[摘" "要]" "目的：比較收縮牙髓腔（contracted endodontic cavity， CEC）與傳統(tǒng)牙髓腔（traditional endodontic cavity， TEC）下使用單支銼預備下頜第一磨牙的臨床療效，為臨床醫(yī)師提供更多選擇。方法：選擇下頜第一磨牙發(fā)生不可復性牙髓炎36例患者，根據(jù)就診順序隨機分4組，A組8例[CEC、ProTaper Next（PTN）]，B組9例（CEC、M3-L），C組9例（TEC、PTN），D組10例（TEC、M3-L）。分別記錄單根管預備時間、術后疼痛評分（6、12、24、48、72 h， 7 d）及根管充填效果。結果：CEC與TEC在術后疼痛評分（6、12、24、48、72 h， 7 d）和根管充填效果方面差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）；CEC在單根管預備時間上較TEC更長（P＜0.05）；M3-L與PTN在根管預備時間、術后疼痛評分、根管充填效果方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。結論：CEC與TEC在單支銼預備下頜第一磨牙中在術后疼痛和根管充填方面均有良好效果；CEC的單根管預備時間更長，操作難度大；M3-L和PTN單支銼在單根管預備時間、術后疼痛、根管充填方面均能取得良好效果，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]" "收縮牙髓腔；傳統(tǒng)牙髓腔；M3-L；ProTaper Next

[中圖分類號]" "R781.33" " " " " " " "[文獻標志碼]" "B" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2024）04-0389-03

適當進入髓腔的方式對于成功治療根管系統(tǒng)至關重要，并對后續(xù)的治療有重大影響[1]。髓腔預備被認為是牙髓治療的基本步驟之一，主要指需要處理牙齒的牙髓腔各個壁形態(tài)。傳統(tǒng)牙髓腔（traditional endodontic cavity， TEC）選擇髓腔擴大超出直線通路以便進入根管口，強調了足夠的“輪廓形式”，但也強調了“便利形式”和“延伸預防”，專門用于降低彎曲根管的治療難度。最近提出收縮牙髓腔（contracted endodontic cavity， CEC）是保存牙齒結構的收縮通路，并可改善這些牙齒的整體預后，旨在降低根管充填后的折裂風險[2-4]。隨著牙髓治療的發(fā)展，器械設計、材料、靈活性和完整性方面不斷進步，在牙髓治療中不必完全去除髓腔壁，在盡可能的條件下保存牙體組織?；趩沃тS系統(tǒng)操作的簡便性以及在臨床應用中的普及性，本研究選擇了兩種單支銼系統(tǒng)[M3-L和ProTaper Next（PTN）鎳鈦單支銼]進行根管預備，比較CEC和TEC下使用在連續(xù)旋轉運動下的單支銼系統(tǒng)（M3-L與PTN）預備下頜第一磨牙的術后疼痛，及其充填效果和預備時間，希望尋求一種相對輕痛，甚至無痛且微創(chuàng)的治療方式，從而改善牙齒的預后及延長使用壽命，為臨床醫(yī)師提供更多選擇。

1" "資料和方法

1.1" "一般資料" "選取2018年1—12月到大連市口腔醫(yī)院昆明街門診部就診的下頜第一磨牙發(fā)生牙髓炎需要根管治療的患者36例（牙36顆），其中男17例，女19例，年齡22～63歲。納入標準：無根折；根尖孔已閉合且無明顯鈣化的恒牙；牙冠相對完整的下頜第一磨牙，根管數(shù)目為3～4個；牙齒長度＜25 mm，根管彎曲度＜30°（Schneider法）；臨床上被確診為急性牙髓炎或慢性牙髓炎，無牙髓治療史及根尖陰影。排除標準：牙根內外吸收；妊娠期者；有瘺管形成者；依從性差，不能配合完成者；合并不可耐受的全身疾病或系統(tǒng)性疾病者；患牙有中重度牙周炎者；術前使用抗生素及止痛藥，如鎮(zhèn)痛藥或非甾體類抗炎藥。已告知患者治療可能存在的并發(fā)癥，患者均簽署知情同意書，大連市口腔醫(yī)院批準。

依據(jù)患者就診順序隨機分為4組：A組8例，CEC開髓，使用PTN單支銼；B組9例，CEC開髓，使用M3-L單支銼；C組9例，TEC開髓，使用PTN單支銼；D組10例，TEC開髓，使用M3-L單支銼。

