Research progress of evidence-based nursing for prevention of intraoperative hypothermia in elderly patients

CHANG Jiayu1，LI Zhen^2*，XU Lifei1，QIU Shuang11.School of Nursing，Gannan Medical University，Jiangxi 341000 China；2.First Affiliated Hospital of Gannan Medical University*Corresponding Author LI Zhen，E-mail：lizhen9898@163.com

Keywords intraoperative hypothermia;elderly patients;evidence-based nursing；review

摘要 對(duì)在循證護(hù)理領(lǐng)域老年病人術(shù)中低體溫的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、影響因素及其預(yù)防策略進(jìn)行綜述，旨在優(yōu)化手術(shù)室的護(hù)理流程，提高護(hù)理質(zhì)量，為老年手術(shù)病人提供更安全、更有效的術(shù)中體溫管理。

關(guān)鍵詞 術(shù)中低體溫;老年病人;循證護(hù)理;綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.012

非計(jì)劃性術(shù)中低體溫（inadvertent intraoperative hypothermia，IIH）是指在手術(shù)過程中病人體溫意外下降，其體核溫度（core temperature）低于36 ℃^［1］。我國一項(xiàng)涉及全國的橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示，術(shù)中低體溫的發(fā)生率為44.3%^［2］。國外相關(guān)研究表明，在外科手術(shù)中若不采取干預(yù)措施，低體溫發(fā)生率可高達(dá)50.0%～90.0%^［3］。術(shù)中低體溫的發(fā)生受環(huán)境、手術(shù)、自身等多種因素影響^［4］。其中，高齡是引起病人發(fā)生術(shù)中低體溫的高風(fēng)險(xiǎn)因素之一，老年病人由于血管收縮反應(yīng)減弱、機(jī)體產(chǎn)熱減少、核心溫度保持能力降低、肌肉含量減少、骨骼肌產(chǎn)熱能力下降以及冷熱舒適感知能力減弱等原因，其體溫保護(hù)能力下降，發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)增加^［5-6］。有相關(guān)研究表明，gt;65歲的病人術(shù)中發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)增加1.61倍^［7］。術(shù)中低體溫可能導(dǎo)致室性心律失常、心肌缺血、心肌梗死等心血管疾病以及手術(shù)部位感染、失血量增加、凝血功能障礙、住院時(shí)間延長等不良事件的發(fā)生，甚至可能會(huì)導(dǎo)致病人死亡^［8-9］。目前，術(shù)中低體溫的預(yù)防措施包括保溫毯、加溫輸液、主動(dòng)加溫等措施，未關(guān)注老年病人熱量散失的原因，術(shù)中體溫管理較局限^［10］。因此，如何科學(xué)地對(duì)老年手術(shù)病人進(jìn)行低體溫預(yù)防顯得尤為重要。循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）是護(hù)士在臨床工作中審慎地、明確地結(jié)合科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)及病人意愿，將傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理模式改進(jìn)為有明確科學(xué)依據(jù)的現(xiàn)代化護(hù)理模式的過程，有助于實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)化和專業(yè)化變革^［11-12］。本研究對(duì)國內(nèi)外老年病人圍術(shù)期低體溫管理的循證實(shí)踐進(jìn)行綜述，探索適合于我國老年病人圍術(shù)期低體溫管理的循證實(shí)踐方式。

