摘要：目的 探討原位肝移植患者術(shù)后早期發(fā)生肺部感染的相關(guān)危險因素，并構(gòu)建肝移植術(shù)后早期肺部感染的預(yù)測模型。方法 回顧性分析首次行原位肝移植的269例患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后30 d內(nèi)是否發(fā)生肺部感染分為感染組（97例）和未感染組（172例），收集患者術(shù)前一般資料、術(shù)前實驗室檢查結(jié)果、術(shù)中和術(shù)后資料。采用多因素Logistic回歸分析肺部感染的危險因素，基于多因素分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測模型并評估模型預(yù)測效能。結(jié)果 2組經(jīng)單因素和多因素Logistic回歸分析，術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）≤41.70（OR=1.972，95%CI：1.047～3.714，P=0.036）、淋巴細(xì)胞計數(shù)與單核細(xì)胞計數(shù)比值（LMR）≤1.52（OR=2.020，95%CI：1.102～3.705，P=0.023）、終末期肝病模型（MELD）＞10.72（OR=1.985，95%CI：1.103～3.573，P=0.022）、手術(shù)時間＞448 min（OR=2.676，95%CI：1.515～4.727，P=0.001）、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院時間＞4.0 d（OR=2.623，95%CI：1.335～5.154，P=0.005）是肝移植術(shù)后早期肺部感染的獨(dú)立危險因素。基于多因素分析結(jié)果構(gòu)建的預(yù)測模型的受試者工作特征曲線下面積為0.768，敏感度為80.41%，特異度為60.47%。結(jié)論 基于PNI、LMR、MELD、手術(shù)時間、ICU住院時間構(gòu)建的預(yù)測模型可有效預(yù)測肝移植術(shù)后早期肺部感染的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：肝移植；手術(shù)后并發(fā)癥；預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)；淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞比值；終末期肝病模型；預(yù)測模型

中圖分類號：R619.3，R617 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20240184

Predictive values of PNI， LMR and MELD for early lung infection after liver transplantation

YANG Kai1， HOU Dingcong1， 2， 3， DUAN Shaoxian1， 2， 3， BI Yi1， 2， 3， XIE Yan2， 3， ZHANG Li2， 3， JIANG Wentao2， 3△

1 The First Central Clinical School， Tianjin Medical University， Tianjin 300192， China; 2 Department of Liver Transplantation， Tianjin First Central Hospital; 3 Tianjin Key Laboratory of Molecular Diagnosis and

Treatment of Liver Cancer， Tianjin First Central Hospital

△Corresponding Author E-mail： jiangwentao@nankai.edu.cn

Abstract： Objective To explore risk factors of early lung infection after liver transplantation and to construct a prediction model of early lung infection after liver transplantation. Methods The clinical data of 269 patients who underwent orthotopic liver transplantation for the first time were retrospectively analyzed. Patients were divided into the infected group （n=97） and the non-infected group （n=172） according to whether pulmonary infection occurred within 30 days after operation. The preoperative general data， preoperative laboratory examination results， intraoperative and postoperative data of the patients were collected. Multivariate Logistic regression analysis were used to screen risk factors of pulmonary infection. Based on the results of multivariate analysis， the prediction model was constructed and the prediction efficiency of the model was evaluated. Results Univariate and multivariate Logistic regression analysis showed that preoperative PNI ≤41.70 （OR=1.972， 95%CI： 1.047-3.714， P=0.036）， LMR≤1.52 （OR=2.020， 95%CI： 1.102-3.705， P=0.023）， MELD score＞10.72（OR=1.985， 95%CI： 1.103-3.573，P=0.022）， operative time gt; 448.00 min （OR=2.676， 95%CI： 1.515-4.727， P=0.001） and intensive care unit （ICU） hospitalization time gt; 4.0 days （OR=2.623， 95%CI： 1.335-5.154， P=0.005） were independent risk factors for early pulmonary infection after liver transplantation. The ROC area under the curve （AUC） of the prediction model based on the results of multivariate Logistic regression analysis was 0.768， the sensitivity was 80.41% and the specificity was 60.47%. Conclusion The prediction model based on PNI， LMR， MELD score， operation time and ICU hospitalization time can effectively predict the occurrence of early pulmonary infection after liver transplantation.

