在臨床癥狀明顯減輕時(shí)繼續(xù)扶正祛邪，盡量將此次疾病的病理因素完全消除，免留后患；另一方面考慮緩解期以正虛為主，應(yīng)當(dāng)積極的扶正固本，調(diào)理臟腑應(yīng)以運(yùn)脾疏肝補(bǔ)腎為主，使氣血和調(diào)，氣機(jī)通暢，血運(yùn)正常，伏邪無化生之源。

5.2" 扶正補(bǔ)虛

心房顫動(dòng)的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的始終，因此在治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧，扶正補(bǔ)虛祛邪。一方面，心房顫動(dòng)分為未病、欲病、已病3個(gè)時(shí)期，應(yīng)根據(jù)病期不同辨證看待扶正的目的。未病階段強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛以防邪；欲病階段強(qiáng)調(diào)扶正以祛邪；已病階段強(qiáng)調(diào)扶正以抗邪；恢復(fù)階段強(qiáng)調(diào)扶正以防復(fù)。另一方面，心房顫動(dòng)病人多以氣血陰陽虧虛為基本，而每人各有所虛之不同，應(yīng)根據(jù)辨證不同側(cè)重使用補(bǔ)益藥物。臨床上常選用炙甘草湯治療，炙甘草湯長(zhǎng)于補(bǔ)益復(fù)脈，可用于治療氣血陰陽俱虛的新舊心房顫動(dòng)。方中氣血陰陽各有相應(yīng)藥物，炙甘草、桂枝、生姜辛甘化陽；炙甘草、人參、大棗補(bǔ)心氣；生地、麥冬滋心陰；麻仁、阿膠、大棗養(yǎng)心血。針對(duì)每位病人虛之不同，側(cè)重使用相應(yīng)的補(bǔ)益藥物，能取得較好的臨床療效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯可以抑制心房肌細(xì)胞L型鈣通道（ICa-L）、鈉通道（INa）的電流，延長(zhǎng)失活后恢復(fù)時(shí)間，使動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，最終達(dá)到減慢心率和治療心房顫動(dòng)的作用［34］。炙甘草作為本方的君藥，其主要成分為甘草次酸，現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)甘草次酸可減少心肌細(xì)胞除極時(shí)Na＋內(nèi)流，抑制心肌細(xì)胞INa，從而降低心肌細(xì)胞內(nèi)Na＋濃度，并且可減少異位起搏細(xì)胞動(dòng)作電位4位相Na＋內(nèi)流，從而起到抗心律失常作用［35］。

5.3" 散結(jié)通絡(luò)

伏邪遷延不愈，與心絡(luò)交互為一，膠著難解，日久形成“結(jié)”的病理狀態(tài)，伏邪成“結(jié)”則氣脈閉塞、血瘀不通、津液不行。心絡(luò)是氣血津液運(yùn)行的通道，其通暢無滯是維系心臟正常生理功能的基礎(chǔ)，心絡(luò)成“結(jié)”的病機(jī)實(shí)質(zhì)在于“不通”，治療總以“散結(jié)通絡(luò)，以通為用”。治療上針對(duì)不同的伏邪，采取相應(yīng)的治法。伏風(fēng)則以息風(fēng)散結(jié)通絡(luò)為主，肝火化風(fēng)者配伍鉤藤、珍珠母、羚羊角等清熱息風(fēng)。鉤藤具有止驚安悸功效，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)鉤藤的主要成分鉤藤堿可以抑制外向K＋和延遲整流K＋，調(diào)控鉀通道（IK），同時(shí)還可阻滯ICa通道，從而起到抑制心房顫動(dòng)的效果［36］。肝陽化風(fēng)者配伍龍骨、牡蠣等平肝息風(fēng)；陰虛風(fēng)動(dòng)者配伍白芍、鱉甲、龜板等潛陽息風(fēng)。對(duì)于病程較久及遷延難愈者，往往伏風(fēng)日久，與心絡(luò)交結(jié)過深，常佐以搜絡(luò)祛風(fēng)之品，如地龍、全蝎、蜈蚣等。情志伏邪則以行氣散結(jié)通絡(luò)為主，平素抑郁者可配伍甘松、川芎、香附等辛溫行氣通郁。甘松甘而不滯，溫而不熱，其氣芳香，能解脾郁，定驚悸安神；其性溫通，能行氣止痛?！堕_寶方》中記載：“甘松主心腹卒痛，散滿下氣，皆取溫香行散之意。其氣芳香……大有扶脾順氣、開胃消食之功”。錢薇［37］通過動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，甘松抗心律失常的機(jī)制之一是甘松新酮對(duì)心室肌細(xì)胞上主要的離子通道（INa、IT0、ICa-L）電流及其動(dòng)力學(xué)特征的作用。還有研究發(fā)現(xiàn)，甘松揮發(fā)油可抑制正常IK，右移IK激活曲線，左移失活曲線，延長(zhǎng)動(dòng)作電位的2、3相復(fù)極時(shí)間，進(jìn)而延長(zhǎng)有效不應(yīng)期及動(dòng)作電位時(shí)程［38］。川芎具有行氣開郁、活血止痛之功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，川芎主要成分阿魏酸、川芎嗪具有抗心律失常的作用。阿魏酸通過阻滯多種IK通道，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期從而抗心律失常［39］；川芎嗪主要通過抑制INa通道電流起到抗心律失常［40］。平素焦慮者可配伍柴胡、梔子、丹皮等清熱行氣。對(duì)于情志伏邪病程較久及遷延難愈者，常佐以破氣之品，如枳實(shí)、青皮、姜黃等。伏瘀則以活血散結(jié)通絡(luò)為主，對(duì)于瘀血阻絡(luò)者可配伍延胡素、丹參、當(dāng)歸等以活血化瘀散結(jié)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，丹參主要活性成分丹參酮ⅡA可以抑制缺氧心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度的增高，從而抑制Ca2＋的內(nèi)流，并且可以阻滯K＋大量外流和Na＋的過多內(nèi)流，穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)外Na＋、K＋的濃度，從未起到穩(wěn)定心律的作用［41］。延胡索具有活血、行氣、止痛等功效，《本草綱目》記載：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛。延胡索主要化合物為延胡索生物堿類，其中延胡索乙素通過抑制ICa通道，阻滯K＋外流方面降低心房顫動(dòng)的發(fā)?。?2］。若伏瘀病程較久及遷延難愈者，適當(dāng)佐以破血之品，如三棱、莪術(shù)、乳香等。此外，還可以選用蟲類藥活血通絡(luò)，如水蛭、全蝎、地龍等，尤以水蛭為佳。伏痰則以化痰散結(jié)通絡(luò)為主，常配伍半夏、薤白、瓜蔞等化痰散結(jié)之品。其次，脾為生痰之源，要注意運(yùn)脾化濕，可采用陳皮、茯苓、白術(shù)等健脾化濕的藥物。再者，伏痰為陰邪，可配伍溫通藥物，如桂枝、干姜等溫通助陽，宣化痰濁。同時(shí)也應(yīng)注意行氣化痰，可以采用枳殼、蘇梗、桔梗等。

