摘要：目的"" 系統(tǒng)性評(píng)價(jià)肝靜脈剝奪術(shù)（LVD）與門靜脈栓塞（PVE）治療剩余肝體積（FLR）不足的肝臟惡性腫瘤的效果及預(yù)后。方法 本研究根據(jù)PRISMA指南完成，PROSPERO注冊(cè)號(hào)：CRD42024533292。檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于LVD與PVE效果比較的所有文獻(xiàn)。根據(jù)制定的納入和排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，篩選相關(guān)文獻(xiàn)，評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，提取相關(guān)LVD與PVE的臨床對(duì)比資料，整理并分析數(shù)據(jù)。使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果" 共納入12篇文獻(xiàn)（均為隊(duì)列研究），含644例患者（LVD組245例，PVE組399例）。Meta分析結(jié)果顯示，在栓塞后FLR增長(zhǎng)率（SMD=0.84，95%CI：0.59～1.09）、栓塞后FLR每日增長(zhǎng)體積（SMD=1.19，95%CI：0.64～1.73）、栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率（RR=1.59，95%CI：1.06～2.38發(fā)栓塞與二期手術(shù)間隔時(shí)間（SMD=-0.81，95%CI：-1.32～-0.29）和二期手術(shù)完成率（RR=1.09，95%CI：1.01～1.18）兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）。結(jié)論LVD相較于PVE能夠使患者在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)獲得達(dá)到手術(shù)指征的FLR，從而降低疾病進(jìn)展的發(fā)生率以及解決肥大不足的問(wèn)題，達(dá)到更高的二期手術(shù)切除率，從而使更多的肝癌患者受益。并且，LVD在二期手術(shù)中具有和PVE相似的安全性。

關(guān)鍵詞：肝腫瘤；肝靜脈剝奪；門靜脈栓塞；Meta分析

肝切除術(shù)是肝臟惡性腫瘤患者的首選治療方式。術(shù)后肝衰竭是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，其發(fā)生與剩余肝體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）密切相關(guān)，F(xiàn)LR太小是肝癌患者難以行手術(shù)治療的主要原因之一[1]。因此為了提升患者的手術(shù)切除率，外科醫(yī)師采取了各種策略以促進(jìn)FLR的增加。1986年，Kinoshita等[2]為了防止肝細(xì)胞癌通過(guò)門靜脈途徑擴(kuò)散而提出門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE），之后則被用于增加FLR，為更多的患者提供了手術(shù)機(jī)會(huì)。目前，PVE已是FLR不足肝癌患者進(jìn)行肝切除術(shù)前最被接受的治療方法[3]，但需要4～8周等待時(shí)間，以致20%～30%患者由于疾病進(jìn)展或肥大不足，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)[4]。2012年，Regensburg團(tuán)隊(duì)提出了肝臟分割和門靜脈結(jié)扎聯(lián)合用于分期肝切除術(shù)技術(shù)[5]，其FLR增大速度快，但并發(fā)癥發(fā)病率和病死率高[6]，部分中心將其作為PVE的替代方案。2016年，Guiu等[7]提出了一種誘導(dǎo)肝臟快速增大的新型介入技術(shù)，即肝靜脈剝奪術(shù)（liver vein deprivation technique，LVD），同時(shí)栓塞荷瘤肝臟門靜脈分支和部分肝靜脈，以進(jìn)一步改變肝臟內(nèi)血流分布，導(dǎo)致對(duì)側(cè)肝臟實(shí)質(zhì)肥大。LVD的安全性和可行性已被證實(shí)，但是在LVD和PVE的對(duì)比研究中所得結(jié)果亦存在爭(zhēng)議。

因此，本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的關(guān)于LVD和PVE的臨床研究進(jìn)行分析，探討接受兩者治療的圍手術(shù)期療效，進(jìn)而為FLR不足肝癌患者治療提供合理的決策依據(jù)。

1"""" 資料與方法

1.1" 規(guī)程與注冊(cè) 本研究根據(jù)PRISMA指南完成，PROSPERO注冊(cè)號(hào)：CRD42024533292。

1.2" 數(shù)據(jù)庫(kù)及檢索策略"""" 通過(guò)對(duì)PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，系統(tǒng)地搜集與主題相關(guān)的文獻(xiàn)。檢索時(shí)限從建庫(kù)至2024年1月。英文檢索詞：“LVD”“l(fā)iver venous deprivation”“PVE”；“portal vein embolization”；“major hepatectomy”；“future liver remnant”；“l(fā)iver failure”；“hepatectomy”；“surgery”；“morbidity”；“mortality”；“staged hepatectomy”“staged liver resection”“two-stagehepatectomy”“hepatic resection”“l(fā)iver resection”。中文檢索詞：“肝靜脈剝奪術(shù)”“門靜脈栓塞”“門靜脈閉塞”“肝切除術(shù)”“二步切除術(shù)”“肝癌”“手術(shù)治療”“剩余肝體積”“肝衰竭”。