Key words： liver transplantation; postoperative complications; prognostic nutritional index;lymphocyte-monocyte ratio; model for end-stage liver disease; predictive model

肝移植是目前終末期肝病的最佳治療策略，近年來肝移植技術(shù)取得了較大的進(jìn)展，手術(shù)例數(shù)也在逐年增加［1］。但肝移植術(shù)后感染直接影響患者的預(yù)后［2］，其中肺部感染是肝移植患者術(shù)后常見的感染性并發(fā)癥，也是導(dǎo)致移植后患者死亡的主要原因之一。據(jù)文獻(xiàn)報道，肝移植術(shù)后早期肺部感染發(fā)生率為20%～60%，病死率為10%～30%［3-4］。因此，若能通過術(shù)前簡單易得的檢查結(jié)果和術(shù)中情況對患者術(shù)后早期肺部感染風(fēng)險進(jìn)行有效預(yù)測，從而及時制定臨床策略，對降低病死率具有重要意義。近年來，術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）降低作為營養(yǎng)狀況不佳的指標(biāo)已經(jīng)被廣泛用于各種疾病預(yù)后的預(yù)測［5］。相關(guān)研究也證實了口腔癌和脊柱手術(shù)患者術(shù)前低PNI與術(shù)后手術(shù)部位感染的相關(guān)性［6-7］。羅文婷等［8］發(fā)現(xiàn)PNI與肝移植術(shù)后腹腔感染相關(guān)。但PNI作為肝移植術(shù)后早期肺部感染預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)研究較少。淋巴細(xì)胞計數(shù)與單核細(xì)胞計數(shù)比值（LMR）是臨床上常見的炎癥相關(guān)指標(biāo)［9-10］，近年來也被作為感染的預(yù)測指標(biāo)［11］。終末期肝病模型（MELD）評分是臨床工作中評估肝臟移植緊急程度的重要指標(biāo)，廣泛用于評估慢性肝病患者的嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后［12-13］。本文通過對原位肝移植患者臨床資料進(jìn)行分析，探討PNI、LMR、MELD對患者術(shù)后肺部感染的預(yù)測價值，并基于PNI、LMR、MELD、手術(shù)時間、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院時間構(gòu)建預(yù)測模型，以期為個體化評估肝移植術(shù)后早期肺部感染的發(fā)生提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年7月—2019年9月在天津市第一中心醫(yī)院首次接受原位肝移植的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡gt;18歲。（2）首次原位肝移植。（3）術(shù)前不存在感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多器官聯(lián)合移植。（2）術(shù)后1周內(nèi)死亡。（3）臨床病歷資料缺失。共269例患者納入研究，年齡28～69歲，平均（52.31±9.74）歲，其中男213例，女56例。本研究為回顧性研究，不涉及患者姓名、肖像等隱私情況，患者免除知情同意，并已通過天津市第一中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2020N252KY）。

1.2 術(shù)后感染的評估 術(shù)后發(fā)生肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》：患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、肺部啰音等肺部癥狀體征，同時伴有發(fā)熱或白細(xì)胞計數(shù)（WBC）升高；或影像學(xué)提示患者肺部炎性浸潤性病變。同時結(jié)合痰液病原學(xué)檢測陽性。根據(jù)術(shù)后30 d內(nèi)是否發(fā)生肺部感染分為感染組（97例）和未感染組（172例）。