1 老年病人術(shù)中低體溫的研究現(xiàn)狀

1.1 國外研究現(xiàn)狀

圍術(shù)期注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Association of Perioperative Registered Nurses，AORN）于1988年首次強(qiáng)調(diào)了手術(shù)病人體溫管理的重要性^［13］。2001年，美國圍麻醉期護(hù)士協(xié)會(huì)（American Society of Perianesthesia Nurses，ASPAN）發(fā)布了首個(gè)預(yù)防非計(jì)劃性圍術(shù)期低體溫的臨床指南，并于2009對(duì)其進(jìn)行修訂^［14-15］;同年，美國麻醉護(hù)理協(xié)會(huì)將手術(shù)病人的體溫維持在正常范圍作為麻醉護(hù)理質(zhì)量的基本評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。2008年，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）也發(fā)布了《體溫過低：成人接受手術(shù)后的預(yù)防和管理》^［16-17］。2020年，AORN發(fā)布了預(yù)防體溫過低的實(shí)踐指南^［18］。鑒于術(shù)中低體溫發(fā)生率較高，其所引起的不良反應(yīng)較嚴(yán)重，多個(gè)國家就圍術(shù)期低體溫的管理頒布了相關(guān)循證指南，雖然指南彼此之間存在細(xì)微差異，但總體而言，其建議盡早識(shí)別有體溫過低風(fēng)險(xiǎn)的病人，在圍術(shù)期使用可靠的體溫測(cè)量方法定期監(jiān)測(cè)和記錄體溫，在圍術(shù)期保持最佳環(huán)境溫度，并在手術(shù)的不同階段對(duì)病人實(shí)施主動(dòng)、被動(dòng)的保溫措施，以降低圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。但要將其轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐可能較為困難，醫(yī)護(hù)人員缺乏基于循證的手術(shù)病人低體溫預(yù)防措施的相關(guān)知識(shí)，對(duì)有關(guān)低體溫循證指南的依從性較差。Gabriel等^［19］調(diào)查了431例手術(shù)病人，結(jié)果顯示，術(shù)前僅有7.2%的病人進(jìn)行了體溫監(jiān)測(cè)，20.2%的病人采用了主動(dòng)加溫的方法;術(shù)中僅有41.5%的病人進(jìn)行了體溫監(jiān)測(cè)，53.6%的病人采用了主動(dòng)加溫方法。Gustafsson等^［20］的研究指出，盡管在手術(shù)過程中主動(dòng)加熱裝置非常容易獲得，但僅有35.0%的病人通過加熱系統(tǒng)保溫，26.0%手術(shù)室環(huán)境溫度處于最佳范圍內(nèi)。Sari等^［21］學(xué)者調(diào)查了2 015例進(jìn)行全身麻醉的手術(shù)病人，其研究結(jié)果指出，低體溫的發(fā)生受到麻醉藥物、年齡、手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、手術(shù)方式和未溫?zé)嵋后w給藥等多種危險(xiǎn)因素的影響，其低體溫發(fā)生率高達(dá)78.6%。Cho等^［5］的研究通過比較老年和成人病人短期預(yù)熱的臨床療效發(fā)現(xiàn)，老年病人術(shù)中低體溫發(fā)生率達(dá)58.3%，高于成人術(shù)中低體溫的發(fā)生率（12.0%），老年病人術(shù)后寒戰(zhàn)也更加頻繁。目前，對(duì)于術(shù)中低體溫病人的預(yù)防措施較多，適用范圍較廣，但較多研究缺乏針對(duì)性考慮，不能有效預(yù)防老年病人等特殊群體低體溫的發(fā)生。因此，有必要將現(xiàn)有科研成果與臨床管理現(xiàn)狀和病人需求相結(jié)合，以有效預(yù)防老年病人術(shù)中低體溫的發(fā)生。

