[摘" "要]" "目的：對比局部浸潤麻醉（local infiltration analgesia， LIA）、腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block， TAPB）和腰方肌阻滯（quadratus lumborum block， QLB）用于腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后切口痛和內(nèi)臟痛的臨床效果。方法：選取阜寧縣人民醫(yī)院2020年2月—2024年3月接受腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者123例，年齡≥30歲，ASA Ⅰ～Ⅲ級，隨機分為LIA組（42例）、TAPB組（42例）、QLB組（39例）。LIA組縫皮時在切口和切口近處，逐層浸潤0.375%羅哌卡因40 mL；TAPB組每側(cè)腹橫肌平面各注射0.375%羅哌卡因20 mL，共40 mL；QLB組每側(cè)腰方肌各注射0.375%羅哌卡因20 mL，共40 mL。使用視覺模擬評分（visual analogue score， VAS）法評估患者拔管后20 min和術(shù)后2、4、8、12、24 h的切口痛和內(nèi)臟痛情況；觀察患者24 h內(nèi)心動過緩、瘙癢、嗜睡、頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果：3組患者的年齡、性別、ASA分級、BMI、術(shù)中芬太尼用量和蘇醒時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。TAPB組在術(shù)后12 h（P=0.007）的靜息狀態(tài)下切口痛VAS評分與LIA組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；QLB組在術(shù)后8 h（Plt;0.001）、術(shù)后12 h（P=0.001）的靜息狀態(tài)下切口痛VAS評分與LIA組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。QLB組拔管后20 min（Plt;0.001、P=0.010）、術(shù)后2 h（P=0.007、0.022）的靜息狀態(tài)下內(nèi)臟痛VAS評分均顯著低于LIA組和TAPB組。3組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論：QLB較LIA和TAPB能為腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者提供更完善、更持久的鎮(zhèn)痛效果。

[關(guān)鍵詞]" "腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)；腰方肌阻滯；切口痛；內(nèi)臟痛

[中圖分類號]" "R614.4" " " " " " " "[文獻標(biāo)志碼]" "A" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2024）04-0337-05

Comparison of postoperative analgesia among the three different regional anesthesia methods for the patients undergoing laparoscopic radical colorectal cancer surgery

[Abstract]" "Objective： To compare the postoperative incisional and visceral pain among local infiltration analgesia（LIA）， transversus abdominis plane block（TAPB） and quadratus lumborum block（QLB） for the patients undergoing laparoscopic radical colorectal cancer surgery. Methods： 123 patients admitted to Funing People's Hospital from February 2020 to March 2024， who underwent laparoscopic radical colorectal cancer surgery， age of 30 years or over， ASA physical statusⅠ-Ⅲ， were randomly divided into LIA group（42 cases）， TAPB group（42 cases）， and QLB group（39 cases）. The LIA group received incision infiltration layer by layer at the incision with 0.375% ropivacaine 40 mL during skin suture; the TAPB group received 0.375% ropivacaine 20 mL on each side for transversus abdominis plane block， a total amount of 40 mL; the QLB group received 0.375% ropivacaine 20 mL on each group for quadratus lumborum block， a total amount of 40 mL. Visual analogue score（VAS） was used to evaluate the incisional and visceral pain of the patients at 20 min after extubation， and 2， 4， 8， 12， 24 h after operation. The occurrence of adverse reactions in three groups was observed within 24 h， including bradycardia， itching， sleepiness， dizziness， nausea and vomiting. Results： There were no significant differences about the age， gender， ASA classification， BMI， intraoperative fentanil dose， and awakening time among the three groups（all Pgt;0.05）. The incisional pain-related resting VAS scoring of TAPB group at 12 h（P=0.007） after operation was significant difference compared with the LIA group. The incisional pain-related resting VAS scoring of QLB group at 8 h（Plt;0.001）， 12 h（P=0.001） after operation were significant difference compared with the LIA group. The visceral pain-related resting VAS scoring of QLB group were decreased slightly at 20 min after extubation（Plt;0.001， P=0.010）， and 2 h after operation（P=0.007， 0.022） than the LIA group and TAPB group. There were no significant differences in adverse reactions among the three groups（Pgt;0.05）. Conclusion： QLB provides a lasting and satisfac-tory incisional and visceral pain-related analgesic effect than the LIA and TAPB for the patients undergoing laparoscopic radical colorectal cancer surgery.

