[摘" "要]" "目的：探討神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)治療動脈瘤性腦內(nèi)血腫的安全性和有效性。方法：將2019年12月—2022年6月銅陵市人民醫(yī)院收治的動脈瘤性腦內(nèi)血腫患者49例作為研究對象進行歷史對照研究，其中2019年6月—2020年5月接受傳統(tǒng)手術(shù)方式治療的23例患者為對照組，2020年6月—2022年6月接受神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)治療的26例患者為觀察組。收集相關(guān)資料，分析神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)對動脈瘤性腦內(nèi)血腫的治療作用。結(jié)果：觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)水平、Barthel指數(shù)明顯優(yōu)于對照組（Plt;0.05），而觀察組復(fù)發(fā)率、再出血率、死亡率明顯低于對照組（Plt;0.05），兩組患者在術(shù)中病情變化率、顱內(nèi)感染率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論：應(yīng)用一站式神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)方式治療動脈瘤性腦內(nèi)血腫，安全、有效，可有效降低患者復(fù)發(fā)率、再出血率及死亡率，顯著提高神經(jīng)功能恢復(fù)水平和日常生活活動能力，從而改善動脈瘤性腦內(nèi)血腫患者的整體預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]" "神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)；顱內(nèi)動脈瘤；腦內(nèi)血腫

[中圖分類號]" "R651.1+1" " " " " " " "[文獻標(biāo)志碼]" "A" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2024）04-0353-05

Neurovascular complex surgery in the treatment of a aneurysmal intracranial hematoma patients

[Abstract]" "Objective： To investigate the security and effect of neurovascular complex surgery in the treatment of aneurysmal intracranial hemorrhage patients． Methods： Forty-nine patients with aneurysmal intracranial hematoma admitted to Tongling People？蒺s Hospital from December 2019 to June 2022 were selected as the research objects for a historical control study， including 23 patients who received traditional surgical treatment from June 2019 to may 2020 as the control group， and 26 patients who received combined neurovascular surgery from June 2020 to June 2022 as the observation group. Relevant data were collected to analyze the therapeutic effect of neurovascular combined surgery on aneurysmal intracranial hematoma. Results： The observation group was significantly better than the control group in the level of neurological function recovery level and Barthel index（Plt;0.05）. Recurrence rate， rebleeding rate and mortality rate in the observation group were significantly lower than those in the control group（Plt;0.05）. There was no significance in the disease change rate and intracranial infection rate between two groups（all Pgt;0.05）. Conclusion： Neurovascular complex surgery is safe and effective in treating the aneurysmal intracranial hematoma patients. Neurovascular complex surgery can effectively reduce the recurrence rate， rebleeding rate and mortality of patients， and can significantly improve the recovery level of nerve function and the ability of daily living activities， so as to improve the overall prognosis of patients with aneurysmal intracerebral hematoma.

[Key words]" "neurovascular complex surgery; intracranial aneurysm; intracranial hematoma

“Hybrid”，譯為“復(fù)合手術(shù)”[1]。20世紀(jì)90年代，G.D.ANGELINI等[2]首次提出復(fù)合手術(shù)的概念，但早期復(fù)合手術(shù)模式主要應(yīng)用于冠狀動脈相關(guān)疾病以及胸、腹主動脈瘤的手術(shù)治療中。2002年，復(fù)合手術(shù)室的概念首次被提出。2013年，J.FANDINO等[3]將復(fù)合手術(shù)室的概念引入到神經(jīng)系統(tǒng)領(lǐng)域的臨床工作中，提出復(fù)合手術(shù)室應(yīng)當(dāng)可以同時開展血管內(nèi)治療及顯微外科手術(shù)。至此，血管內(nèi)治療和外科手術(shù)結(jié)合的神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)模式正式進入神經(jīng)血管治療領(lǐng)域。

過去的手術(shù)模式可分為兩種：單一的手術(shù)治療模式即血管內(nèi)治療和外科手術(shù)二選一或兩者序貫結(jié)合的手術(shù)模式。神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)具有策略性、計劃性、階段性以及時間靈活性等優(yōu)點[4]，同時也可以對復(fù)雜性腦血管病患者進行一站式的精準(zhǔn)治療。理論上將會為腦血管病的治療帶來更多選擇和新的機遇。銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2020年6月來積極開展復(fù)合手術(shù)研究，現(xiàn)報告如下。