1.3" 納入標(biāo)準(zhǔn)"""""" （1）研究類型：前瞻性及回顧性隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT）。（2）研究對(duì)象：接受治療的FLR不足肝癌患者。（3）干預(yù)措施：對(duì)照組采用PVE，術(shù)式為：在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺用微導(dǎo)絲進(jìn)入門靜脈右支將門靜脈進(jìn)行造影，然后用栓塞材料栓塞門靜脈分支，最常用的栓塞材料為氰基丙烯酸酯。實(shí)驗(yàn)組采用LVD，LVD是在PVE的基礎(chǔ)上進(jìn)行肝靜脈栓塞（hepatic vein embolization，HVE），都是采用介入操作。HVE主要通過(guò)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺將導(dǎo)絲放置于肝靜脈，避免直接穿刺通過(guò)右肝，再進(jìn)行造影明確肝靜脈走行。肝靜脈栓塞時(shí)，在肝靜脈近心端放置一個(gè)Amplatzer II血管塞，以避免栓塞劑的遷移，然后用栓塞材料栓塞荷瘤肝靜脈。HVE常用的栓塞材料是氟基丙烯酸酯和碘油的混合物。（4）結(jié)局指標(biāo)：至少包含栓塞后FLR增長(zhǎng)速度、二期手術(shù)完成率、栓塞與二期手術(shù)間隔時(shí)間、二期手術(shù)R0切除率、栓塞后及二期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、二期手術(shù)后肝衰竭發(fā)生率、二期手術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)后90天內(nèi)死亡率等中的一項(xiàng)。

1.4" 排除標(biāo)準(zhǔn)"""""" （1）綜述、病例報(bào)道、相同文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、薈萃分析。（2）未設(shè)置實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。（3）無(wú)上述相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。（4）無(wú)法獲取原始數(shù)據(jù)。

1.5" 數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)評(píng)價(jià)"" 由兩位研究者分別嚴(yán)格遵循提前制定的文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)初次檢索得到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，將納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取到預(yù)先設(shè)計(jì)的表格中。在數(shù)據(jù)提取過(guò)程中，如果出現(xiàn)不一致的情況，兩位研究者將重新審查相關(guān)數(shù)據(jù)，并嘗試找出原因。如果經(jīng)過(guò)討論仍無(wú)法達(dá)成一致意見(jiàn)，將由第三位研究者參與討論，并作出最終決定。當(dāng)文獻(xiàn)中連續(xù)性變量的表達(dá)方式為中位數(shù)和四分位數(shù)或者中位數(shù)和樣本范圍時(shí)，通過(guò)樣本量、中位數(shù)、四分位數(shù)或樣本范圍換算成均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的形式進(jìn)行后續(xù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[8]。非RCT文獻(xiàn)使用NOS量表對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[9]，RCT文獻(xiàn)使用Cochrane系統(tǒng)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。

1.6" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法"" 使用RevMan 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析和敏感性分析。對(duì)于二分類變量使用比值比（odds ratio，OR）、連續(xù)變量使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)I2lt;50%、Pgt;0.1時(shí)，提示納入各研究間無(wú)異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；反之則提示納入各研究間有異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。潛在發(fā)表偏倚根據(jù)漏斗圖進(jìn)行評(píng)估。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2"""" 結(jié)果

2.1" 檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)特征"" 在國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索到647篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)篩選后最終納入12篇文獻(xiàn)[11-22]（圖1）。12篇隊(duì)列研究共644例患者（LVD組245例，PVE組399例），其中8篇文獻(xiàn)[11-12，14，16-17，20-22]為回顧性研究，4篇文獻(xiàn)[13，15，18-19]為前瞻性非隨機(jī)性研究，研究地點(diǎn)涵蓋國(guó)內(nèi)外多個(gè)診療中心，研究時(shí)間跨度2010—2022年。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

2.2" 文獻(xiàn)觀察指標(biāo)和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果"" 在12篇納入文獻(xiàn)中，兩組患者基本情況相似，具有較高的同質(zhì)性（表2）。10篇文獻(xiàn)[11-15，17-20，22]報(bào)道了手術(shù)適應(yīng)證，其中原發(fā)性肝癌占17.53%（101/576），結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移占50.87%（293/576），膽管癌占23.78%（137/576），膽囊癌占2.95%（17/576），其他類型占4.86%（28/576）。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