1.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

國內(nèi)學(xué)者也對(duì)術(shù)中低體溫的預(yù)防進(jìn)行了大量研究。國家麻醉專業(yè)質(zhì)量控制中心在2017年頒布了《圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識(shí)（2017）》，并于2023年進(jìn)行更新，該共識(shí)以病人為中心，旨在防治圍術(shù)期發(fā)生意外低體溫為目的，對(duì)圍術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)測(cè)、常用的體溫監(jiān)測(cè)方法以及各種保溫措施等方面提供專業(yè)建議^［22-23］。2020年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)與國家麻醉專業(yè)質(zhì)量控制中心聯(lián)合制定了新的質(zhì)控指標(biāo)，其中包括“術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)率”“術(shù)中低體溫發(fā)生率”和“術(shù)中主動(dòng)保溫率”3項(xiàng)體溫管理相關(guān)指標(biāo)，旨在減少術(shù)中低體溫及其并發(fā)癥的發(fā)生^［24］。眾多研究表明，≥60歲是導(dǎo)致病人術(shù)中低體溫的重要危險(xiǎn)因素之一^［25-28］。管恩玲等^［29］對(duì)220例老年病人進(jìn)行調(diào)查的結(jié)果顯示，有46.80%的病人發(fā)生了術(shù)中低體溫，BMIlt;24 kg/m2和術(shù)中輸入液體量≥2 000 mL是導(dǎo)致老年病人術(shù)中低體溫的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素。張軻婧^［30］的研究調(diào)查了139例老年外科手術(shù)病人，結(jié)果顯示，有51.08%的病人發(fā)生了術(shù)中低體溫，手術(shù)時(shí)間、年齡、灌注量、輸液量均是其影響因素。黃一樂等^［31］的研究同樣指出，老年病人為術(shù)中低體溫的高風(fēng)險(xiǎn)人群。王一羽等^［32］對(duì)老年手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)中保溫干預(yù)研究，對(duì)照組采用常規(guī)保溫護(hù)理，觀察組在常規(guī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上實(shí)施綜合干預(yù)措施，結(jié)果顯示，觀察組低體溫發(fā)生率為9.62%，對(duì)照組低體溫發(fā)生率為26.92%，綜合干預(yù)可降低老年病人術(shù)中低體溫的發(fā)生率及并發(fā)癥的發(fā)生率，提升病人術(shù)中舒適度，其應(yīng)用價(jià)值較高。苗素琴等^［33］的研究將品管圈應(yīng)用于老年手術(shù)病人術(shù)中低體溫的預(yù)防中，結(jié)果顯示，低體溫發(fā)生率從58.25％降低到26.21％，能較好地降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。目前，雖然關(guān)于老年病人術(shù)中低體溫的研究較多，但大多為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且選取的樣本量較小，研究結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。且臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防低體溫的相關(guān)知識(shí)未完全掌握，術(shù)中保溫措施的實(shí)施及體溫監(jiān)測(cè)情況均不理想。董妞等^［34］調(diào)查了48所二級(jí)以上綜合醫(yī)院，結(jié)果顯示，僅有16.67%的醫(yī)院對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)體溫監(jiān)測(cè)，手術(shù)室護(hù)士對(duì)術(shù)中低體溫管理缺乏統(tǒng)一認(rèn)知。術(shù)中體溫管理需要臨床醫(yī)護(hù)人員的共同努力，建立標(biāo)準(zhǔn)可靠的管理流程，以保證病人得到更加專業(yè)化、科學(xué)化的護(hù)理。

2 老年病人術(shù)中低體溫發(fā)生的影響因素

2.1 病人因素

術(shù)中低體溫的發(fā)生受到病人年齡、BMI等因素的影響。老年病人由于代謝速度減慢、生理儲(chǔ)備降低和皮膚血管收縮能力減弱，其在寒冷環(huán)境中保持熱量的能力較低，核心溫度容易下降，面臨更多發(fā)生體溫過低的風(fēng)險(xiǎn)。老年病人的神經(jīng)肌肉活動(dòng)減弱，在術(shù)前禁食和麻醉后的低代謝狀態(tài)下，能量分解和產(chǎn)熱都會(huì)降低，由于心肺功能較差，麻醉后呼吸淺慢，導(dǎo)致血氧分壓降低，進(jìn)一步降低機(jī)體的產(chǎn)熱能力^［35］。產(chǎn)熱機(jī)制在不同水平上也會(huì)受到各種激素的影響，如腎上腺素、甲狀腺素等，年齡相關(guān)的內(nèi)分泌缺陷同樣會(huì)影響產(chǎn)熱反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致病人的體溫下降^［36］。此外，有研究顯示，體溫降低與BMI成反比，瘦弱的病人需要更長時(shí)間的加溫措施^［37］。

2.2 麻醉因素

人體的體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦，正常情況下下丘腦的散熱和產(chǎn)熱中樞共同作用維持體溫的穩(wěn)定^［38］。然而，麻醉藥物的使用阻斷了手術(shù)病人大部分的神經(jīng)傳導(dǎo)，引起體溫調(diào)節(jié)障礙。身體熱量從胸部和腹部重新分配到腿部、手臂等外周部位，是全身麻醉病人體溫過低的主要原因，即使在手術(shù)過程中主動(dòng)加熱，由于身體核心到外周的熱量分布面積較大，并且施加于皮膚的熱量需要相當(dāng)長的時(shí)間才能傳遞到核心組織。因此，這使得通過加熱來緩解因熱流再分配引起的低體溫狀況變得具有挑戰(zhàn)性^［8，39］。除此之外，全身麻醉下氣管插管后，大量低溫干燥的氣體直接進(jìn)入病人肺部，未經(jīng)過鼻腔和上呼吸道的加溫、加濕作用，會(huì)增加呼吸道的熱量丟失，進(jìn)而導(dǎo)致核心體溫下降1～2 ℃。