1" "資料與方法

1.1" "研究對象" "本研究為歷史對照研究。以2019年6月—2022年6月于銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)外科治療的49例動脈瘤性腦內(nèi)血腫患者為研究對象，其中2019年6月—2020年5月接受傳統(tǒng)手術(shù)方式治療的23例患者為對照組，2020年6月—2022年6月接受神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)治療的26例患者為觀察組。

1.2" "納入與排除標(biāo)準(zhǔn)" "納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）頭顱CT動脈血管造影（CT angiography， CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtracted angiography， DSA）提示顱內(nèi)動脈瘤患者；（3）CT提示腦內(nèi)血腫＞30 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷性出血或高血壓基底節(jié)腦出血或腫瘤卒中患者；（2）CTA或DSA明確顱內(nèi)非動脈瘤性出血患者；（3）有外科手術(shù)或血管內(nèi)治療絕對禁忌患者；（4）孕婦；（5）癡呆、精神障礙或入院即存在嚴(yán)重器官功能障礙、殘疾或植物狀態(tài)患者；（6）拒絕積極治療、放棄治療或自動出院患者；（7）12個月內(nèi)未能完成隨訪者。

1.3" "手術(shù)方法

1.3.1" "神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)定義" "（1）在復(fù)合手術(shù)室中，同時進行血管內(nèi)介入治療和外科手術(shù)治療，并一站式完成的手術(shù)；（2）神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)不包括：術(shù)中僅行腦血管造影而未做介入治療，或單純利用外科手術(shù)為血管內(nèi)介入治療開放入路；（3）需排除序貫聯(lián)合手術(shù)，即非同時在復(fù)合手術(shù)室完成血管內(nèi)手術(shù)治療和外科手術(shù)治療，譬如完成外科手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療后，待患者穩(wěn)定后再行剩余治療的模式。

1.3.2" nbsp;神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)方法" "（1）術(shù)中肝素化，神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)肝素化形式為動脈肝素化，僅用于動脈瘤栓塞期間。應(yīng)用方式為500 mL生理鹽水沖洗液加500 U肝素，于中間導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)滴注沖洗，沖洗速度為20～40滴/min。（2）手術(shù)醫(yī)師、洗手護士、巡回護士均分為兩組，一組為開顱手術(shù)組，另一組為介入手術(shù)組，患者到達手術(shù)室后，兩組治療人員即開始進行各自所負(fù)責(zé)的術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括器械包準(zhǔn)備、擺臺、備皮、畫線等。兩組手術(shù)人員均穿戴鉛服進行防護。（3）麻醉后，兩組人員同時進行消毒、鋪巾、擺放手術(shù)器械、裝置。DSA造影機對頭部進行放射時（機頭用無菌一次保護套包裹），機頭會嚴(yán)重縮減顱腦手術(shù)組的操作空間，因此有必要綜合考慮患者是否合并腦疝以及動脈瘤再破裂出血風(fēng)險，從而決定不同的手術(shù)次序。但在復(fù)合手術(shù)中，手術(shù)職責(zé)是采取固定模式，即所有動脈瘤，無論部位、大小均由介入手術(shù)組醫(yī)師負(fù)責(zé)栓塞，而開顱手術(shù)組醫(yī)師負(fù)責(zé)處理顱內(nèi)高壓問題。①患者合并腦疝具體手術(shù)路線：顱腦手術(shù)組快速切皮、翻開皮瓣、去除骨瓣（或鉆骨孔）、懸吊硬膜。同時介入手術(shù)組進行扎鞘，并將導(dǎo)管超選至相應(yīng)頸總動脈。開顱手術(shù)組懸吊硬膜完畢后，用無菌手術(shù)巾覆蓋術(shù)野后，開顱手術(shù)組成員移至鉛屏后準(zhǔn)備后續(xù)顱腦手術(shù)。此時介入手術(shù)組快速將造影導(dǎo)管超選至頸內(nèi)動脈進行造影以及3D成像，并根據(jù)結(jié)果確定栓塞方案以及栓塞工作角度，微導(dǎo)管快速、謹(jǐn)慎超選到位，彈簧圈優(yōu)先填塞動脈瘤破口，填塞滿意后移走DSA造影機，充分暴露頭部操作空間，開顱手術(shù)組進行腦膜剪開及后續(xù)治療（包括腦室穿刺、血腫清除），顱壓下降滿意且止血確切后，介入手術(shù)組根據(jù)術(shù)前既定方案進行栓塞并完成后續(xù)治療。血管內(nèi)介入治療結(jié)束后，開顱手術(shù)組觀察術(shù)區(qū)情況，并進行關(guān)顱。②患者未合并腦疝具體手術(shù)路線：介入手術(shù)組進行扎鞘，并將導(dǎo)管超選至相應(yīng)頸內(nèi)動脈進行造影、3D成像，并根據(jù)結(jié)果確定栓塞方案以及工作角度，微導(dǎo)管快速、謹(jǐn)慎超選到位，彈簧圈優(yōu)先填塞動脈瘤破口，填塞滿意后移走DSA造影機，充分暴露頭部操作空間。開顱手術(shù)組進行完整顱腦手術(shù)操作，顱壓下降滿意、止血確切后，介入手術(shù)組根據(jù)術(shù)前既定方案進行栓塞完成后續(xù)治療，開顱手術(shù)組進行關(guān)顱，手術(shù)流程見圖1。