2.3" Meta分析結(jié)果

2.3.1""""" 栓塞后FLR增長(zhǎng)率""""" 共7篇文獻(xiàn)[12，15-18，20-21]比較了LVD組和PVE組栓塞后FLR增長(zhǎng)率之間的差異；其中LVD組136例，PVE組152例，共288例。各文獻(xiàn)之間無(wú)異質(zhì)性（I2=34%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖2）。結(jié)果顯示，LVD組患者FLR增長(zhǎng)率更高，兩組的FLR增長(zhǎng)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=0.84，95%CI：0.59～1.09，Plt;0.000 01）。

2.3.2""""" 栓塞后FLR每日增長(zhǎng)體積"" 共3篇文獻(xiàn)[13-14，17]比較了兩組間FLR每日增長(zhǎng)體積的差異；其中LVD組69例，PVE組192例，共261例。各文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性（I2=55%，Pgt;0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（圖3）。結(jié)果顯示，LVD組患者FLR每日增長(zhǎng)體積更多，兩組的FLR每日增長(zhǎng)體積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=1.19，95%CI：0.64～1.73，Plt;0.000 1）。

2.3.3""""" 栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率"" 共10篇文獻(xiàn)[11-15，18-22]比較了兩組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率的差異；其中LVD組238例，PVE組397例，共635例。各文獻(xiàn)之間無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖4）。結(jié)果顯示，LVD組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率高于PVE組，兩組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.59，95%CI：1.06～2.38，P=0.02）。

2.3.4""""" 栓塞與二期手術(shù)間隔時(shí)間"" 共8篇文獻(xiàn)[12-13，15，17-18，20-22]比較了兩組間栓塞與二期手術(shù)間隔時(shí)間的差異；其中LVD組195例，PVE組336例，共531例。各文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性（I2=84%，Plt;0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（圖5）。結(jié)果顯示，LVD組栓塞與二期手術(shù)間隔時(shí)間較短，兩組的栓塞與二期手術(shù)間隔時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.81，95%CI：-1.32～-0.29，P=0.002）。

2.3.5""""" 二期手術(shù)完成率"" 共11篇文獻(xiàn)[12-22]比較了兩組的二期手術(shù)完成率；其中LVD組245例，PVE組399例，共644例。各文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性（I2=40%，Plt;0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（圖6）。結(jié)果顯示，LVD組二期手術(shù)完成率更高，兩組栓塞后二期手術(shù)完成率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.09，95%CI：1.01～1.18，P=0.03）。

2.3.6""""" R0切除率"""" 共4篇文獻(xiàn)[12-13，16，22]比較了兩組的二期手術(shù)R0切除率；其中LVD組95例，PVE組167例，共262例。各文獻(xiàn)之間無(wú)異質(zhì)性（I2=49%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖7）。結(jié)果顯示，兩組間R0切除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.10，95%CI：0.98～1.25，P=0.12）。

2.3.7""""" 二期手術(shù)時(shí)長(zhǎng)""""" 共4篇文獻(xiàn)[13-14，17-18]比較了兩組的二期術(shù)中手術(shù)時(shí)長(zhǎng)；其中LVD組85例，PVE組170例，共255例。各文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性（I2=93%，Plt;0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（圖8）。結(jié)果顯示，兩組間二期術(shù)中手術(shù)時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.48，95%CI：-1.62～0.66，P=0.41）。

2.3.8""""" 二期手術(shù)中失血量""""" 共6篇文獻(xiàn)[12-13，16-18，22]比較了兩組的二期手術(shù)中失血量；其中LVD組132例，PVE組213例，共345例。各文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性（I2=72%，Plt;0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（圖9）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)中失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=0.03，95%CI：-0.43～0.49，P=0.90）。

2.3.9""""" 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率""""" 共8篇文獻(xiàn)[12-14，17-20，22]比較了兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率；其中LVD組193例，PVE組274例，共467例。各文獻(xiàn)之間無(wú)異質(zhì)性（I2=24%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖10）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.96，95%CI：0.78～1.19，P=0.71）。

2.3.10""" 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien-Dindo≥IIIa級(jí)）發(fā)病率共8篇文獻(xiàn)[12-14，17-20，22]比較了兩組的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien-Dindo≥IIIa級(jí)）發(fā)病率；其中LVD組193例，PVE組274例，共467例。各文獻(xiàn)之間無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖11）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.77，95%CI：0.54～1.11，P=0.16）。

2.3.11""" 術(shù)后肝衰竭發(fā)生率""""" 共8篇文獻(xiàn)[12-17，19，21]比較了兩組的術(shù)后肝衰竭發(fā)生率；其中LVD組147例，PVE組235例，共382例。各文獻(xiàn)之間無(wú)異質(zhì)性（I2=21%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖12）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后肝衰竭發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.69，95%CI：0.44～1.11，P=0.12）。