2.3 手術(shù)因素

手術(shù)時(shí)體表暴露面積大、手術(shù)時(shí)間長、環(huán)境溫度低、低溫溶液輸入均可導(dǎo)致低體溫的發(fā)生。手術(shù)室的溫度一般保持在21～25 ℃，老年病人因其皮下脂肪少、血液循環(huán)慢、對(duì)溫度變化的敏感性差，隨著手術(shù)時(shí)間延長，機(jī)體輻射、傳導(dǎo)散熱會(huì)增加^［14］。手術(shù)間的空氣過濾器一般安裝在手術(shù)臺(tái)上方，空氣對(duì)流可帶走機(jī)體的熱量，使對(duì)流散熱由正常的12%上升至61%，進(jìn)而使病人體溫下降^［35］。手術(shù)過程中還需要輸注大量液體，由于輸入的液體溫度低于人體體溫，當(dāng)液體進(jìn)入人體后會(huì)吸收人體的熱量以達(dá)到平衡，從而導(dǎo)致體溫下降，每輸入1 L環(huán)境溫度的液體，人體體溫會(huì)下降0.25 ℃，輸入越多則體溫下降越明顯。

3 預(yù)防老年病人術(shù)中低體溫的循證實(shí)踐

3.1 體溫評(píng)估

圍術(shù)期應(yīng)使用低體溫風(fēng)險(xiǎn)概率評(píng)分（Predictors評(píng)分）、熱舒適度評(píng)分對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，并時(shí)刻觀察病人是否出現(xiàn)低體溫相關(guān)癥狀或體征，當(dāng)病人出現(xiàn)低體溫相關(guān)癥狀、體征或熱舒適度發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)引起重視，并再次評(píng)估。1）Predictors評(píng)分。低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可以為老年手術(shù)病人的體溫管理提供參考;2017年，一項(xiàng)全國橫斷面研究基于手術(shù)規(guī)模、基礎(chǔ)體溫、年齡、BMI、麻醉時(shí)間等因素構(gòu)建了手術(shù)病人低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，采用Predictors評(píng)分來預(yù)測(cè)病人圍術(shù)期低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還開發(fā)了圍術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)應(yīng)用程序^［40］。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究初步驗(yàn)證了該應(yīng)用程序的準(zhǔn)確性，與Predictors評(píng)分均可有效預(yù)測(cè)圍術(shù)期低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并將其分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)^［41］。《圍術(shù)期患者低體溫防治專家共識(shí)（2023版）》指出，≥60歲的病人圍術(shù)期低體溫發(fā)生率較高，并根據(jù)Predictors評(píng)分從術(shù)前評(píng)估、術(shù)中預(yù)防和術(shù)后觀察等方面提出了相應(yīng)的保溫措施^［22］。2）術(shù)后寒戰(zhàn)評(píng)估。Wrench等^［42］將寒戰(zhàn)分為5個(gè)級(jí)別，0級(jí)為無寒戰(zhàn);1級(jí)為立毛或外周血管收縮或青紫，無明顯肌顫;2級(jí)為1組肌群肌肉顫動(dòng);3級(jí)為≥2組肌群發(fā)生顫動(dòng);4級(jí)為全身肌肉明顯抖動(dòng)。寒戰(zhàn)發(fā)生率（%）=（發(fā)生寒戰(zhàn)0～4級(jí)例數(shù)/總例數(shù)）×100%。3）熱舒適度評(píng)估。參照Perl等^［43］制定的熱舒適評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，使用0～10的數(shù)字表示病人的熱舒適，0代表病人感受最差，10代表病人最舒適，根據(jù)病人反饋評(píng)估其熱舒適水平。

3.2 體溫監(jiān)測(cè)