1.3.3" "傳統(tǒng)手術(shù)治療" "（1）術(shù)中肝素化：采用傳統(tǒng)肝素化方式，即靜脈肝素化。首劑量為2/3體質(zhì)量（kg）×1 000 U，1 h后改為前劑量的1/2，直至1 000 U維持[5]。（2）手術(shù)方法：①未合并腦疝，首選顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈介入栓塞術(shù)，顱內(nèi)動脈瘤栓塞完畢后轉(zhuǎn)移患者至外科手術(shù)室行腦內(nèi)血腫清除術(shù)。若患者在栓塞動脈瘤過程中出現(xiàn)腦疝，則在保證動脈瘤破口栓塞完畢的前提下及時轉(zhuǎn)移至外科手術(shù)室進行開顱減壓、血腫清除術(shù)，同時未栓塞完畢的動脈瘤根據(jù)患者后續(xù)預(yù)后情況擇期進行二期彈簧圈填塞或支架置入術(shù)。②合并腦疝：首選進入外科手術(shù)室進行開顱減壓、血腫清除術(shù)，其中大腦中動脈動脈瘤在開顱減壓、血腫清除同時進行夾閉，而其他部位動脈瘤在開顱減壓手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)移至介入手術(shù)室行彈簧圈介入栓塞術(shù)。（3）對于動脈瘤性腦內(nèi)血腫患者，治療原則是一期治療不進行支架置入。支架置入術(shù)選擇二期手術(shù)進行。

1.4" "研究結(jié)局" "（1）有效性結(jié)局：①發(fā)病后90 d進行測評改良Rankin評分（modifed Rankin scale， mRS），將mRS評分0～2分定義為恢復(fù)良好，3～6分定義為恢復(fù)不良，評估兩組患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)水平；②發(fā)病后90 d測評Barthel指數(shù)，評估兩組患者生活活動能力。（2）安全性結(jié)局：①治療后90 d內(nèi)死亡率；②治療后對存活患者進行隨訪，出院后6～12個月復(fù)查DSA，統(tǒng)計動脈瘤復(fù)發(fā)率或需要二次手術(shù)的病例；③顱腦外科手術(shù)患者顱內(nèi)感染發(fā)生率；④術(shù)后72 h內(nèi)再出血率，基線CT為復(fù)合手術(shù)結(jié)束后床旁CT結(jié)果，術(shù)后72 h內(nèi)CT對比來確定是否為再出血；⑤術(shù)中病情變化率，包括2個方面：動脈瘤未栓塞前出現(xiàn)破裂；顱內(nèi)出血增加，形成腦疝。

1.5" "統(tǒng)計學(xué)方法" "采用SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用成組t檢驗，四格表分類變量采用 χ 2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "基線資料" "統(tǒng)計患者一般資料，包括年齡、性別、Hunt-Hess分級、是否腦疝、載瘤動脈情況，兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2" "有效性結(jié)局" "兩組患者發(fā)病后90 d mRS評分相比，觀察組患者神經(jīng)功能恢復(fù)水平優(yōu)于對照組（Plt;0.05）；兩組患者發(fā)病后90 d Barthel指數(shù)相比，觀察組日常生活活動能力優(yōu)于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3" "安全性結(jié)局" "觀察組復(fù)發(fā)率、再出血率、死亡率明顯低于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者術(shù)中病情變化率、顱內(nèi)感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3" "討" " " 論

