【摘 要】暴露性角膜炎是眼瞼閉合不完全和淚膜缺陷，導致一系列嚴重角膜損傷的疾病。患者早期癥狀以眼部不適和疼痛為主，如未得到及時的治療易導致不可逆的視力障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。本文就暴露性角膜炎的影響因素和治療方法進行總結，以提高醫(yī)護工作者的警惕性和患者的自我防護意識及治療依從性，進而降低此疾病的發(fā)生率，為臨床制定安全、有效的治療方案提供參考。

【關鍵詞】暴露性角膜炎；影響因素；治療

【中圖分類號】R772.2 【文獻標志碼】A 【收稿日期】2024-06-16

暴露性角膜炎（exposure keratopathy，EK）是指角膜干燥而導致不同程度的上皮損傷[1]。眼瞼閉合不完全或不充分，使淚液蒸發(fā)、流失，散布淚膜不足，引發(fā)暴露性角膜炎。EK患者早期癥狀以眼部不適和疼痛為主，輕度患者處理方法簡單，一般情況下會自行消退，但如果病情嚴重、未被發(fā)現(xiàn)或治療不足，會導致角膜瘢痕，甚至是永久性視力障礙、角膜穿孔等，從而降低患者的生活質(zhì)量和康復能力[2]。

目前許多針對EK常用的治療方法包括人工淚液、潤滑膏、眼瞼貼、聚丙烯酰胺水凝膠閉塞敷料和濕氣室等，有許多治療方法如唾液腺移植仍具有一定的局限性，但目前也有一些新興治療方法如電刺激療法、干細胞注射法等 [3]。臨床醫(yī)生應充分了解各類治療方法的機制和作用，個體化選擇治療方法，為患者制訂定個體化的治療方案，以促進角膜損傷的治療。

1 暴露性角膜炎的影響因素

在健康的眼中，眨眼和淚液有助于清除微生物和異物。角膜對視覺功能起著至關重要的作用[4]。角膜是阻止微生物進入的有效屏障，受淚膜的保護，在眨眼和閉眼的過程中保持濕潤[5]。結膜中有淋巴組織，可以提供及時的免疫反應[6]。如果這些保護機制中的任何一個被破壞，眼部都會受到損害。

1.1 眼部相關因素

1.1.1 眼瞼閉合不全

當角膜得到的保護不足，暴露于空氣中時，會導致角膜干燥。角膜干燥后眼損傷的第一階段是暴露性角膜病變，最終導致角膜磨損，在既往研究中已經(jīng)證實，其中最重要的危險因素是眼瞼閉合不全。其次，長時間睡眠時眼瞼閉合不全也會導致EK，這在患有眼瞼疾病或面部神經(jīng)麻痹的患者中更為常見[7]。

1.1.2 結膜水腫

由于毛細血管滲漏、液體潴留以及正壓通氣對靜脈血回流減少的影響，會導致結膜水腫。結膜水腫將抑制正常的閉眼以及眨眼反射，使眼部失去抑制細菌入侵的保護屏障，同時也阻礙了營養(yǎng)物質(zhì)與氧氣輸送于眼表，導致角膜暴露、干燥，進而增加EK發(fā)生風險。結膜水腫與眼瞼閉合不全具有高度相關性，可間接影響EK 患者的病程發(fā)展。

1.1.3 眨眼頻率降低

眨眼的作用是將淚液散布到眼表，減少淚液的蒸發(fā)，潤滑和保護眼球表面，維持角膜濕潤。當眨眼頻率降低時，淚液的過度蒸發(fā)使其無法完全覆蓋眼球表面，淚膜穩(wěn)定性下降，因此容易使角膜暴露，增加了感染微生物的風險。一些眼部疾病如干眼癥、眼部手術后恢復期、精神緊張等都有可能使眨眼頻率降低，從而增加角膜暴露的風險。