5.4" 蟲類藥在治療PAF中的應(yīng)用

蟲類藥廣泛應(yīng)用于風(fēng)邪、痰瘀、癥結(jié)等頑疴痼疾的治療，中醫(yī)認(rèn)為蟲類藥性味多辛咸，辛可入絡(luò)，活血祛風(fēng)，咸可軟堅(jiān)散結(jié)，因此蟲類藥大多具有搜風(fēng)祛邪、透達(dá)散結(jié)、逐瘀通絡(luò)、破積化痰等功效。蟲類藥化瘀散結(jié)之力較植物草本更強(qiáng)，可深入心絡(luò)，剔邪外出，可剔除久病難愈之伏邪。心房顫動(dòng)發(fā)展到心房纖維化階段時(shí)，已邪入血絡(luò)，與心絡(luò)交織形成“結(jié)”，已非植物草木所能治也，須以蟲藥動(dòng)躍攻沖之力，體陰用陽之性，搜剔心絡(luò)伏邪以松透病根，攻逐積結(jié)［43］。除此之外，蟲類藥也具有一定補(bǔ)益功效。因此，蟲類藥性味功效頗能切合心房纖維化過程中伏風(fēng)、伏痰、伏瘀等病因及“本虛標(biāo)實(shí)”“久病入絡(luò)”“久病成結(jié)”“膠著難愈”等病機(jī)?，F(xiàn)代研究顯示水蛭、全蝎、地龍、蜈蚣、蟄蟲等蟲藥及其有效提取物具有抗凝、抗血栓、抗炎等作用，能改善血液高凝狀態(tài)和心肌微循環(huán)，并具有抗纖維化作用。其中水蛭的主要成分水蛭素是目前發(fā)現(xiàn)的最安全有效的凝血酶抑制劑，臨床研究發(fā)現(xiàn)，水蛭制劑治療心房顫動(dòng)具有顯著效果，可縮短心房顫動(dòng)的持續(xù)時(shí)間，調(diào)節(jié)凝血酶原時(shí)間，改善心房顫動(dòng)病人血液高凝狀態(tài)，降低血栓及出血事件等不良事件發(fā)生率［44］。同時(shí)大量的動(dòng)物研究及臨床試驗(yàn)表明水蛭及其活性成分在抗心肌纖維化效果明確［45-47］。

6" 小" 結(jié)

伏邪致病與PAF病變特點(diǎn)基本是吻合的。臟腑功能失調(diào)、正氣不足是本病發(fā)病之本，是導(dǎo)致伏邪藏匿的前提和基礎(chǔ)，風(fēng)、郁、痰、瘀等邪氣內(nèi)伏，積累漸聚，與心絡(luò)相互交結(jié)，難以祛除，損傷心絡(luò)，致病情反復(fù)發(fā)作。對(duì)于PAF的治療策略，應(yīng)把握伏邪致病的特點(diǎn)及發(fā)展和傳變規(guī)律，針對(duì)不同時(shí)期施以未病先防、欲病救萌、既病防變、瘥后防復(fù)治療原則。同時(shí)，治療過程應(yīng)貫穿扶正祛邪、散結(jié)通絡(luò)，并且強(qiáng)調(diào)了蟲類藥在治療PAF的重要性和應(yīng)用前景。綜上所述，從伏邪理論認(rèn)識(shí)PAF和指導(dǎo)本病治療臨床意義重大，亦或?qū)⒊蔀镻AF今后臨床、實(shí)驗(yàn)研究熱點(diǎn)之一。

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（收稿日期：2024-04-06）

（本文編輯郭懷印）