摘要目的：探究心臟磁共振延遲增強（LGE-CMR）對主動脈瓣置換術預后的評估價值，為更好地對病人預后進行危險分層，指導治療方案的優(yōu)化提供參考。方法：選擇2019年1月—2022年3月于我院擬行經導管主動脈瓣置換術（TAVR）的108例病人作為研究對象，所有病人術前均進行LGE-CMR掃描，記錄病人延遲增強（LGE）發(fā)生情況，并分為延遲組與未延遲組；所有病人TAVR術后均隨訪12個月，記錄隨訪期間不良事件發(fā)生情況；比較延遲組與未延遲組一般資料、術前實驗室指標及預后不良發(fā)生情況，分析LGE-CMR對TAVR病人預后的評估價值。結果：108例病人術前心臟磁共振（CMR）檢查中56例出現(xiàn)LGE，占51.85%；延遲組入院時左室射血分數(shù)小于未延遲組，術前血清肌酐、B型鈉尿肽、超敏C反應蛋白水平高于未延遲組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；延遲組預后不良發(fā)生率（35.71%）高于未延遲組（5.77%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CMR出現(xiàn)LGE、入院時左室射血分數(shù)、肌酐、B型鈉尿肽、超敏C反應蛋白水平均是影響TAVR病人預后的影響因素（P＜0.05）；繪制受試者工作特征（ROC）曲線發(fā)現(xiàn)，術前LGE-CMR評估TAVR病人預后的曲線下面積為0.723，具有一定評估價值。結論：LGE-CMR對主動脈瓣置換術預后具有一定評估價值，術前CMR出現(xiàn)LGE者術后預后不良風險較大。

關鍵詞主動脈瓣置換術；心臟磁共振；延遲增強；預后；評估

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.24.025

主動脈瓣置換術是治療主動脈瓣疾病的重要手段，其中經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）作為一種微創(chuàng)治療手段，與外科主動脈瓣置換術相比給機體帶來的創(chuàng)傷更小，病人耐受性更高，利于其術后身體恢復［1］。但有研究指出，TAVR病人雖然血流動力學得到糾正，臨床癥狀顯著改善，但術后心源性不良事件的發(fā)生會對病人預后產生嚴重不良影響，增加其病死風險［2］。因此，客觀、準確評估主動脈瓣置換術后病人預后尤為必要。目前，超聲心動圖及CT檢查是評估主動脈瓣置換術病人病情及預后的重要手段，但二者均無法同時準確評估病人疾病進程中尤其是亞臨床階段左心室功能與心肌組織特征改變，無法提供足夠的預后評估信息，導致其在病人預后的早期評估中存在一定局限性。近年來，心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）成像技術迅猛發(fā)展，多種序列參數(shù)在缺血性心臟病的診斷及預后評估中廣泛應用，其中延遲增強（late-gadolinium enhancement，LGE）序列具有高度的組織特異性及良好的空間分辨率，能夠準確反映機體左心室功能與心肌組織特征改變，在多種心臟疾病的診斷及預后評估中均有較好的效果［3-5］。但目前鮮少有研究將LGE-CMR用于主動脈瓣膜置換術病人預后評估中?；诖?，本研究重點分析LGE-CMR對主動脈瓣膜置換術病人預后的評估價值，為臨床早期評估病人手術風險及預后情況，及時調整治療方案提供參考。1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2019年1月—2022年3月于我院擬行TAVR治療的108例病人作為研究對象。納入標準：1）符合《內科學》［6］中TAVR適應證，首次行TAVR治療；2）預期壽命＞1年；3）病人及（或）家屬知情同意。排除標準：1）合并惡性腫瘤或其他危重疾?。?）體內有心臟起搏器或大塊金屬物質；3）心力衰竭無法平臥或嚴重心律不齊；4）有不自主運動或精神疾病，無法保持靜止不動。剔除標準：1）術中轉外科主動脈瓣置換術治療；2）術前未進行LGE-CMR檢查；3）術后隨訪期間因各種原因失訪。本研究經武漢亞心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（倫理批號：WAGHMED-KT-2021001）。