2.3.12""" 術(shù)后出血發(fā)病率"" 共3篇文獻(xiàn)[13-14，17]比較了兩組的術(shù)后出血發(fā)病率；其中LVD組65例，PVE組140例，共205例。各文獻(xiàn)之間無(wú)異質(zhì)性（I2=24%，Pgt;0.1），采固定效應(yīng)模型（圖13）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=2.57，95%CI：1.00～6.62，P=0.05）。

2.3.13""" 術(shù)后膽漏發(fā)病率"" 共4篇文獻(xiàn)[12，14，17，22]比較了兩組的術(shù)后膽漏發(fā)病率；其中LVD組86例，PVE組84例，共170例。各文獻(xiàn)之間無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖14）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后膽漏發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.85，95%CI：0.30～2.44，P=0.76）。

2.3.14""" 術(shù)后腹腔感染發(fā)病率"" 共3篇文獻(xiàn)[12-13，22]比較了兩組的術(shù)后腹腔感染發(fā)病率；其中LVD組3例，PVE組15例，共18例。各文獻(xiàn)之間無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖15）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后腹腔感染發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.38，95%CI：0.11～1.36，P=0.14）。

2.3.15""" 術(shù)后住院時(shí)間""""" 共3篇文獻(xiàn)[16，18，22]比較了兩組的術(shù)后住院時(shí)間；其中LVD組48例，PVE組56例，共104例。各文獻(xiàn)之間無(wú)異質(zhì)性（I2=10%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖16）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.14，95%CI：-0.53～0.26，P=0.49）。

2.3.16""" 90天死亡率" 共3篇文獻(xiàn)[13，16，19]比較了兩組的90天死亡率；其中LVD組64例，PVE組145例，共209例。各文獻(xiàn)之間無(wú)異質(zhì)性（I2=45%，Pgt;0.1），采用固定效應(yīng)模型（圖17）。結(jié)果顯示，兩組的90天死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.44，95% CI：0.15～1.27，P=0.13）。

2.3.17""" 術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率"" 共2篇文獻(xiàn)[17，22]比較了兩組術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率；其中LVD組41例，PVE組37例，共78例。各文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性（I2=75%，P＜0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（圖18）。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.20，95%CI：0.51～2.79，P=0.68）。

2.4" 敏感性分析與發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)""""" 采用逐一剔除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析，兩組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率和二期手術(shù)完成率結(jié)果發(fā)生變化。兩組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率分析中當(dāng)分別剔除Masthoff等[11]和沈裕厚等[22]的研究后，結(jié)果發(fā)生變化，結(jié)果由有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變?yōu)闊o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組二期手術(shù)完成率分析中當(dāng)分別剔除Heil等[13]、Kobayashi等[18]、Marino等[21]和沈裕厚等[22]的研究后，結(jié)果發(fā)生變化，結(jié)果由有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變?yōu)闊o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)兩組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率和二期手術(shù)完成率的納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，分別繪制漏斗圖（圖19），結(jié)果顯示，圖像左右兩側(cè)不對(duì)稱，可見(jiàn)明顯發(fā)表偏倚。