1.2 治療相關因素

1.2.1 機械通氣

機械通氣是引起患者發(fā)生EK的主要因素[1]?；颊咴诮邮軝C械輔助通氣時，使用的呼氣末正壓將增加患者中心靜脈壓和胸腔內(nèi)壓，阻礙眼部靜脈血液回流，升高眼內(nèi)壓，發(fā)生水鈉潴留，引起或加劇結膜水腫，導致眶出血、眼瞼損傷、結膜水腫和面神經(jīng)麻痹，使眼瞼閉合不充分，進而引起EK的發(fā)生[8]，這些癥狀也有可能被誤診，因而耽誤治療。當固定氣管插管的膠布或繃帶粘貼過緊位置不當時會引發(fā)眶周水腫，阻礙眼瞼閉合，增加了眼部并發(fā)癥的風險[9]。

1.2.2 特殊藥品

治療過程中特殊用藥如鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑也會增加EK發(fā)生風險。這些藥物的使用可降低患者意識水平，導致眼瞼松弛，損害眨眼反射和眼輪匝肌收縮，從而使淚液分泌減少和蒸發(fā)增加，淚膜完整性受損和眼瞼閉合不全[10]。此外，臨床上其他藥品，如β受體阻滯劑、抗組胺藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥等能夠抑制腺體分泌，使淚液分泌減少，加速角膜干燥甚至使角膜損傷。

1.2.3 全麻手術

EK 是全身麻醉手術最常見的眼部并發(fā)癥，神經(jīng)肌肉阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑等藥物可能會使眼瞼暴露，合并手術時間長的影響因素，使超過一半的全麻手術患者存在眼瞼閉合不全，進而引發(fā)EK。在圍手術期，20%的角膜擦傷是由直接創(chuàng)傷或化學損傷引起的。在手術準備過程中，消毒劑或者清潔劑不慎溢出可能導致角膜的直接化學傷。含有洗滌劑的消毒溶液很容易穿透角膜上皮，對角膜結構造成損害，導致缺血。在手術過程中，為了減少污染和降低感染風險，僅對手術部位進行暴露，因此在手術中發(fā)生的EK往往不易被察覺。此外，麻醉期間部分患者角膜被擦傷，原因可能是眼與面罩、喉鏡、麻醉回路、手術器械等的直接碰撞[11]。術后在恢復室中，特別是當患者處于側臥位時，氧氣面罩滑落入患者眼中、患者戴著手指脈搏血氧計時反復揉眼等都會增大眼損傷的風險。

1.3 疾病相關因素

糖尿病性角膜病是糖尿病常見并發(fā)癥，超過一半的糖尿病人群可能出現(xiàn)包括干眼癥、復發(fā)性角膜糜爛和傷口愈合延遲，引起角膜上皮在厚度、細胞形態(tài)和屏障功能方面的明顯變化。糖尿病患者營養(yǎng)紊亂，使角膜病變引起的上皮損傷難以愈合，會導致嚴重的視力障礙，并對標準的治療方案表現(xiàn)出一定的抵抗性。血糖水平長期處于較高的狀態(tài)會使角膜上皮屏障功能遭到損壞，引起通透性增加，細胞外液流入角膜組織，引起角膜水腫。而且糖尿病使角膜內(nèi)皮細胞密度降低，導致基質(zhì)水腫，使角膜增厚。

其他的疾病因素如甲狀腺功能亢進、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等疾病也有可能引發(fā)眼病，使患者出現(xiàn)眼球突出、干眼癥狀、上瞼退縮等，甚至還會伴有視神經(jīng)病變、暴露性角膜炎[12]。此外，其他的因素如長時間處在干燥的氣候或空調(diào)房間內(nèi)，淚液蒸發(fā)速度加快，可能會導致角膜干燥和暴露，且隱形眼鏡的過度佩戴或清潔不當也會導致角膜暴露，進而并發(fā)EK。

2 暴露性角膜炎的治療

2.1 藥物治療

2.1.1 眼部潤滑劑

眼部潤滑劑是替代淚液的主要方法，此產(chǎn)品通常被稱為“人工淚液”。眼部潤滑劑因配方的不同，在滲透壓、粘度和pH值方面會有差異，通常會加入增黏劑以增強潤滑效果，并延長在眼表的滯留。然而，高粘度的潤滑劑能長時間在眼表停留，但會引起暫時的視覺障礙，使眼瞼和睫毛出現(xiàn)碎屑，降低患者依從性，因此一般在夜間使用，白天則使用粘度較低的潤滑劑。盡管普遍認為眼部潤滑劑是安全的，但其仍有視力模糊、眼部不適和異物感等不可忽略的副作用。