[Key words]" "laparoscopic radical resection of colorectal cancer; quadratus lumborum block; incisional pain; visceral pain

結(jié)直腸癌是一種復(fù)雜致命性消化系統(tǒng)惡性腫瘤，是世界上第三大最常被診斷的癌癥，也是癌癥死亡的第四大原因，其發(fā)生發(fā)展與遺傳、環(huán)境、飲食、生活習(xí)慣等因素有關(guān)[1-2]。隨著人們生活水平的不斷提高，本病的發(fā)病率也逐漸增加，預(yù)計我國2020年新發(fā)結(jié)直腸癌約55.55萬例，躍居癌癥發(fā)病譜第2位[3]?，F(xiàn)階段結(jié)直腸癌的臨床治療以腹腔鏡微切口為主，因其傷口小、疼痛輕、出血少、恢復(fù)質(zhì)量高、縮短住院時間和降低醫(yī)療費用等優(yōu)點，成為主流手術(shù)方式[4]。雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但由于腹腔拉伸、臟器牽張缺血、盆腔區(qū)剝離和腹腔炎性滲出物刺激、腹壁大切口等因素，多數(shù)患者術(shù)后會經(jīng)歷中度至重度疼痛，主要涉及切口痛、內(nèi)臟痛、會陰痛和肩部痛[1-2， 5]。近年來，區(qū)域阻滯技術(shù)在多模式鎮(zhèn)痛中發(fā)揮了重要作用，如局部浸潤麻醉（local infiltration analgesia， LIA）、腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block， TAPB）、腰方肌阻滯（quadratus lumborum block， QLB）等。研究[6]顯示，QLB可降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者疼痛，使術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥總用量減少，鎮(zhèn)痛時間延長。然而，LIA、TAPB與QLB在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果的比較尚不清楚，尤其是切口痛和內(nèi)臟痛。因此，本研究旨在比較LIA、TAPB與QLB在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者切口痛和內(nèi)臟痛的臨床效果，以明確三者各自的臨床優(yōu)勢。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "選取2020年2月—2024年3月確診結(jié)直腸癌且在阜寧縣人民醫(yī)院接受腹腔鏡下根治術(shù)治療患者129例。使用隨機數(shù)字表法分為LIA組、TAPB組和QLB組。本研究已獲阜寧縣人民醫(yī)院倫理委員會審核通過（批準(zhǔn)號：20200106），并嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》，所有患者均簽署知情同意書。

1.2" "納入和排除標(biāo)準(zhǔn)" "納入標(biāo)準(zhǔn)：男女不限，年齡≥30歲，ASA Ⅰ～Ⅲ級，確診結(jié)直腸癌擬行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，同意參與本研究并有自主配合能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有結(jié)直腸癌手術(shù)史；中轉(zhuǎn)開腹者；存在相關(guān)神經(jīng)阻滯禁忌證；既往有本研究涉及藥物不良反應(yīng)史；存在持續(xù)性慢性疼痛病史和服藥史；合并重要臟器嚴(yán)重疾病者；其他重大身心疾病等。

1.3" "麻醉方法" "在術(shù)前詳細告知患者切口痛、內(nèi)臟痛和視覺模擬評分（visual analogue score， VAS）的具體概念，指導(dǎo)其識別方法。腹部手術(shù)切口所產(chǎn)生的痛覺，即切口痛；腹腔內(nèi)部疼痛，位置較深，較難定位，被定義為內(nèi)臟痛。所有患者均在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)前禁食、禁飲，不使用術(shù)前藥。