整個(gè)圍術(shù)期應(yīng)動(dòng)態(tài)、連續(xù)監(jiān)測(cè)病人的體溫，核心體溫的測(cè)量部位包括肺動(dòng)脈、食管遠(yuǎn)端、鼻咽部或鼓膜等^［22］。肺動(dòng)脈是監(jiān)測(cè)核心體溫的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為侵入性操作，且存在潛在并發(fā)癥，故很少使用該部位進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)^［44］。相關(guān)研究指出，最可靠和微創(chuàng)的位置似乎是食管遠(yuǎn)端，插入適當(dāng)深度的傳感器可提供與肺動(dòng)脈相當(dāng)?shù)臏y(cè)量值，若因手術(shù)原因不能應(yīng)用，鼻咽則是較好的選擇^［45］。陳鑫等^［46］匯總的證據(jù)推薦體溫監(jiān)測(cè)的最佳部位也是鼻咽，其不僅可以動(dòng)態(tài)反應(yīng)病人的核心體溫，且操作簡單、成本低。我國最新的低體溫防治專家共識(shí)也同樣指出，食管和鼻咽部是最實(shí)用的溫度監(jiān)測(cè)部位，測(cè)量的最佳位置是食管下端1/3或鼻孔下10～20 cm^［22］。鼓膜溫度也與核心溫度相當(dāng)，但插入鼓膜探頭相對(duì)困難，因?yàn)槎垒^短且不直，醫(yī)者很容易將耳道中的彎曲誤認(rèn)為鼓膜，而沒有將探頭定位在鼓膜本身^［47-48］。

3.3 保溫措施

目前，臨床上常用的保溫措施包括主動(dòng)保溫和被動(dòng)保溫措施^［49］。應(yīng)根據(jù)低體溫風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)選擇相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。低危病人采取預(yù)保溫聯(lián)合持續(xù)被動(dòng)保溫措施，中危病人根據(jù)病人體溫選擇預(yù)保溫和復(fù)合保溫措施，高危病人圍術(shù)期應(yīng)全程積極采用預(yù)保溫聯(lián)合復(fù)合保溫措施。多數(shù)研究建議在麻醉前30 min給予病人預(yù)保溫措施，能夠有效預(yù)防麻醉后病人第1小時(shí)的體溫下降^{［22，26］}。被動(dòng)保溫應(yīng)貫穿整個(gè)圍術(shù)期，主要通過減少輻射、對(duì)流、傳導(dǎo)散熱以達(dá)到保暖效果，包括手術(shù)單、棉毯、反光毯、隔熱毯等，其保溫效果與覆蓋層數(shù)、覆蓋材料及覆蓋面積相關(guān)^［50］。主動(dòng)保溫是通過從外部獲取額外的熱量，并結(jié)合自身產(chǎn)熱以達(dá)到維持體溫恒定的效果，包括電阻式加熱毯、溫水循環(huán)系統(tǒng)、強(qiáng)制空氣升溫系統(tǒng)、二氧化碳（CO2）氣腹氣體加溫、液體加溫儀等^［51］。除此之外，術(shù)前或術(shù)中靜脈輸注氨基酸、果糖、去氧腎上腺素等藥物也可減少熱量分布，增加代謝產(chǎn)熱^{［22，25］}。Nieh等^［52］研究不同升溫裝置對(duì)體溫的影響，結(jié)果顯示，主動(dòng)保溫效果優(yōu)于被動(dòng)保溫，主動(dòng)加溫中的強(qiáng)制空氣加熱系統(tǒng)提供的熱舒適性優(yōu)于被動(dòng)絕緣、電阻加熱毯和輻射加熱系統(tǒng)，但強(qiáng)制空氣加熱與其他主動(dòng)加溫設(shè)備的加熱有效性沒有差異。將上述主動(dòng)保溫措施組合實(shí)施即為復(fù)合保溫?，F(xiàn)有研究表明，復(fù)合保溫比單一的主動(dòng)保溫更加有效^［22］。

4 小結(jié)

綜上所述，低體溫是老年手術(shù)病人術(shù)中常見的并發(fā)癥，臨床護(hù)理人員尤其是手術(shù)室工作人員在預(yù)防病人術(shù)中低體溫的發(fā)生中具有重要作用，本研究為手術(shù)室針對(duì)性實(shí)施護(hù)理干預(yù)以減少護(hù)理行為的盲目性和被動(dòng)性提供參考。同時(shí)，為護(hù)理管理者及決策者制定統(tǒng)一的術(shù)中低體溫預(yù)防方案提供參考，也能提高手術(shù)室護(hù)士預(yù)防術(shù)中低體溫的專業(yè)能力和護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)病人早日康復(fù)，提高病人圍術(shù)期滿意度。此外，隨著手術(shù)室護(hù)士對(duì)老年病人預(yù)防術(shù)中低體溫技能水平的提高，可以形成手術(shù)室專科護(hù)理流程，對(duì)今后臨床工作有積極的指導(dǎo)作用，具有較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

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（收稿日期：2024-05-12;修回日期：2024-09-25）

（本文編輯趙奕雯）