2.1.2 抗炎療法

抗炎能夠在一定程度上增加淚液量。環(huán)孢素A等局部抗炎藥能夠減少眼表炎癥，恢復正常淚液產(chǎn)生，副作用低[13]。四環(huán)素腎清除率更低，半衰期更長，與血清蛋白的結合水平更高，常用于眼部治療[14]。在干眼癥的小鼠模型實驗中，發(fā)現(xiàn)局部應用四環(huán)素可以保持角膜上皮的光滑度和屏障功能，并緩解眼表炎癥，并且四環(huán)素及其類似物已被證明能夠減少眼部充血癥狀。但四環(huán)素長期使用會引起嚴重的瞼板炎，且容易增加女性患乳腺癌的風險和發(fā)病率。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如阿奇霉素和紅霉素是有助于控制細菌菌群[15]。通過局部涂抹達紅霉素眼膏，可達到保持眼表潤濕的目的，有研究表明，使用3M透光敷貼聯(lián)合紅霉素眼膏能夠更加促進患者角膜愈合[16]。非甾體抗炎藥可以用于減輕角膜炎癥和疼痛[17]，如雙氯芬酸鈉滴眼液可以減輕炎癥和疼痛。皮質(zhì)類固醇如潑尼松龍眼膏可以抑制炎癥反應[18]，但長期使用可能有高眼壓、白內(nèi)障和機會性感染的副作用，需謹慎使用。

2.1.3 鼻神經(jīng)刺激

鼻淚反射在對鼻黏膜進行化學或機械刺激后上調(diào)淚液的產(chǎn)生[19]，鼻淚反射弧始于鼻腔內(nèi)壁的感覺神經(jīng)，終止于有助于淚液產(chǎn)生的關鍵靶組織的副交感神經(jīng)支配。最近，一種新型鼻內(nèi)淚液神經(jīng)刺激器批上市，用于暫時增加成年患者的淚液產(chǎn)生。ITN向鼻黏膜提供隨機的微電流模式，刺激鼻淚通路，使內(nèi)源性淚液的產(chǎn)生。但是有研究表明，在冬天頻繁使用ITN后會出現(xiàn)鼻出血、鼻腔干燥、上呼吸道感染等癥狀。此外，一些水促分泌劑、黏蛋白分泌劑、口腔促分泌劑、脂質(zhì)刺激等也能刺激淚液的分泌，改善淚膜穩(wěn)定性[20]。

2.2 手術治療

2.2.1 瞼緣縫合術

傳統(tǒng)的瞼緣縫合術通過縫合上下瞼緣治療眼瞼閉合不全，還可以通過膠帶或注射肉毒桿菌素麻痹提上瞼肌來實現(xiàn)暫時愈合，該方法易操作、費用低，但會加重患者眼瞼瘢痕，可能會給患者的日常生活帶來不便[21]，通常用于最后的治療。眼瞼植皮術也是防止角膜暴露的重要手段，可聯(lián)合臨時性眼瞼縫合術進行治療[22]。

2.2.2 結膜瓣遮蓋和羊膜移植術

結膜瓣中豐富的血液和淋巴管增加了角膜對真菌感染和膠原溶解的抵抗力，以“補丁”的作用促進眼表結構的完整性，可以減少翼狀胬肉，防止眼表淚液分布不均和局灶性蒸發(fā)，與絲裂霉素C合用可以進一步降低復發(fā)風險[23]。羊膜移植可以修復受損的角膜基質(zhì)且具有抗炎作用，促進角膜傷口愈合并減少瘢痕形成，二者聯(lián)合能夠增強結構的支撐力和抗感染效果[24]。