1.2方法

1.2.1LGE-CMR檢查

所有病人TAVR前均進行LGE-CMR檢查，選擇西門子（深圳）磁共振有限公司生產的MAGNETOM Lumina 3.0T磁共振成像系統(tǒng)，4通道心臟專用相控陣線圈。所有病人取仰臥位，屏氣條件下，先對整個心室在內的左、右心室短軸、左心室兩腔心、三腔心及四腔心側面進行標準穩(wěn)態(tài)自由進動序列［掃描參數(shù)：回波時間（echo time，TE）：1.6 ms，重復時間（repetition time，TR）：3.2 ms，層厚：8 mm，層間距：2 mm，翻轉角：45°，掃描野（field of view，F(xiàn)OV）：240 mm×240 mm］及常規(guī)黑血序列（掃描參數(shù)，TE：75 ms，TR：1 500 ms，層厚：8 mm，翻轉角：90°，F(xiàn)OV：240 mm×240 mm）掃描，再于心臟短軸3個切面進行增強前改良改進的Look-Locker反轉恢復（

MOLLI）（TE：1.0 ms，TR：2.4ms，層厚：8 mm，翻轉角：20°，F(xiàn)OV：240 mm×240 mm）及多回波快速自旋回波序列（掃描參數(shù)：TE：9.31、18.62、27.93、37.24、46.55、65.17、74.48、83.79 ms，TR：800 ms，層厚：2.4 mm，翻轉角：90°，F(xiàn)OV：240 mm×240 mm）掃描。常規(guī)掃描結束后，將0.2 mL/kg的對比劑釓噴酸葡胺注射液［北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10960045，規(guī)格：20 mL（9.38 g）］用高壓注射器經病人外周靜脈注入體內，注射速率2～3 mL/s，并以同等速率注射等量0.9%氯化鈉注射液；對比劑注射后10 min左右開始進行標準切面的LGE（相位敏感反轉恢復序列PSIR）掃描，設置掃描參數(shù)，TE：3.00 ms，TR：6.0 ms，層厚：8 mm，翻轉角：25°，F(xiàn)OV：240 mm×240 mm。由2名經驗豐富的影像科醫(yī)師對不同切面的PSIR序列圖像進行定性分析，1定義為有LGE（包括心肌透壁性增強、心肌內膜下增強、心肌中層線狀增強、心肌中層局灶性增強），0定義為無LGE；然后將掃描圖像上傳至 Medis Qmass 模塊進行后處理，首先勾畫心內、外膜輪廓，再選擇LGE定量的方式與標準（5倍標準差法），分別在LGE心肌及正常心肌區(qū)域勾畫感興趣區(qū)域（ROI），逐層檢查圖像識別是否正確。若2名影像科醫(yī)師得出結果不一致，則通過共同討論得出最終結果。將出現(xiàn)LGE者納入延遲組，將未出現(xiàn)LGE者納入未延遲組。

1.2.2隨訪及預后評估

所有病人TAVR術后均進行12個月的隨訪（隨訪時間截至2023年3月）， 每個月電話隨訪1次，第1周、第3周、第6周、第12周至門診檢查，若有任何不適，及時入院進行檢查。記錄病人隨訪期間腦卒中、心肌梗死、新發(fā)心房顫動、心力衰竭、全因死亡等不良事件發(fā)生情況。將隨訪期間發(fā)生不良事件者納入預后不良組，未發(fā)生不良事件者納入預后良好組。

1.2.3資料收集

設計一般資料調查表，調查病人性別、年齡、體質指數(shù)（body mass index，BMI）、疾病類型、主要合并癥、吸煙史、入院時左室射血分數(shù)等資料。