3"""" 討論

手術(shù)切除是實(shí)現(xiàn)原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌患者長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵手段[23-25]，而FLR是圍手術(shù)期肝衰竭和死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵決定因素[26]。在過(guò)去的幾十年里，醫(yī)師們開(kāi)展了各種研究，測(cè)定肝切除術(shù)中FLR的安全閾值以及探索肝切除術(shù)前增加FLR的策略。目前肝切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是無(wú)肝硬化者殘肝比＞30%，有肝硬化者殘肝比＞40%[27]。PVE能使荷瘤肝臟萎縮以及對(duì)側(cè)FLR代償性肥大，該技術(shù)在20世紀(jì)90年代作為肝切除術(shù)前的肝臟準(zhǔn)備技術(shù)傳到日本和法國(guó)。PVE手術(shù)導(dǎo)致永久性門靜脈閉塞，并發(fā)癥發(fā)生率低。形態(tài)測(cè)量學(xué)研究[28]表明，肝栓塞部分的肝細(xì)胞發(fā)生凋亡而不是壞死，而非栓塞部分的肝細(xì)胞在PVE后2周內(nèi)活躍增殖。在PVE 4周后，F(xiàn)LR增加30%～35%。肝切除術(shù)前的PVE已廣泛應(yīng)用于臨床，并使更多的患者能夠進(jìn)行手術(shù)切除[29]，然而仍然有部分患者在PVE后沒(méi)有被切除，主要是由于疾病進(jìn)展或肥大不足[30]。2012年，Regensburg團(tuán)隊(duì)提出了肝臟分割和門脈靜脈結(jié)扎聯(lián)合用于分期肝切除術(shù)（ALPPS），該技術(shù)包括門靜脈栓塞/結(jié)扎聯(lián)合實(shí)質(zhì)橫切，其FLR增大速度快，但發(fā)病率和死亡率較高。2016年，Guiu等[7]提出了一種新的誘導(dǎo)快速肥大的介入技術(shù)，即LVD，在同一過(guò)程中結(jié)合肝靜脈栓塞和門靜脈栓塞，以誘導(dǎo)肝臟生長(zhǎng)。與單獨(dú)使用PVE相比，LVD可能會(huì)對(duì)栓塞的肝臟造成更多的損傷，從而驅(qū)動(dòng)對(duì)側(cè)肝再生增加，并抵消PVE后可能發(fā)生的持續(xù)微小門靜脈流入荷瘤肝臟[31-32]。這項(xiàng)新技術(shù)提高了肝再生的規(guī)模和速度。本研究通過(guò)綜合分析國(guó)內(nèi)外近幾年的研究，證實(shí)LVD組較PVE組FLR增長(zhǎng)速度更快，并可在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)使患者FLR達(dá)到手術(shù)指征，使更多的患者能夠進(jìn)行手術(shù)切除。

本Meta分析顯示：LVD相較于PVE在二期肝切除術(shù)中治療FLR不足肝癌患者時(shí)可顯著增加患者的FLR增長(zhǎng)率、提高二期手術(shù)完成率、縮短與二期手術(shù)間隔時(shí)間；LVD組栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率與PVE組相比較高。兩種術(shù)式在R0切除率、二期手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、二期手術(shù)中失血量、二期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、二期手術(shù)后住院時(shí)間、90天死亡率、術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在對(duì)二期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率進(jìn)行亞組分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩組之間的各項(xiàng)并發(fā)癥觀察指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

理論上LVD對(duì)肝靜脈進(jìn)行栓塞后會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與本Meta分析的結(jié)果相一致，但二期手術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。在對(duì)栓塞后并發(fā)癥發(fā)病率進(jìn)行敏感性分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)分別剔除Masthoff等[11]和沈裕厚[22]等的研究后，結(jié)果發(fā)生變化，結(jié)果由有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變?yōu)闊o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制漏斗圖進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)其有明顯的發(fā)表偏倚?？赡芘c數(shù)據(jù)來(lái)自多個(gè)中心，各中心對(duì)結(jié)局指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)存在差異有關(guān)。LVD中肝靜脈栓塞后可能導(dǎo)致肝后型門靜脈高壓，是二期肝切除術(shù)中失血量增加的潛在風(fēng)險(xiǎn)。本研究分析顯示，LVD組和PVE組術(shù)中失血量之間并無(wú)顯著差異。兩組二期手術(shù)的其他觀察指標(biāo)并無(wú)顯著差異，這提示LVD組在二期手術(shù)中具有和PVE組相似的安全性。

盡管現(xiàn)有研究都表明LVD和PVE能夠誘導(dǎo)肝臟增生，但是對(duì)于肝臟體積和功能的研究并不完善。在納入的12篇文章中，只有2篇文獻(xiàn)[20-21]對(duì)肝功能和體積同時(shí)進(jìn)行測(cè)定。Guiu等[20]對(duì)完成LVD和PVE的患者進(jìn)行總體肝功能和殘余肝的功能與體積進(jìn)行測(cè)定，研究發(fā)現(xiàn)，LVD組體積和功能的增加都優(yōu)于PVE組，總體肝功能的變化與總體肝臟體積的變化不相關(guān)，而殘余肝功能的增長(zhǎng)與FLR的增加相關(guān)聯(lián)。Marino等[21]針對(duì)肝門膽管癌的單中心研究發(fā)現(xiàn)，LVD在誘導(dǎo)肝臟體積和功能增加方面均優(yōu)于PVE，且殘余肝功能的增長(zhǎng)與體積的增加相關(guān)性較高。并且兩個(gè)研究都證明LVD和PVE術(shù)后FLR功能的增加超過(guò)了體積的增加。de Graaf團(tuán)隊(duì)[33-34]研究發(fā)現(xiàn)門靜脈栓塞后FLR功能增加優(yōu)于體積增加，且FLR功能與體積相關(guān)性較差，并提出肝切除術(shù)的功能性閾值，即用肝膽動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定FLR對(duì)99mTc標(biāo)記的甲溴芬寧清除閾值為2.69%·min-1·m-2，超過(guò)該閾值不會(huì)增加術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)。這一功能性閾值正在法國(guó)進(jìn)行前瞻性試驗(yàn)，如果得到驗(yàn)證，那這種對(duì)FLR功能的測(cè)量將成為肝切除術(shù)前評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)。