1.2" "設備及藥物" "M3-L（中國益銳）和ProTaper Next鎳鈦單支銼（美國登士柏），登士柏機用馬達，日本森田根測儀，賽特力超聲蕩洗系統(tǒng)，康特公司橡皮障套裝，STA無痛麻醉儀，BL熱牙膠充填系統(tǒng)，鹽酸阿替卡因（法國碧蘭），牙周探針，秒表，AH-Plus根充糊劑，馬尼車針﹑手用K銼及擴大針。

1.3" "治療方法" "患牙常規(guī)拍攝X線片（平行投照法），了解患牙病變情況。4組患者均采用一次法和冠向下的根管治療方式。術前局部麻醉，分別選擇CEC或TEC方式開髓，選擇合適的主尖銼，根據(jù)分組使用M3-L或PTN單支銼進行根管預備和成形。4組均使用熱牙膠垂直加壓充填技術，充填完成后拍攝根充即刻X線片確定恰填，墊底暫封擇期修復。所有根管治療操作均由同1名臨床經驗豐富的醫(yī)師完成，由1名助理椅旁記錄單根管預備時間及根管數(shù)目，1周后患者復診統(tǒng)計術后疼痛情況[5]。術后疼痛反應使用視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）對根管治療術后6、12、24、48、72 h及7 d內的疼痛情況進行評分[5-6]。疼痛程度分為4級：1級為完全無痛（VAS 0分）；2級為可以耐受的輕度疼痛（VAS 1～3分）；3級為通過用藥或減輕咬合可以緩解的中等疼痛（VAS 4～7分）；4級為難以忍受或伴有腫脹的嚴重疼痛（VAS 8～10分）[5]。術后疼痛發(fā)生率=VAS評分≥1分者/總患者數(shù)×100%。由另1位有經驗的醫(yī)師完成觀察和分析術前、中、后X線片，評價根管充填的效果。根據(jù)術后X線根尖片檢查，進行根管充填效果評價：恰填，根管內充填物嚴密光滑連續(xù)，距根尖lt;2 mm；超填，根管內充填物超出根尖孔；欠填，根管內有透射影或根充物距根尖gt;2 mm。根充成功率=恰填根管數(shù)/總根管數(shù)×100%[5]。

1.4" "統(tǒng)計學方法" "應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，定量資料以x±s表示，4組患者術后疼痛評分、單根管預備時間因不滿足方差條件，采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗；定性資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" "結" " " 果

2.1" "4組術后疼痛比較" "所有患者均在術后6 h疼痛表現(xiàn)最明顯，之后評分隨時間降低，在72 h后無明顯疼痛，7 d后均無疼痛，見圖1；4組在術后不同時間（6、12、24、48、72 h， 7 d）VAS評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2" "4組單根管預備時間比較" "A組的單根管預備時間為（2.16±0.45） min，B組為（1.88±0.60） min，C組為（1.18±0.46） min，D組為（1.01±0.29） min。其中A、B組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），C、D組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A、C組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B、D組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3" "4組根管充填效果比較" "4組充填效果比較差異無統(tǒng)計學意義（ χ2=0.295，P=0.961），見表2。

3" "討" " " 論

本研究中患者均在術后6 h疼痛表現(xiàn)最明顯，之后疼痛評分逐漸降低，至術后7 d幾乎無痛，符合一般根管預備的疼痛情況變化[6， 7-8]。其中A、B組術后疼痛評分普遍比C、D組略高，可能存在根管口未預敞，不利于沖洗液排出的問題，也可能是A、B組的治療時間延長，患者不能耐受所致。本研究A、B組比C、D組術后疼痛率高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），需要長期和大量病例進行術后疼痛的臨床效果觀察。

單支銼系統(tǒng)具有有效去除細菌和細菌毒素的能力，有證據(jù)[9]表明單支銼較全序列銼更能減輕術后疼痛。Meta分析[10]指出旋轉運動下鎳鈦銼能夠顯著降低術后疼痛率，且單支銼能顯著縮短治療時間。在解釋本研究結果時，必須考慮評估CEC術后疼痛研究的局限性。疼痛本質上是主觀的，存在個體感知及對疼痛認知差異，并且存在體內環(huán)境中不能充分控制的多種混雜因素。因此需要進一步觀察年齡、性別、用藥情況、沖洗方法等變量對CEC下的單支銼在下頜第一磨牙的一次性根管治療術后疼痛的影響。