1.3 資料收集 收集患者術(shù)前一般資料，包括年齡、性別、MELD評分；術(shù)前1周最后1次實驗室檢查結(jié)果：總膽紅素（TBIL）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血肌酐（Scr）、WBC、中性粒細(xì)胞計數(shù)（NEU）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（LYM）、單核細(xì)胞計數(shù)（MON）、血紅蛋白（HGB）、血小板計數(shù)（PLT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時間（PT）。計算中性粒細(xì)胞計數(shù)與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值（NLR）、LMR及PNI。NLR=NEU/LYM，LMR=LYM/MON，PNI=白蛋白（g/L）+5×LYM（×109/L）。術(shù)中和術(shù)后資料：手術(shù)時間、術(shù)中失血量以及ICU住院時間。以上資料均源自天津市第一中心醫(yī)院病歷系統(tǒng)，相關(guān)的實驗室及影像學(xué)的檢查由醫(yī)院的檢驗科及影像科完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估各指標(biāo)對術(shù)后早期肺部感染的預(yù)測效能并選取截斷值。通過單因素及多因素Logistic回歸評估肺部感染的危險因素。根據(jù)多因素Logistic回歸結(jié)果建立評分模型。采用Hosmer-Lemeshow檢驗評估模型的擬合優(yōu)度。采用Kaplan-Meier繪制感染風(fēng)險曲線，曲線間差異采用對數(shù)秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 與未感染組比較，感染組術(shù)前TBIL、INR、PT、NLR、MELD均較高，HGB、PLT、PNI、LMR較低，手術(shù)時間、ICU住院時間延長（均P＜0.05），其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 各指標(biāo)對肝移植術(shù)后早期肺部感染的預(yù)測效能及截斷值選取 PNI、LMR、MELD預(yù)測肝移植術(shù)后早期肺部感染的ROC曲線見圖1，曲線下面積（AUC）分別為0.659、0.637、0.664，預(yù)測價值尚可。TBIL、HGB、PLT、INR、PT、NLR、PNI、LMR、MELD、手術(shù)時間、ICU住院時間的AUC及截斷值見表2。

2.3 肝移植術(shù)后早期肺部感染危險因素分析 單因素Logistic回歸分析顯示，TBIL、HGB、PLT、INR、PT、NLR、PNI、LMR、MELD、手術(shù)時間、ICU住院時間均是術(shù)后早期肺部感染的影響因素（均P＜0.05），見表3。將單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示PNI≤41.70、LMR≤1.52、MELD＞10.72分、手術(shù)時間＞448 min、ICU住院時間＞4.0 d是肝移植術(shù)后早期肺部感染的獨(dú)立危險因素，見表4。

2.4 評分模型構(gòu)建及評價 根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，基于PNI、LMR、MELD、手術(shù)時間以及ICU住院時間構(gòu)建肝移植患者術(shù)后早期肺部感染預(yù)測模型。根據(jù)回歸系數(shù)權(quán)重取相近的整數(shù)建立評分系統(tǒng)：若存在PNI≤41.70，LMR≤1.52，MELD＞10.72則分別各計7分；存在手術(shù)時間＞448 min、ICU住院時間＞4.0 d分別各計10分，模型總分為41分。Hosmer-Lemeshow檢驗顯示χ2=2.443，P=0.875，該模型擬合優(yōu)度良好，AUC=0.768（95%CI：0.711～0.825，P＜0.001），敏感度為80.41%，特異度為60.47%，截斷值為16.00，見圖2。根據(jù)評分模型的截斷值將患者分為術(shù)后早期肺部感染低危組（0～15分，123例）和術(shù)后早期肺部感染高危組（16～41分，146例）。肝移植術(shù)后30 d內(nèi)，低危組感染19例（中位感染時間2.0 d），而高危組感染78例（中位感染時間4.0 d）。Log-rank檢驗低危組術(shù)后30 d內(nèi)感染率明顯低于高危組（15.4% vs. 53.4%，χ2=40.852，P＜0.01），見圖3。

3 討論

肝移植術(shù)后早期肺部感染作為臨床常見的并發(fā)癥嚴(yán)重影響肝移植患者的長期預(yù)后。有研究表明其發(fā)生與圍手術(shù)期的多種因素相關(guān)［14］。本研究基于單因素和多因素Logistic回歸分析結(jié)果，確定了術(shù)前PNI、LMR、MELD以及手術(shù)時間、ICU住院時間為術(shù)后早期肺部感染的獨(dú)立影響因素。