1.2.4實驗室指標檢測

術前末次檢查時，采集病人外周肘靜脈血6 mL分裝2管，其中一管采用血細胞分析儀（深圳理邦實驗生物電子有限公司，粵械注準20172220317，型號：DS-580i）檢測白細胞計數(shù)、血紅蛋白水平，另一管以3 000 r/min離心10 min，取血清，采用全自動生化分析儀（長沙芯生醫(yī)療科技有限公司，湘械注準20222220407，型號：BI60）檢測清蛋白、肌酐、B型鈉尿肽、超敏C反應蛋白指標水平。

1.3統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)。定量資料進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；定性資料用例數(shù)/百分比（%）表示，采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析TAVR病人預后的影響因素；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價LGE-CMR對TAVR病人預后的評估價值。雙側檢驗水準α＝0.05。

2結果

2.1LGE-CMR情況

108例病人術前CMR檢查結果顯示，56例出現(xiàn)LGE，占51.85%；其中，單獨心肌透壁性增強10例，單獨心肌內膜下增強12例，單獨心肌中層線狀增強8例，單獨心肌中層局灶性增強9例，混合增強17例。

2.2延遲組與未延遲組一般資料及實驗室指標比較

延遲組入院時左室射血分數(shù)小于未延遲組，術前血清肌酐、B型鈉尿肽、超敏C反應蛋白水平高于未延遲組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組其他資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.3延遲組與未延遲組預后情況比較

術后隨訪12個月，108例病人中23例出現(xiàn)不良心血管事件，發(fā)生率為21.30%（23/108），其中，延遲組出現(xiàn)20例（35.71%），未延遲組出現(xiàn)3例（5.77%），兩組預后不良發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝14.425，P＜0.001）。

2.4Logistic回歸分析影響TAVR病人預后的相關因素

以TAVR病人預后情況作為因變量，以病人一般資料、實驗室指標及LGE發(fā)生情況作為自變量，行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CMR出現(xiàn)LGE、入院時左室射血分數(shù)、肌酐、B型鈉尿肽、超敏C反應蛋白水平均是影響TAVR病人預后的影響因素（P＜0.05）。詳見表2。

2.5LGE對TAVR病人預后的早期評估價值

以TAVR病人預后情況為狀態(tài)變量（1＝預后不良，0＝預后良好），以病人術前LGE發(fā)生情況作為檢驗變量（1＝延遲，0＝未延遲），進行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，術前LGE評估TAVR病人預后的曲線下面積（AUC）為0.723［95%CI（0.615，0.831）］，具有一定評估價值，敏感度為0.870，特異度為0.576。詳見圖1。

3討論

TAVR可通過介入導管技術將人工主動脈瓣膜送至主動脈根部并釋放固定，替代病變主動脈功能，改善病人臨床癥狀，延長生存期，提高生存質量［7］。然而，部分病人TAVR術后心功能無法得到及時改善，仍會出現(xiàn)心力衰竭、心肌梗死等不良心血管事件，還會引起腦、腎等重要臟器循環(huán)障礙，導致預后不良［8］。本研究108例病人TAVR術后隨訪12個月預后不良發(fā)生率為21.30%，與賀宇等［9］研究中的21.30%發(fā)生率相似。因此，有必要對TAVR病人預后情況進行早期評估，以便為臨床治療提供指導，改善病人預后。

