摘要：目的 探討序貫化營養(yǎng)支持與腸外營養(yǎng)支持對小兒急性胰腺炎的臨床干預(yù)效果。方法 回顧性收集102例急性胰腺炎患兒資料，根據(jù)腸外營養(yǎng)支持方式分為腸外營養(yǎng)組和序貫化營養(yǎng)組，各51例。分析2組在干預(yù)前、干預(yù)14 d后的營養(yǎng)狀況［血清白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、血淀粉酶（AMS）及尿淀粉酶（UAMY）水平］，流式細(xì)胞儀檢測細(xì)胞免疫指標(biāo)（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），免疫散射比濁法檢測體液免疫指標(biāo)［免疫球蛋白A（IgA）、IgG、IgM］，比較2組機(jī)體康復(fù)指標(biāo)（腹脹緩解時間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時間、體溫恢復(fù)正常時間、血及尿淀粉酶恢復(fù)時間、住院時間）差異。結(jié)果 與干預(yù)前比較，干預(yù)后2組營養(yǎng)狀況、細(xì)胞和體液免疫及機(jī)體康復(fù)指標(biāo)均有所改善（P＜0.05），與腸外營養(yǎng)組比較，干預(yù)后序貫化營養(yǎng)組3類指標(biāo)改善更為明顯（P＜0.05），腹脹緩解時間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時間、體溫恢復(fù)正常時間、血及尿淀粉酶恢復(fù)時間、住院時間均短于腸外營養(yǎng)組（P＜0.05）。結(jié)論 序貫化營養(yǎng)支持相較于腸外營養(yǎng)支持可有效改善急性胰腺炎患兒營養(yǎng)狀況，提升免疫功能，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

關(guān)鍵詞：胰腺炎，急性壞死性；胃腸外營養(yǎng)；兒童；序貫化營養(yǎng)支持；免疫功能

中圖分類號：R725.761，R459.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20231850

Comparative study of sequential nutritional support and parenteral nutrition support in clinical intervention of pediatric acute pancreatitis

YANG Wenshan， SHENG Yu△， CHEN Xiuli， CHEN Ji

Department of General Surgery， Children’s Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210008， China

△Corresponding Authtor E-mail： 13813088016@126.com

Abstract： Objective To compare and analyze the effectiveness of sequential nutritional support and parenteral nutrition support in clinical intervention of pediatric acute pancreatitis. Methods Data of 102 children with acute pancreatitis were retrospectively collected and divided into the parenteral nutrition group （n=51） and the sequential nutrition group （n=51） based on the type of parenteral nutrition support. Changes in nutritional status， immune function indicators and body rehabilitation indicators were compared before and after intervention between two groups. The humoral immune indexes （IgA， IgG and IgM） were detected by immunonephelometry. The body recovery indexes （abdominal distension relief time， oral feeding recovery time， body temperature recovery time， blood and urine amylase recovery time and hospital stay） were compared between the two groups. Results After intervention， levels of serum albumin， total protein and prealbumin were higher in the study group than those in the control group， while levels of blood amylase and urine amylase were lower than those in the control group （P＜0.05）. After intervention， the CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ indicators were higher in the study group than those in the control group （P＜0.05）. After intervention， IgA， IgG and IgM indicators were higher in the study group than those in the control group （P＜0.05）. The relief time of abdominal distension， recovery time of oral feeding， recovery time of body temperature， recovery time of blood and urine amylase and hospitalization time were all shorter in the study group than those in the control group （P＜0.05）. Conclusion Sequential nutritional support can effectively improve the nutritional status of children with acute pancreatitis， enhance immune function and promote physical recovery compared to parenteral nutrition support.

Key words： pancreatitis， acute necrotizing; parenteral nutrition; child; sequential nutritional support; immunologic function