所有患者入手術(shù)室后，連接心電監(jiān)護、麻醉深度監(jiān)測、體溫監(jiān)測等。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖（江蘇恩華藥液股份有限公司）0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥液股份有限公司）0.2～0.6 mg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.15～0.2 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）2～5 μg/kg。面罩輔助通氣，待下頜松弛后氣管插管。麻醉維持：丙泊酚（西安力邦制藥有限公司）2～8 mg/（kg·h）、七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）1%～2%、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.15～0.3 μg/（kg·min）、順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/（kg·h）。術(shù)畢連接患者控制靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia， PCIA）泵。所有患者配置PCIA泵：芬太尼400 μg+阿扎司瓊（揚子江藥業(yè)集團）20 mg，使用生理鹽水稀釋至100 mL，預(yù)充量2 mL，背景速率為2 mL/h，按壓1次輸入0.5 mL并鎖定20 min。手術(shù)結(jié)束后可根據(jù)情況給予新斯的明（上海信誼金朱藥液有限公司）0.5～1 mg和阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司）0.25～0.5 mg拮抗殘留肌肉松弛藥，待蘇醒拔管后轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室。

1.4" "區(qū)域阻滯方法" "所有操作均由同一高年資麻醉醫(yī)師完成。

1.4.1" "LIA組" "在縫合皮膚時，在切口和切口近處雙側(cè)逐層浸潤0.375%羅哌卡因（浙江仙居制藥股份有限公司） 40 mL。

1.4.2" "超聲引導(dǎo)下TAPB（外側(cè)路）" "手術(shù)結(jié)束時，平臥位，外側(cè)位掃描，在髂嵴與肋緣之間的前外側(cè)腹壁上橫置線性高頻探頭。在確定腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌后，通過平面內(nèi)技術(shù)將針插入腹斜肌與腹橫肌之間的筋膜。抽吸無血后，用生理鹽水2 mL確認(rèn)針位，注射0.375%羅哌卡因20 mL。另一側(cè)也進行同樣的操作。

1.4.3" "超聲引導(dǎo)下QLB（外側(cè)路）" "手術(shù)結(jié)束時，平臥位，一側(cè)墊高，低頻探頭橫向置于髂棘上方腋中線，可見腹橫平面的三層結(jié)構(gòu)；隨后探頭向后方滑動出現(xiàn)腹橫肌腱膜，在腹橫肌群收尾處可見橢圓形的、橫突指向的肌肉，即為腰方肌。使用平面內(nèi)進針法，于腰方肌表面注射生理鹽水2 mL，明確位置，回抽無血后注射0.375%羅哌卡因20 mL。對側(cè)操作相同，由同一高年資麻醉醫(yī)師完成。

1.5" "觀察指標(biāo)" "記錄患者性別、年齡、BMI、ASA分級、蘇醒時間、芬太尼使用量等。記錄患者拔管后30 min、術(shù)后2、4、8、12、24 h的靜息VAS，包括切口痛和內(nèi)臟痛。記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛泵藥物使用情況，記錄患者不良反應(yīng)。

1.6" "統(tǒng)計學(xué)方法" "所有統(tǒng)計分析均使用SPSS 22.0。采用Shapiro-Wilk檢驗評估數(shù)據(jù)的正態(tài)性，Levene檢驗驗證方差的同質(zhì)性。定量變量以x±s或M（Q1， Q3）表示。分類變量用頻率（%）表示。3組數(shù)據(jù)檢驗符合正態(tài)分布和方差齊性者，采用單因素方差分析；3組數(shù)據(jù)檢驗不符合正態(tài)分布者使用Kruskal-Wallis檢驗。分類變量采用χ 2檢驗或Fisher精確χ 2檢驗；3組間兩兩比較采用Bonferroni矯正。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "一般臨床特征比較" "共納入129例患者，每組43例，其中LIA組退出研究1例，TAPB組隨訪困難1例，QLB組阻滯失敗4例，最終LIA組42例、TAPB組42例、QLB組39例納入分析。3組患者的年齡、性別、ASA分級、BMI、術(shù)中芬太尼使用量和蘇醒時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2" "靜息狀態(tài)下VAS評分比較