由于LVD術(shù)式開(kāi)展時(shí)間較短，關(guān)于對(duì)比術(shù)后兩組長(zhǎng)期結(jié)果相關(guān)數(shù)據(jù)很少。本Meta分析結(jié)果顯示LVD組和PVE組術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cassese 等[17]和Kobayashi等[18]研究結(jié)果為PVE組與LVD組之間的生存期及無(wú)病生存期沒(méi)有差異，但是這兩項(xiàng)研究的研究對(duì)象大部分為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者。沈裕厚等[22]對(duì)我國(guó)原發(fā)性肝癌患者的研究發(fā)現(xiàn)LVD組術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率低于PVE組，而且生存期長(zhǎng)于PVE組，說(shuō)明LVD治療原發(fā)性肝癌患者的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于PVE。

本次Meta分析有一定的局限性。首先，最終納入的文獻(xiàn)全是隊(duì)列研究，無(wú)RCT，并且納入文獻(xiàn)中多為單中心試驗(yàn)，部分研究病例數(shù)少以及各研究中心納入標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致存在一定程度的異質(zhì)性。LVD與PVE二者之間的對(duì)比需要大樣本量RCT來(lái)進(jìn)一步研究。期待已經(jīng)注冊(cè)的兩項(xiàng)RCT結(jié)果：HYPER-LIV01試驗(yàn)（注冊(cè)號(hào)：NCT03841305）、The Maastricht DRAGON 2試驗(yàn)（注冊(cè)號(hào)：NCT05428735）。其次，本研究中只納入一篇亞洲文章，多是以結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（50.87%）為適應(yīng)證的歐美病例，只有少數(shù)合并肝硬化。最后，部分原始數(shù)據(jù)缺失以及部分?jǐn)?shù)據(jù)不完善，導(dǎo)致許多資料數(shù)據(jù)無(wú)法直接對(duì)比，在轉(zhuǎn)換過(guò)程中可能存在誤差。

綜上所述，LVD相較于PVE能夠使患者在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)獲得達(dá)到手術(shù)指征的FLR，從而降低疾病進(jìn)展的發(fā)生率以及解決肥大不足的問(wèn)題，達(dá)到更高的二期手術(shù)切除率，從而使更多的肝癌患者受益。值得注意的是，LVD栓塞后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。盡管如此，LVD在二期手術(shù)中具有與PVE相似的安全性。隨著技術(shù)手段的進(jìn)步和廣泛應(yīng)用，LVD的安全性和可操作性將會(huì)提高。

參考文獻(xiàn)：

[1] ADAMS RB，ALOIA TA，LOYER E，et al. Selection for hepatic resec-tion of colorectal liver metastases：Expert consensus statement[J]. HPB，2013，15（2）：91-103. DOI： 10.1111/j.1477-2574.2012.00557.x.

[2] KINOSHITA H，SAKAI K，HIROHASHI K，et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma[J]. World J Surg，1986，10（5）：803-808. DOI： 10.1007/BF01655244.

[3] AOKI T，KUBOTA K. Preoperative portal vein embolization for hepato-cellular carcinoma：Consensus and controversy[J]. World J Hepatol，2016，8（9）：439-445. DOI： 10.4254/wjh.v8.i9.439.

[4] SHINDOH J，TRUTY MJ，ALOIA TA，et al. Kinetic growth rate after portal vein embolization predicts posthepatectomy outcomes：To-ward zero liver-related mortality in patients with colorectal liver me-tastases and small future liver remnant[J]. J Am Coll Surg，2013，216（2）：201-209. DOI： 10.1016/j.jamcollsurg.2012.10.018.

[5] NARITA M，OUSSOULTZOGLOU E，IKAI I，et al. Right portal vein li-gation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resec-tion in small-for-size settings[J]. Ann Surg，2012，256（3）：e7-e8；authorreplye16-7. DOI： 10.1097/SLA.0b013e318265fd51.

[6] SCHADDE E，RAPTIS DA，SCHNITZBAUER AA，et al. Prediction of mortality after ALPPS stage-1：An analysis of 320 patients from the international ALPPS registry[J]. Ann Surg，2015，262（5）：780-785；discussion 785-786. DOI： 10.1097/SLA.0000000000001450.

[7] GUIU B，CHEVALLIER P，DENYS A，et al. Simultaneous trans-hepatic portal and hepatic vein embolization before major hepatectomy：The liver venous deprivation technique[J]. Eur Radiol，2016，26（12）：4259-4267. DOI： 10.1007/s00330-016-4291-9.