急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥之一，通常病因為機(jī)體胰腺組織內(nèi)的消化酶被激活，造成胰腺發(fā)生自身消化，主要病理特征為胰腺的消化酶攻擊正常胰腺組織，從而造成炎癥和組織損傷［1］。小兒急性胰腺炎發(fā)病較快，發(fā)病率近年呈上升趨勢，患兒主要癥狀包括腹痛、嘔吐、休克、發(fā)熱等，可造成臟器功能衰竭［2］。研究顯示，有效的營養(yǎng)支持是治療急性胰腺炎患兒的重要環(huán)節(jié)，對患兒機(jī)體恢復(fù)具有重要意義［3］。目前，臨床對于急性胰腺炎的營養(yǎng)支持方式主要為腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)及序貫化營養(yǎng)3種，其中序貫化營養(yǎng)已被廣泛應(yīng)用于成人急性胰腺炎，但較少應(yīng)用于兒童［4-5］。本研究旨在比較序貫化營養(yǎng)支持與傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)支持對急性胰腺炎患兒的臨床效果差異，以利于提高患兒的治療效果和生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年6月—2023年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的急性胰腺炎患兒102例，依據(jù)其所用腸外營養(yǎng)支持方式分為2組，腸外營養(yǎng)組51例，男33例，女18例，年齡4～15歲，平均（7.14±1.09）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（21.62±2.36）kg/m2；序貫化營養(yǎng)組51例，男35例，女16例，年齡4～14歲，平均（7.21±1.13）歲，BMI（21.28±2.14）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性胰腺炎符合《中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》［5］；住院時間≥14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重自身免疫系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重肝腎肺等臟器功能損害；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重心腦血管疾病；治療依從性差；中途出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；同時接受其他營養(yǎng)支持方案治療。2組性別（χ2=0.176）、年齡（t=0.318）及BMI（t=0.762）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 營養(yǎng)液與儀器 小百肽營養(yǎng)液（瑞士雀巢公司生產(chǎn)，產(chǎn)品規(guī)格400 g；成分：蛋白質(zhì)13.7 g/100 g，脂肪17.5 g/100 g，碳水化合物62.8 g/100 g；供能比例：碳水化合物55%，脂肪33%，蛋白質(zhì)11%；熱量為1 kcal/mL）。流式細(xì)胞儀（美國BD FACSCanto Ⅱ）；血細(xì)胞分析儀（BS-5000，邁瑞醫(yī)療國際有限公司生產(chǎn)）；BN ProSprc 全自動蛋白分析儀（德國Siemens）。

1.3 治療方案 所有患兒治療期間禁食，并糾正電解質(zhì)、水和酸堿失衡。（1）腸外營養(yǎng)組。在入院48 h內(nèi)進(jìn)行全腸外營養(yǎng)治療，在治療第3天進(jìn)行維生素、微量元素及電解質(zhì)的補充治療，在患兒體質(zhì)量、血脂蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、白細(xì)胞、尿淀粉酶等指標(biāo)恢復(fù)至正常參考值范圍，同時腹痛等臨床癥狀緩解時，恢復(fù)進(jìn)食且根據(jù)患兒具體情況減少全腸外營養(yǎng)劑量，直至經(jīng)口營養(yǎng)可達(dá)所需能量的1/3后，停止腸外營養(yǎng)支持，腸外營養(yǎng)支持時間為7～14 d。（2）序貫化營養(yǎng)組。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，根據(jù)患兒疾病不同階段實施針對性干預(yù)。第一階段（入院48 h內(nèi)）：對患兒實施全腸外營養(yǎng)支持治療，評估患兒胃腸道功能，對無胃腸道出血癥狀者留置螺旋鼻-空腸喂養(yǎng)管，置管后24 h進(jìn)行X線檢查，同時對患兒鼻-空腸管是否達(dá)到空腸進(jìn)行觀察。第二階段（入院后2～3 d）：在患兒各癥狀基本消失后經(jīng)鼻-空腸管行24 h持續(xù)泵控10%葡萄糖注射液，7歲及以下患兒速度為10 mL/h，7歲以上患兒為25 mL/h?；純喝舫霈F(xiàn)腹瀉、腹痛等癥狀停止?fàn)I養(yǎng)支持。在試喂養(yǎng)后，對胃腸道耐受者予以小百肽營養(yǎng)液24 h持續(xù)泵控，7歲及以下患兒速度為10 mL/h，7～14歲患兒為25 mL/h。無明顯異常癥狀者可逐漸增加劑量。第三階段：患兒若未出現(xiàn)不適癥狀，則逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)能量，具體參考2010年《中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》，在達(dá)到患兒所需1/3時，逐漸停止腸外營養(yǎng)，并實施全腸內(nèi)營養(yǎng)。干預(yù)過程中嚴(yán)密觀察患兒病情。