2.2.1" "切口痛VAS評分" "3組患者在拔管后20 min和術(shù)后2、4、24 h的靜息狀態(tài)下切口痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），但在術(shù)后8、12 h時差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。TAPB組在術(shù)后12 h的靜息狀態(tài)下切口痛VAS評分較LIA組低（P=0.007）；QLB組在術(shù)后8 h（Plt;0.001）、術(shù)后12 h（P=0.001）的靜息狀態(tài)下切口痛VAS評分較LIA組低。TAPB組和QLB組在術(shù)后所有時間點的靜息狀態(tài)下切口痛VAS評分相似（Pgt;0.05），見表2。

2.2.2" "內(nèi)臟痛VAS評分" "3組患者在拔管后20 min、術(shù)后2 h時靜息狀態(tài)下內(nèi)臟痛VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），但在術(shù)后4、8、12、24 h差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。LIA組和TAPB組在術(shù)后所有時間點的靜息狀態(tài)下內(nèi)臟痛VAS評分皆相似（Pgt;0.05）。QLB組拔管后20 min（Plt;0.001）、術(shù)后2 h（P=0.007）的靜息狀態(tài)下內(nèi)臟痛VAS評分較LIA組低；QLB組拔管后20 min（P=0.010）、術(shù)后2 h（P=0.022）的靜息狀態(tài)下內(nèi)臟痛VAS評分顯著低于TAPB組（Plt;0.05），見表3。

2.3" "術(shù)后鎮(zhèn)痛和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較" "3組患者術(shù)后24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)及芬太尼用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；3組患者的不良反應(yīng)，包括心動過緩、瘙癢、嗜睡、頭暈和惡心嘔吐的發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3" "討" " " 論

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)最常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率逐年上升，手術(shù)仍是主流治療方法[1-2， 4]。術(shù)后持續(xù)性疼痛，造成患者應(yīng)激狀態(tài)并誘發(fā)彌漫性、放射性痛覺過敏，不利于早期活動，違背了舒適化治療和快速康復(fù)理念。科學(xué)合理的疼痛管理對預(yù)后具有重要意義。

近年來，區(qū)域阻滯已成為臨床上廣泛應(yīng)用的準(zhǔn)確、安全、有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)。一方面，LIA是腹部手術(shù)切口最常用的鎮(zhèn)痛方式，可提供較為完善的鎮(zhèn)痛效果；而TAPB技術(shù)由A.N.RAFI[7]于2001年正式記錄，通過阻斷走行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間感覺神經(jīng)和末梢纖維，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。因二者創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、效果明確，促進早期恢復(fù)，降低圍術(shù)期應(yīng)激等優(yōu)點，被廣泛運用于各類手術(shù)。研究[8]認(rèn)為，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)切口部位的LIA可減少術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥使用，且TAPB加LIA對疼痛的控制更好，有利于快速康復(fù)[9]。而一項薈萃分析[10]顯示，在下腹部手術(shù)，TAPB和LAI提供的術(shù)后短期鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但TAPB長期效果更好。本研究中，隨著術(shù)后時間推移，LIA和TAPB后切口痛VAS逐漸升高，提示二者有效緩解術(shù)后早期急性切口痛，且隨局麻藥效減退疼痛逐步加重；而且雙側(cè)TAPB鎮(zhèn)痛時效長于LIA，主要體現(xiàn)為其在術(shù)后8～12 h VAS明顯較低。另一方面，超聲引導(dǎo)下QLB是由R.BLANCO[11]提出并優(yōu)化的一種筋膜平面阻滯技術(shù)，同時作用于交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，理論上對切口痛和內(nèi)臟痛都有較持久的阻斷作用，可用于胸腹部、腰背部、髖部手術(shù)[12]。Y.ZHANG等[13]研究認(rèn)為，QLB對腹腔鏡腹部手術(shù)患兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)于TAPB和骶管阻滯，首次要求補救鎮(zhèn)痛時間顯著延長。本研究也發(fā)現(xiàn)，QLB可緩解結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的疼痛反應(yīng)，且部分時間點靜息VAS明顯低于TAPB和LIA。