[8] LUO DH，WAN X，LIU JM，et al. How to estimate the sample mean and standard deviation from the sample size，median，extremes or quartiles？[J]. Chin J Evid Based Med，2017，17（11）：1350-1356. DOI： 10.7507/1672-2531.201706060.

羅德惠，萬(wàn)翔，劉際明，等. 如何實(shí)現(xiàn)從樣本量、中位數(shù)、極值或四分位數(shù)到均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差的轉(zhuǎn)換[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2017，17（11）：1350-1356. DOI： 10.7507/1672-2531.201706060.

[9] STANG A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses [J]. Eur J Epidemiol，2010，25（9）：603-605. DOI： 10.1007/s10654-010-9491-z.

[10] HIGGINS JPT，ALTMAN DG，G0TZSCHE PC，et al. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials [J]. BMJ，2011，343：d5928. DOI： 10.1136/bmj.d5928.

[11] MASTHOFF M，KATOU SD，KOHLER M，et al. Portal and hepatic vein embolization prior to major hepatectomy[J]. Z Gastroenterol，2021，59（1）：35-42. DOI： 10.1055/a-1330-9450.

[12] LAURENT C，F(xiàn)ERNANDEZ B，MARICHEZ A，et al. Radiological si-multaneous portohepatic vein embolization （RASPE）before major hepatectomy：A better way to optimize liver hypertrophy compared to portal vein embolization[J]. Ann Surg，2020，272（2）：199-205. DOI： 10.1097/SLA.0000000000003905.

[13] HEIL J，KORENBLIK R，HEID F，et al. Preoperative portal vein or portal and hepatic vein embolization：DRAGON collaborative group analysis [J]. Br J Surg，2021，108（7）：834-842. DOI： 10.1093/bjs/znaa149.

[14] PANARO F，GIANNONE F，RIVIERE B，et al. Perioperative impact of liver venous deprivation compared with portal venous embolization in patients undergoing right hepatectomy：Preliminary results from the pioneer center[J]. Hepatobiliary Surg Nutr，2019，8（4）：329-337. DOI： 10.21037/hbsn.2019.07.06.

[15] BONING G，F(xiàn)EHRENBACH U，AUER TA，et al. Liver venous depriva-tion （LVD）versus portal vein embolization （PVE）alone prior to ex-tended hepatectomy：A matched pair analysis[J]. Cardiovasc Inter-vent Radiol，2022，45（7）：950-957. DOI： 10.1007/s00270-022-03107-0.

[16] HOCQUELET A，SOTIRIADIS C，DURAN R，et al. Preoperative portal vein embolization alone with biliary drainage compared to a combi-nation of simultaneous portal vein，right hepatic vein embolization and biliary drainage in klatskin tumor[J]. Cardiovasc Intervent Ra-diol，2018，41（12）：1885-1891. DOI： 10.1007/s00270-018-2075-0.

[17] CASSESE G，TROISI RI，KHAYAT S，et al. Liver venous deprivation versus portal vein embolization before major hepatectomy for colorec-tal liver metastases：A retrospective comparison of short- and medium-term outcomes[J]. J Gastrointest Surg，2023，27（2）：296-305. DOI：10.1007/s11605-022-05551-2.

[18] KOBAYASHI K，YAMAGUCHI T，DENYS A，et al. Liver venous depri-vation compared to portal vein embolization to induce hypertrophy of the future liver remnant before major hepatectomy：A single cen-ter experience[J]. Surgery，2020，167（6）：917-923. DOI： 10.1016/j. surg.2019.12.006.

[19] ROY BL，GALLON A，CAUCHY F，et al. Combined biembolization in-duces higher hypertrophy than portal vein embolization before ma-jor liver resection[J]. HPB，2020，22（2）：298-305. DOI： 10.1016/j. hpb.2019.08.005.

[20] GUIU B，QUENET F，PANARO F，et al. Liver venous deprivation ver-sus portal vein embolization before major hepatectomy：Future liver remnant volumetric and functional changes[J]. Hepatobiliary Surg Nutr，2020，9（5）：564-576. DOI： 10.21037/hbsn.2020.02.06.

[21] MARINO R，RATTI F，DELLA CORTE A，et al. Comparing liver ve-nous deprivation and portal vein embolization for perihilar cholangio- carcinoma：Is it time to shift the focus to hepatic functional reserve rather than hypertrophy？[J]. Cancers，2023，15（17）：4363. DOI：10. 3390/cancers15174363.