2.2.3 唾液腺轉(zhuǎn)位或移植

唾液腺轉(zhuǎn)位或移植能夠為患者提供功能性的外分泌組織，能夠達到持續(xù)潤滑的作用，主要有腮腺導管移位、微血管下頜下腺移植、小唾液腺自體移植。腮腺導管移位并發(fā)癥嚴重，已幾乎不用于臨床。下頜下腺能夠替代淚膜黏液和漿液成分的分泌物，確保腺體活力的血液供應，也沒有反射性流涎。目前下頜下腺是潤滑眼睛的主要唾液腺[25]。

2.3 其他治療方法

2.3.1 人工眼表覆蓋物

濕房眼鏡通過為眼保濕，最大限度減少眼表上的氣流來減緩淚液的蒸發(fā)，保持淚膜穩(wěn)定[26]。角膜接觸鏡目前已被廣泛使用，其能夠促進角膜潰瘍愈合，降低角膜穿孔的發(fā)生率，但容易發(fā)生微生物感染、缺氧等不良反應。隱形眼鏡可以減少角膜干燥，但是長時間佩戴，患者有可能會發(fā)生微生物性角膜炎[27]。治療性軟性隱形眼鏡（繃帶隱形眼鏡）可以短期或長期使用，高氧透射性的硅水凝膠軟晶狀體材料改善了眼的舒適性，且不易磨損[28]?？噹щ[形眼鏡可以穩(wěn)定淚膜，幫助恢復上皮細胞更新，并可能通過使致敏的角膜神經(jīng)免受環(huán)境刺激來幫助控制角膜疼痛[29]。

剛性透氣鞏膜鏡片可以在晶狀體和眼表之間提供淚液儲存，已有研究報道了其在Stevens-Johnson綜合征[30]中的應用。目前有研究報道了眼表生態(tài)系統(tǒng)假體置換（PROSE）[31]，眼表生態(tài)系統(tǒng)假體置換是通過為角膜提供持續(xù)的人工淚液或無菌鹽水儲庫，使角膜保持潤滑。PROSE治療已被建議作為術后暴露性角膜病患者的替代療法，不僅可以改善視力和舒適度，還可以保持美觀并最大限度地減少多次眼周手術的并發(fā)癥[32]。

2.3.2 熱敷

熱敷時將幾塊布以捆扎的形式相互纏繞，產(chǎn)生的熱量能夠軟化或液化阻塞腺體中的分泌物，一般使眼瞼結膜保持40 ℃[33]。研究表明，使用非濕潤裝置反復加熱眼瞼可改善個體淚膜功能，濕法具有更好的熱傳遞，但在角膜溫度升高時揉眼睛可能會引起角膜變形和視力模糊[34]。目前市面上已有一些設備如Blephasteam 熱敷儀、MGDRx眼罩、熱敷舒等能夠用于使眼瞼在長時間內(nèi)保持特定溫度。

3 小 結

綜上所述，暴露性角膜炎是一種常見的眼部疾病，眼瞼閉合不全、結膜水腫、眨眼頻率降低等眼部因素，機械通氣、鎮(zhèn)靜、肌肉松弛、全麻手術等因素都有引發(fā)EK的可能。足夠的淚液以保持眼表濕潤、將瞼脂分泌到眼表以延緩淚液蒸發(fā)、淚液散布并完全覆蓋眼表和正常的眨眼頻率是眼表健康的基本條件，任何一部分功能障礙都會導致眼表干燥，進而影響角膜健康，引起角膜潰瘍、穿孔，甚至失明。在治療過程中，應首先選擇損傷小的干預措施，綜合考慮患者的身體素質(zhì)和病情，探索更加合理的藥物治療和手術治療方案，并及時評估患者角膜損傷情況、科學規(guī)范地使用鎮(zhèn)靜劑和正壓通氣。進一步制定更科學更簡易的多模式個體化治療方案，使其便于操作的同時不影響患者病情觀察，提高患者依從性，降低暴露性角膜炎的發(fā)生率。隨著科學技術的進步和跨學科合作的不斷加強，未來有望為患者提供更加個性化的醫(yī)療服務。

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（責任編輯：周一青）

基金項目：國家自然科學基金面上資助項目（編號：82271055）；陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院新技術新業(yè)務資助項目（編號：SWHLJS-202418）。