腰方肌阻滯對不同類型的疼痛具有鎮(zhèn)痛效果。一方面，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)多個皮膚切口可產(chǎn)生嚴(yán)重切口痛，可能涉及傷害性、炎癥性和神經(jīng)性疼痛。本研究顯示，相較于LIA組，TAPB組在術(shù)后12 h靜息狀態(tài)下切口痛VAS評分顯著降低（Plt;0.05），而QLB組在術(shù)后8、12 h靜息狀態(tài)下切口痛VAS評分顯著降低（Plt;0.05），提示相對于LIA的切口痛，TAPB和QLB具有更長的鎮(zhèn)痛時效，且QLB的鎮(zhèn)痛效果更完善；而TAPB組和QLB組在術(shù)后所有時間點靜息狀態(tài)下切口痛VAS評分皆相似，說明二者對切口痛的阻斷具有類似效果。另一方面，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)存在牽拉腹膜和腹腔臟器、剝離和切割組織等操作，導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)臟痛，可能涉及迷走神經(jīng)和少量交感神經(jīng)。本研究評估內(nèi)臟痛，通過詢問患者腹腔內(nèi)疼痛情況以確定，結(jié)果顯示，QLB組在拔管20 min、術(shù)后2 h能夠一定程度發(fā)揮內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果，主要體現(xiàn)在安靜狀態(tài)下內(nèi)臟痛相關(guān)疼痛評分明顯低于TAPB組和LIA組；另外，LIA組和TAPB組在術(shù)后所有時間點靜息狀態(tài)下內(nèi)臟痛VAS評分皆相似（Pgt;0.05），說明LIA和TAPB對內(nèi)臟痛無明顯作用。有意思的是，本研究中QLB阻斷時效與其用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)時內(nèi)臟疼痛時效類似[14]，表明QLB具有一定臨床適用性。然而，L.M.DAI等[15]認(rèn)為，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后48 h內(nèi)所有時間點，TAPB+PCIA組靜息和咳嗽時疼痛（包括腹壁痛或內(nèi)臟痛）評分均明顯低于PCIA組（Plt;0.05），提示TAPB可能會引起切口和內(nèi)臟痛，推測原因可能與疼痛評分的主觀性、試驗設(shè)計不同、樣本量不足、安慰劑效應(yīng)等混雜因素密切相關(guān)。

QLB的作用機制是將局麻藥注入腰方肌與其周圍筋膜之間的間隙，外側(cè)路和后路藥液向腰方肌前外側(cè)擴散，大部分位于在TAP平面內(nèi)，部分可到達胸段椎旁間隙，前路主要局限在腰大肌與腰方肌之間并持續(xù)擴散至L1和L3神經(jīng)根，從而阻斷切口痛和部分內(nèi)臟痛[12]。從理論上講，由于腰方肌平面上血管分布較少，QLB可以產(chǎn)生持久的鎮(zhèn)痛效果。然而，本研究中，QLB和TAPB的鎮(zhèn)痛作用時間類似，推測原因可能與膜間隙較大，藥液分布稀疏有關(guān)；同時，QLB組極少數(shù)患者在所有時間點都有嚴(yán)重切口痛，而另一些患者則無切口痛和內(nèi)臟痛，因此推測個體的疼痛狀況受多重內(nèi)在和外在因素影響，包括QLB后局麻藥的不確定性分布（手術(shù)體位改變或其他原因），個體對阿片類鎮(zhèn)痛藥的敏感性，痛閾和疼痛耐受性。此外，本研究整體評估時，發(fā)現(xiàn)部分患者存在不同程度的頸肩部疼痛，可能與氣腹、術(shù)中牽拉、CO2蓄積等密切相關(guān)，通過追加靜脈鎮(zhèn)痛藥能夠緩解。3組患者術(shù)后頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生率都較高，可能與靜脈鎮(zhèn)痛藥物的使用存在相關(guān)性。

綜上所述，QLB擁有與TAPB類似的切口痛相關(guān)鎮(zhèn)痛效果，且二者更為完善且持續(xù)時間長，明顯優(yōu)于LIA；此外，QLB對術(shù)后早期內(nèi)臟痛也有一定阻斷作用，這是LIA和TAPB所不具有的優(yōu)勢。

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