[22] SHEN YH，YUE AM，JU AD，et al. Application of liver venous depriva-tion in secondary hepatic resection of primary liver cancer[J]. Chin J Oncol，2022，44（11）：1221-1228. DOI：10.3760/cma.j.cn112152- 20210801-00563.

沈裕厚，岳愛(ài)民，琚安棟，等. 肝靜脈剝脫術(shù)在原發(fā)性肝癌二期切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華腫瘤雜志，2022，44（11 ）：1221-1228. DOI： 10. 3760/cma.j.cn112152-20210801-00563.

[23] CHOI SB，KIM KS，CHOI JY，et al. The prognosis and survival out-come of intrahepatic cholangiocarcinoma following surgical resec-tion：Association of lymph node metastasis and lymph node dissection with survival[J]. Ann Surg Oncol，2009，16（11）：3048-3056. DOI：10. 1245/s10434-009-0631-1.

[24] CAI JQ，ZHAO H，CHEN X. A new pattern of comprehensive treat-ment for hepatocellular carcinoma[J]. Chin J Dig Surg，2024，23 （2）：204-208. DOI： 10.3760/cma.j.cn115610-20231208-00243.

蔡建強(qiáng)，趙宏，陳曉.肝癌綜合治療新格局[J].中華消化外科雜志，2024，23（2）：204-208. DOI： 10.3760/cma.j.cn115610-20231208-00243.

[25] LIU QG，SONG T，WANG HH. Re-understanding of surgical resec-tion techniques for liver cancer[J]. Chin J Dig Surg，2024，23（1）：75-79. DOI： 10.3760/cma.j.cn115610-20231214-00253.

劉青光，宋濤，王歡歡.肝癌外科手術(shù)切除技術(shù)的再認(rèn)識(shí)[J].中華消化外科雜志，2024，23（1）：75-79. DOI： 10.3760/cma. j. cn115610- 20231214-00253.

[26] CASSESE G，HAN HS，F(xiàn)ARAI AA，et al. Future remnant liver optimi-zation：Preoperative assessment，volume augmentation procedures and management of PVE failure[J]. Minerva Surg，2022，77（4）：368-379. DOI： 10.23736/S2724-5691.22.09541-7.

[27] CHEN ZX，CHEN JM，XIE QS，et al. Prevention and treatment of liver failure after hepatectomy and its research progress[J]. J Hepatobili-ary Surg，2020，28（3）：237-240. DOI：10.3969/j.issn.1006-4761.2020. 03.020.

陳子祥，陳江明，謝青松，等. 肝切除術(shù)后肝功能衰竭的防治及研究進(jìn)展[J]. 肝膽外科雜志，2020，28（3）：237-240. DOI： 10.3969/j.issn.1006- 4761.2020.03.020.

[28] SERENARI M，BONATTI C，ZANONI L，et al. The role of hepatobili-ary scintigraphy combined with spect/ct in predicting severity of liver failure before major hepatectomy：A single-center pilot study [J]. Updates Surg，2021，73（1）：197-208. DOI：10.1007/s13304-020- 00907-2.

[29] van LIENDEN KP，van den ESSCHERT JW，GRAAF WD，et al. Portal vein embolization before liver resection：A systematic review[J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2013，36（1）：25-34. DOI：10.1007/s00270- 012-0440-y.

[30] ALVAREZ FA，CASTAING D，F(xiàn)IGUEROA R，et al. Natural history of portal vein embolization before liver resection：A 23-year analysis of intention-to-treat results[J]. Surgery，2018，163（6）：1257-1263. DOI：10.1016/j.surg.2017.12.027.

[31] MADOFF DC，ODISIO BC，SCHADDE E，et al. Improving the safety of major resection for hepatobiliary malignancy：Portal vein emboli-zation and recent innovations in liver regeneration strategies[J]. Curr Oncol Rep，2020，22（6）：59. DOI： 10.1007/s11912-020-00922-x.

[32] SCHADDE E，GUIU B，DEAL R，et al. Simultaneous hepatic and por-tal vein ligation induces rapid liver hypertrophy：A study in pigs[J]. Surgery，2019，165（3）：525-533. DOI： 10.1016/j.surg.2018.09.001.

[33] de GRAAF W，van LIENDEN KP，van den ESSCHERT JW，et al. In-crease in future remnant liver function after preoperative portal vein embolization[J]. Br J Surg，2011，98（6）：825-834. DOI： 10.1002/ bjs.7456.

[34] GRAAF WD，van LIENDEN KP，DINANT S，et al. Assessment of fu-ture remnant liver function using hepatobiliary scintigraphy in pa-tients undergoing major liver resection[J]. J Gastrointest Surg，2010，14（2）：369-378. DOI： 10.1007/s11605-009-1085-2.