術(shù)前指標(biāo)PNI、LMR和MELD計算相對簡單，且檢測方便，成本低廉。PNI是通過血清白蛋白水平和LYM計算得出，可綜合評估患者的營養(yǎng)和免疫狀況。PNI作為預(yù)后指標(biāo)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于多種疾病模型中，也經(jīng)常被用于術(shù)后感染性并發(fā)癥的預(yù)測［15-16］。本研究結(jié)果表明，PNI≤41.70是肝移植術(shù)后早期肺部感染的獨(dú)立危險因素。血常規(guī)作為常規(guī)檢查是臨床醫(yī)生簡便易得的指標(biāo)，血常規(guī)中各類白細(xì)胞水平在一定程度上反映了機(jī)體的免疫狀態(tài)， LMR的變化由LYM和MON共同介導(dǎo)，LMR值降低提示機(jī)體免疫狀態(tài)處于異常狀態(tài)，反映了淋巴細(xì)胞數(shù)量減少或者單核細(xì)胞數(shù)量的升高，或者兩種情況均存在。據(jù)研究報道，LMR等血常規(guī)比值已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于肺炎、腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的診斷及預(yù)后判斷［17-19］，相比單個血常規(guī)指標(biāo)其能更好地反映機(jī)體免疫狀態(tài)及提示相關(guān)預(yù)后狀況。在本研究結(jié)果中，LMR≤1.52是肝移植術(shù)后早期肺部感染的獨(dú)立危險因素，對肝移植術(shù)后早期肺部感染具有一定預(yù)測價值。MELD是臨床廣泛應(yīng)用的肝臟功能評估分級方法，據(jù)文獻(xiàn)報道其評估結(jié)果能有效預(yù)測肝移植術(shù)后感染的風(fēng)險［20-21］。本研究探討MELD與肝移植術(shù)后早期肺部感染的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)MELD＞10.72分是肝移植術(shù)后早期肺部感染的獨(dú)立危險因素。

肝移植手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時間較長，由此增加了氣道開放時間及易導(dǎo)致氣道黏膜的損傷，有引起肺部感染的風(fēng)險。在肝移植術(shù)后，因需要密切觀察患者的術(shù)后早期病情變化和監(jiān)測并發(fā)癥，所有患者都需要接受ICU住院治療，期間呼吸機(jī)和多通路監(jiān)測的使用、多根導(dǎo)管留置狀態(tài)、多重耐藥病原菌高發(fā)等原因，也增加了患者肺部感染的發(fā)生風(fēng)險［22］。這與本研究結(jié)果顯示的手術(shù)時間＞448 min和ICU住院時間＞4.0 d均是肝移植術(shù)后早期肺部感染的獨(dú)立危險因素相符。

此外，本研究還基于多因素回歸分析結(jié)果將PNI≤41.70，LMR≤1.52，MELD＞10.72分、手術(shù)時間＞448 min、ICU住院時間＞4.0 d這5個肝移植術(shù)后早期肺部感染的獨(dú)立危險因素擬合成預(yù)測模型，其AUC值為0.768，高于各單項指標(biāo)，評估結(jié)果提示該模型對術(shù)后早期肺部感染有著良好的預(yù)測價值。根據(jù)模型評分將患者劃分為肝移植術(shù)后早期肺部感染高危組與低危組，發(fā)現(xiàn)高危組術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生感染的風(fēng)險更高，但具體關(guān)聯(lián)仍需要大樣本量研究驗證。

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（2024-02-07收稿 2024-02-29修回）

（本文編輯 胡小寧）

基金項目：國家自然科學(xué)基金青年項目（82202399）；細(xì)胞生態(tài)海河實驗室創(chuàng)新基金（22HHXBJC00001）

作者單位：1天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院（郵編300192）；2天津市第一中心醫(yī)院肝移植科；3天津市肝癌分子診斷與治療重點實驗室

作者簡介：楊凱（1997），男，碩士在讀，主要從事肝臟移植外科方面研究。E-mail：yangkai@tmu.edu.cn

△通信作者 E-mail：jiangwentao@nankai.edu.cn