CEC的主要特征是需要進入相對狹小的根管空間，尋找根管口可能會花費一定時間，而且CEC會在一定程度上限制器械操作和視覺范圍，增加治療難度。本研究中A、B組平均單根管預備時間約為C、D組的2倍，這反映了CEC的治療難度。CEC所存在的冠方干擾，可能導致根管彎曲度維持和根尖偏移的可能性增加[4， 11]。需要大量病例和CBCT的觀察，也是本研究的局限性。當CEC的利弊受到爭議時，治療時間的顯著延長是值得思考的，因為不是所有患者都能耐受延長的治療時間。因此，可以通過技能實踐縮短CEC操作時間，以避免對患者在治療過程的耐受性產生負面影響。

如果想要獲得CEC較好的根充效果，那么就需要術前影像學的考量、根管預備的熟練操作、熱牙膠充填的手法以及超聲器械甚至顯微鏡等的加持。臨床上，可以根據(jù)牙體缺損大小，合理地選擇樹脂、嵌體或冠。牙科顯微鏡、椅旁數(shù)字化、超聲儀器、3D打印技術的快速發(fā)展，使得在牙髓治療中可以采用更收縮、更微創(chuàng)的治療方式，在盡可能的條件下保存牙體組織，為微創(chuàng)牙髓治療奠定基礎。

綜上所述，CEC與TEC在下頜第一磨牙根管治療中對根管填充和術后疼痛方面均有良好效果，與TEC相比，CEC的根管預備時間長、操作難度大，但是能保存更多牙體組織，臨床效果仍需要長期觀察；即使在難度更大的收縮牙髓腔設計下，M3-L單支銼和PTN單支銼在彎曲度30°以內的下頜第一磨牙中在根管充填、操作時間、術后疼痛發(fā)生率方面均能取得良好效果，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]" "YAHATA Y， MASUDA Y， KOMABAYASHI T. Comparison of apical centring ability between incisal-shifted access and traditional lingual access for maxillary anterior teeth[J]. Aust Endod J， 2017， 43（3）：123-128.

[2]" "CLARK D， KHADEMI J. Modern molar endodontic access and directed dentin conservation[J]. Dent Clin North Am， 2010， 54（2）：249-273.

[3]" "CLARK D， KHADEMI J A. Case studies in modern molar endodontic access and directed dentin conservation[J]. Dent Clin N Am， 2010， 54（2）：275-289.

[4]" "KRISHAN R， PAQU F， OSSAREH A， et al. Impacts of conservative endodontic cavity on root canal instrumentation efficacy and resistance to fracture assessed in incisors， premolars， and molars[J]. J Endod， 2014， 40（8）：1160-1166.

[5]" "溫艷麗， 孫艷， 張富華， 等. ProTaper和Mtwo用于下頜第二磨牙根管治療的比較研究[J]. 臨床口腔醫(yī)學雜志， 2018， 34（4）：218-221.

[6]" "NEKOOFAR M H， SHEYKHREZAE M S， MERAJI N， et al. Comparison of the effect of root canal preparation by using WaveOne and ProTaper on postoperative pain： a randomized clinical trial[J]. J Endod， 2015， 41（5）：575-578.

[7]" "COMPARIN D， MOREIRA E J L， SOUZA E M， et al. Postoperative pain after endodontic retreatment using rotary or reciprocating instruments： a randomized clinical trial[J]. J Endod， 2017， 43（7）：1084-1088.

[8]" "PAK J G， WHITE S N. Pain prevalence and severity before， during， and after root canal treatment： a systematic review[J]. J Endod， 2011， 37（4）：429-438.

[9]" "KUMAR U， PARMAR P， VASHISHT R， et al. Incidence of postoperative pain after using single continuous， single reciprocating， and full sequence continuous rotary file system： a prospective randomized clinical trial[J]. J Dent Anesth Pain Med， 2023， 23（2）：91-99.

[10]" "SUN C， SUN J， TAN M， et al. Pain after root canal treatment with different instruments： a systematic review and meta-analysis[J]. Oral Dis， 2018， 24（6）：908-919.

[11]" "MOORE B， VERDELIS K， KISHEN A， et al. Impacts of contracted endodontic cavities on instrumentation efficacy and biomechanical responses in maxillary molars[J]. J Endod， 2016， 42（12）：1779-1783.