1.4 觀察指標(biāo) （1）營養(yǎng)狀況。檢測并記錄2組干預(yù)前和干預(yù)14 d后血清白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、血淀粉酶（AMS）及尿淀粉酶（UAMY）水平。（2）細(xì)胞免疫指標(biāo)。采集患兒入院第1天、干預(yù)14 d清晨空腹靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。（3）體液免疫指標(biāo)。采用免疫散射比濁法檢測免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM。（4）機(jī)體康復(fù)指標(biāo)。記錄2組腹脹緩解時間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時間、體溫恢復(fù)正常時間、血及尿淀粉酶恢復(fù)時間、住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用[[x] ±s

]表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗。計數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較 干預(yù)前2組間ALB、TP、PA、AMS、UAMY水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與干預(yù)前比較，干預(yù)后2組ALB、TP、PA水平增加，AMS、UAMY水平減少（P＜0.05）。與腸外營養(yǎng)組比較，干預(yù)后序貫化營養(yǎng)組ALB、TP、PA水平增加，AMS、UAMY水平減少（P＜0.05），見表1。

2.2 2組干預(yù)前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 干預(yù)前，2組間CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與干預(yù)前比較，干預(yù)后2組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均增加（P＜0.05）。與腸外營養(yǎng)組比較，干預(yù)后序貫化營養(yǎng)組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平增加（P＜0.05），見表2。

2.3 2組體液免疫指標(biāo)比較 干預(yù)前2組間IgA、IgG、IgM差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與干預(yù)前比較，干預(yù)后序貫化營養(yǎng)組IgA、IgG、IgM增加（P＜0.05）。與腸外營養(yǎng)組比較，干預(yù)后序貫化營養(yǎng)組IgA、IgG、IgM水平增加（P＜0.05），見表3。

2.4 2組病情恢復(fù)指標(biāo)比較 干預(yù)后，序貫化營養(yǎng)組腹脹緩解時間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時間、體溫恢復(fù)正常時間，血、尿淀粉酶恢復(fù)時間及住院時間均短于腸外營養(yǎng)組（P＜0.05），見表4。

3 討論

急性胰腺炎是一種嚴(yán)重的急性炎癥性疾病，胰腺相鄰組織和遠(yuǎn)隔臟器系統(tǒng)易受累，甚至影響患兒免疫功能［6］。小兒急性胰腺炎可誘導(dǎo)高代謝和（或）膿毒性并發(fā)癥，靜息狀態(tài)下患兒能量消耗明顯增加，機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝及能量需求量亦增加，患兒會面臨營養(yǎng)的風(fēng)險，臨床須給予有效營養(yǎng)支持［7］。序貫化營養(yǎng)支持是將經(jīng)靜脈腸外營養(yǎng)和經(jīng)口或經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合以針對特定病情的營養(yǎng)方案。相關(guān)研究顯示，序貫式營養(yǎng)治療對胰腺腫瘤［8］、肝內(nèi)膽管結(jié)石［9］術(shù)后患兒效果較好。然而，目前臨床對小兒急性胰腺炎的研究報道較少。李靜等［10］研究顯示，通過對慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患兒實施序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持，可顯著改善患兒營養(yǎng)狀況。本研究結(jié)果亦顯示，序貫化營養(yǎng)組干預(yù)后血清ALB、TP、PA平均高于腸外營養(yǎng)組，血、尿淀粉酶水平低于腸外營養(yǎng)組，證實了對急性胰腺炎患兒實施序貫化營養(yǎng)支持可有效改善其機(jī)體營養(yǎng)狀況。由此推測序貫化營養(yǎng)支持能夠通過胃腸道途徑為患兒提供額外熱量，滿足了患者能量需求；同時可為患兒提供充足蛋白質(zhì)，從而利于維持肌肉質(zhì)量及組織愈合［11］。另有研究顯示，急性胰腺炎可阻礙機(jī)體對礦物質(zhì)和維生素的吸收，進(jìn)而引發(fā)礦物質(zhì)和維生素缺乏［12］。通過序貫化營養(yǎng)支持能夠為患兒機(jī)體提供充足的微量營養(yǎng)元素，確?；純旱玫匠渥銧I養(yǎng)［13］。此外，通過有效序貫化營養(yǎng)支持可促進(jìn)維護(hù)患兒腸道黏膜的健康，提升營養(yǎng)吸收能力，從而使其獲得更充足的養(yǎng)分。