既往研究顯示，TAVR病人左心室結構、功能及心肌組織特征改變對術前管理、術后結局預后評估至關重要，而影像學是評估病人心功能的重要手段［10］。因此，開展圍繞TAVR病人術前風險及術后結局評估的影像學研究十分必要。LGE-CMR具有較高的空間、時間分辨率，可準確劃分心內、外膜界限，并通過對比劑在病變心肌細胞內緩慢聚集、排空延遲的特點無創(chuàng)性檢測出局灶心肌纖維化或瘢痕狀況，從而對心肌病變位置、范圍、功能等做出準確評估［11］。張義等［12］研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈完全閉塞病人行經皮冠狀動脈介入術前利用3.0T LGE-CMR技術檢測存活心肌情況可為臨床預后評估提供重要依據(jù)。Balciunaite等［13］研究也指出，LGE在主動脈瓣狹窄病人中非常普遍，可評估機體心肌纖維化程度及心功能，并對疾病危險分層作出準確評估。本研究結果顯示，108例病人術前CMR檢查時56例出現(xiàn)LGE，占51.85%，高于Papanastasiou等［14］研究中的49.1%，分析原因可能與本研究均為主動脈瓣膜置換術病人，包括主動脈瓣狹窄及主動脈瓣關閉不全兩種疾病類型，而Papanastasiou等［14］研究中均為主動脈瓣膜狹窄病人有關。另外，本研究中出現(xiàn)LGE的病人左室射血分數(shù)較未出現(xiàn)LGE者小，術前血清肌酐、B型鈉尿肽、超敏C反應蛋白水平較未出現(xiàn)LGE者高，而左室射血分數(shù)、血清肌酐、B型鈉尿肽、超敏C反應蛋白水平是反映機體心功能的重要指標，提示LGE-CMR可用于主動脈瓣置換術病人心功能評估?；谝陨媳尘埃茰y將LGE-CMR用于主動脈瓣置換術病人預后評估有一定應用價值。但目前臨床對于LGE-CMR用于主動脈瓣置換術病人預后評估中的研究尚處于初步階段，其對病人預后的具體評估價值仍需進一步探索加以明確。

本研究分析CMR檢查時出現(xiàn)與未出現(xiàn)LGE的主動脈瓣置換術病人預后情況發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)LGE的病人預后不良發(fā)生率（35.71%）高于未出現(xiàn)LGE者（5.77%），且Logistic回歸分析也證實，出現(xiàn)LGE是主動脈瓣置換術病人預后不良的危險因素，提示LGE-CMR與主動脈瓣置換術病人預后情況有關。分析原因在于，正常心肌細胞的細胞膜是完整的，當進行LGE-CMR檢查時，對比劑只能通過血管進入心肌細胞間隙。而當心肌細胞存在損傷或壞死時，細胞膜完整性遭到破壞，通透性增加，可導致對比劑自由進入心肌細胞內部并逐漸積聚，表現(xiàn)出LGE的特點［15-16］。另外，當心肌細胞因持續(xù)性損傷出現(xiàn)纖維化時，會產生心肌瘢痕組織及心肌細胞間質水腫，這會引起心肌細胞外間隙增寬，導致更多對比劑堆積于心肌細胞間隙，從而出現(xiàn)LGE的特點［17］。因此，當主動脈瓣置換術病人術前LGE-CMR檢查時出現(xiàn)LGE提示心肌細胞損傷及纖維化程度較重，存活心肌較少，TAVR術后心功能恢復情況相對較差，更容易出現(xiàn)心肌梗死、心力衰竭等不良心血管事件，并由此引發(fā)其他臟器循環(huán)障礙，導致預后不良［18-19］。且Chen等［20］研究也指出CMR圖像中的LGE是一種很有前景的風險分層方法，可增加主動脈瓣疾病病人全因死亡率與心血管死亡率，本研究結果與上述研究相似，提示LGE-CMR可用于主動脈瓣置換術病人預后評估中。為明確LGE-CMR對主動脈瓣置換術病人預后的評估價值，本研究進行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，術前LGE評估TAVR病人預后的曲線下面積為0.723，具有一定評估價值。提示臨床可通過術前LGE-CMR評估主動脈瓣置換術病人預后情況，對于術前出現(xiàn)LGE者，心內科醫(yī)生應強化其術后門診隨訪、健康教育及規(guī)范用藥，并及時調整治療方案，以便促進其術后心功能改善，降低不良事件發(fā)生風險，改善預后。

綜上所述，LGE-CMR對主動脈瓣置換術病人預后具有一定評估價值，術前CMR出現(xiàn)LGE者預后不良風險較大。但本研究并未分析不同LGE區(qū)域病人預后不良發(fā)生風險之間的差異，這也是研究局限性，可在今后進一步研究加以明確。

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（收稿日期：2023-05-09）

（本文編輯王麗）