動脈瘤破裂所致顱內(nèi)出血患者病情較為兇險[6]，但目前無論是顱腦外科手術(shù)還是血管內(nèi)介入治療手術(shù)，均可使多數(shù)患者獲得滿意療效。但在動脈瘤破裂導(dǎo)致顱內(nèi)出血的患者中，有部分出血患者需要進行開顱手術(shù)減壓、清除腦內(nèi)血腫。對該部分患者的手術(shù)治療方案，過去的單一手術(shù)模式在治療方式和時機的選擇上存在著嚴(yán)重困難和矛盾[7]。

若選擇先行血管內(nèi)介入治療，則不能及時解除患者的顱內(nèi)高壓問題，那么患者將會有很大概率在介入術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)高壓惡性進展等不良事件，造成不可挽回的嚴(yán)重后果。但若先行顱腦手術(shù)處理患者顱內(nèi)高壓問題，由于腦血管痙攣、腦組織缺氧、腫脹及顱內(nèi)血腫的擠壓，術(shù)者在沒有診斷金標(biāo)準(zhǔn)DSA造影資料的情況下去開顱減壓，盲目地對腦組織進行分離，以及根據(jù)經(jīng)驗去尋找有可能存在的動脈瘤并試圖予以夾閉，這種傳統(tǒng)的單一外科手術(shù)模式，往往會使患者處于異常危險的處境，同時手術(shù)過程會變得異常艱難，手術(shù)效果整體較差[8-9]。

銅陵市人民醫(yī)院開展神經(jīng)復(fù)合血管手術(shù)，該手術(shù)理論上可以完美解決醫(yī)患雙方選擇困難以及傳統(tǒng)非復(fù)合手術(shù)無法兼顧病情進展的難題，并且可以最大限度地保證患者的安全。本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)可以明顯降低復(fù)發(fā)率、再出血率及死亡率，這與其他學(xué)者[10-12]研究結(jié)果一致。分析原因，在神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)中，因為是一站式手術(shù)，在減壓滿意后會有充足的時間進行血管內(nèi)治療。而在傳統(tǒng)手術(shù)過程中，因為擔(dān)心患者顱內(nèi)病情出現(xiàn)進展，因此治療目的往往是盡快栓塞動脈瘤破口為主。因此，神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)可以為術(shù)者提供詳細的DSA手術(shù)資料、充足的治療時間，可以明顯降低患者動脈瘤的復(fù)發(fā)率以及術(shù)后再出血率，從而改善患者的整體預(yù)后。

同時本研究結(jié)果提示觀察組患者在發(fā)病后90 d神經(jīng)功能恢復(fù)水平以及90 d日常生活活動能力均優(yōu)于對照組，而死亡率要低于對照組，與文獻[13-15]研究結(jié)果相似。動脈瘤性腦內(nèi)血腫患者在治療過程中易出現(xiàn)病情變化，一旦患者出現(xiàn)病情進展事件，傳統(tǒng)的手術(shù)方式應(yīng)對策略只能將患者轉(zhuǎn)移至外科手術(shù)室搶救，破裂的動脈瘤未能得到充分的治療。神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)可以根據(jù)病情變化及時找出最佳化治療的應(yīng)對方案。同時神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)中，顱腦暴露的時間相對較長，因此考慮到治療的安全性，勢必要評估死亡率和顱內(nèi)感染的發(fā)生率，研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者顱內(nèi)感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而觀察組死亡率要顯著低于對照組，因此神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)是安全的治療方法。

綜上所述，應(yīng)用一站式神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)方式治療動脈瘤性腦內(nèi)血腫安全、有效，可有效降低患者復(fù)發(fā)率、再出血率及死亡率，顯著提高動脈瘤性腦內(nèi)血腫患者的神經(jīng)功能恢復(fù)水平和日常生活活動能力，從而改善動脈瘤性腦內(nèi)血腫患者的預(yù)后。

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