體液免疫和細(xì)胞免疫是免疫系統(tǒng)的兩個主要組成部分，二者協(xié)同作用共同維護(hù)機(jī)體的免疫平衡。同時考察急性胰腺炎患兒這兩方面的免疫指標(biāo)可以提供更全面的信息，有助于深入理解免疫系統(tǒng)在該疾病中的作用。楊艷麗等［14］研究顯示，序貫化營養(yǎng)可改善急性胰腺炎患兒免疫功能，但未對體液免疫指標(biāo)進(jìn)行觀察。本研究顯示，序貫化營養(yǎng)組干預(yù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)均高于腸外營養(yǎng)組，IgA、IgG、IgM水平增加，表明對急性胰腺炎患兒實施序貫化營養(yǎng)支持相較于腸外營養(yǎng)支持更能提升患兒機(jī)體免疫功能。考慮原因為，對患兒行長期腸外營養(yǎng)治療可造成腸內(nèi)菌群紊亂，嚴(yán)重者甚至可造成腸道細(xì)菌移位，從而造成患兒胰腺繼發(fā)感染等，增加了導(dǎo)管源性感染的發(fā)生率［15］；而通過序貫化營養(yǎng)支持可充分保護(hù)腸道黏膜的完整性，有效減少胃腸道屏障功能受損；此外序貫化營養(yǎng)支持可提供充分蛋白質(zhì)、維生素等，從而對維護(hù)患兒機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生積極的治療效果［16］。

何承龍等［17］研究認(rèn)為，通過對上胃腸道穿孔術(shù)后患兒實施早期序貫化腸內(nèi)營養(yǎng)支持可減少患兒住院時間，術(shù)后機(jī)體康復(fù)指標(biāo)更優(yōu)。本研究亦顯示，干預(yù)后序貫化營養(yǎng)組腹脹緩解時間，經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時間，體溫恢復(fù)正常時間，血、尿淀粉酶恢復(fù)時間及住院時間均短于腸外營養(yǎng)組，證實序貫化營養(yǎng)支持可有效促進(jìn)急性胰腺炎患兒機(jī)體恢復(fù)且序貫化營養(yǎng)支持有顯著優(yōu)勢。在急性胰腺炎早期，患兒癥狀主要為腹痛、腹脹等，當(dāng)病情逐漸進(jìn)展時，其免疫力會進(jìn)一步降低并發(fā)生體溫上升［18-19］。通過有效營養(yǎng)支持可緩解患兒腹痛等癥狀，恢復(fù)體溫，盡快經(jīng)口進(jìn)食以恢復(fù)機(jī)體健康。急性胰腺炎患兒在發(fā)病時，淀粉酶會進(jìn)入血液，最終通過尿液排出，因此臨床通過檢驗患兒血、尿淀粉酶對于確診疾病具有較高敏感性［20］。通過序貫化營養(yǎng)支持可給予患兒機(jī)體充分蛋白質(zhì)及免疫營養(yǎng)素，促進(jìn)組織修復(fù)與愈合，減少胰腺等器官受損程度，利于患兒機(jī)體恢復(fù)。但序貫化營養(yǎng)支持并不適用于所有患兒，對于合并其他嚴(yán)重疾病者，包括感染性休克、器官功能衰竭等，通常需立即實施全面治療。此外，小兒急性胰腺炎的治療涉及嚴(yán)格飲食控制、靜脈營養(yǎng)支持、液體管理等方面，需嚴(yán)格遵守醫(yī)囑。序貫化營養(yǎng)支持可增加治療的復(fù)雜性和依從性要求，對于無法有效管理的患兒可能不適宜。因此，在制定營養(yǎng)支持方案時應(yīng)根據(jù)患兒的病情嚴(yán)重程度、合并癥和家庭條件等綜合因素，考慮選擇最合適的治療方式，以確保患兒獲得最佳的治療效果。

綜上所述，序貫化營養(yǎng)支持應(yīng)用于小兒急性胰腺炎效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持，可改善患兒營養(yǎng)狀況，提升免疫功能，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

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（2023-12-04收稿 2024-04-09修回）

（本文編輯 陸榮展）

作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普外科（郵編210008）

作者簡介：楊文珊（1987），女，護(hù)師，主要從事兒童普外科方面研究。E-mail：249683936@qq.com

△通信作者 E-mail：13813088016@126.com