[摘" "要]" "目的：比較經(jīng)肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路縫線橋技術(shù)與經(jīng)三角肌胸大肌間溝入路鋼板螺釘固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的臨床效果。方法：回顧性分析2019年1月—2024年1月診治的肱骨大結(jié)節(jié)骨折40例，根據(jù)手術(shù)入路和內(nèi)固定方式分為縫線橋組（n=18）和鋼板組（n=22），縫線橋組予肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路縫線橋技術(shù)治療，鋼板組予三角肌胸大肌間溝入路鋼板螺釘固定治療。比較兩組患者切口長度、出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后1 d疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS評分）、肩關(guān)節(jié)功能Neer評分，并記錄兩組內(nèi)固定的不良反應(yīng)情況。結(jié)果：與鋼板組相比，縫線橋組切口長度短，術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間少，術(shù)后1 d疼痛VAS評分低，術(shù)后1、3個月和末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能Neer評分高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。兩組切口均為一期愈合，無神經(jīng)損傷，術(shù)后半年隨訪X線片均提示骨折愈合良好。鋼板組發(fā)生頭靜脈損傷3例，肩峰下撞擊并發(fā)癥4例。結(jié)論：運用微創(chuàng)小切口結(jié)合縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛緩解和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果佳，是一種微創(chuàng)和有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞]" "肱骨大結(jié)節(jié)骨折；微創(chuàng)；錨釘；縫線橋

[中圖分類號]" "R683.41" " " " " " " "[文獻標(biāo)志碼]" "A" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2024）04-0326-04

Effect analysis of suture bridge with minimally invasive incision in the treatment of

humeral greater tuberosity fractures

[Abstract]" "Objective： To compare the clinical efficacy of suture bridge by anterolateral approach of shoulder joint and plate fixation by deltoide-pectoralis major approach in the treatment of humeral greater tuberosity fractures. Methods： A retrospective analysis was performed on 40 cases of humeral greater tuberosity fractures from January 2019 to January 2024. According to the surgical approach and internal fixation method， they were divided into suture bridge group（n=18） and plate group（n=22）. The suture bridge group was treated with suture bridge by anterolateral approach of shoulder joint， while the plate group was treated with plate fixation by deltoide-pectoralis major approach. Incision length， blood loss， operation time， hospital stay， visual analogue scale（VAS） 1 day after surgery and shoulder joint function Neer score were statistically compared between the two groups， and adverse reactions were recorded in the two groups. Results： Compared with the plate group， incision length was shorter， intraoperative blood loss， operative time and hospital stay were less， VAS at 1 day after surgery was lower， and the shoulder joint function Neer score at 1， 3 months and the last follow-up was higher in the suture bridge group， with statistical significance（Plt;0.05）. The incisions in both groups healed by first intention without nerve injury， and X-ray images of half a year postoperative follow-up showed good fracture healing. There were 3 cases of cephalic vein injury and 4 cases of subacromial impingement complications in the plate group. Conclusion： The use of minimally invasive small incision combined with suture bridge technique in the treatment of humeral greater tuberosity fractures is a minimally invasive and effective treatment with less trauma， fewer complications， better postoperative pain relief and shoulder joint function recovery.

[Key words]" "humeral greater tuberosity fracture; minimally invasive; anchor nail; suture bridge

肱骨大結(jié)節(jié)骨折約占肱骨近端骨折的20%，常合并肩關(guān)節(jié)脫位和伴有不同嚴(yán)重程度的肩袖損傷[1]。大多數(shù)肱骨大結(jié)節(jié)骨折可以不需要手術(shù)治療，但由于肩關(guān)節(jié)疼痛、運動受限、肩峰撞擊、肢體無力和其他功能障礙，一些骨折預(yù)后較差[2]。目前，主流觀點認(rèn)為肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位gt;5 mm時，手術(shù)治療效果相對較好[3]。肱骨大結(jié)節(jié)骨折的主要手術(shù)方法包括空心螺釘固定、鋼板固定和縫合錨釘固定等。本研究比較經(jīng)肩關(guān)節(jié)前外側(cè)微創(chuàng)小切口結(jié)合縫線橋技術(shù)與三角肌胸大肌間溝入路鋼板螺釘固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的臨床效果，為臨床對治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "回顧性分析2019年1月—2024年1月南通市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科診治的肱骨大結(jié)節(jié)骨折40例的臨床資料。所有患者均為單純新鮮肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)治療，合并肩關(guān)節(jié)脫位者術(shù)前均已行手法復(fù)位，無神經(jīng)及血管損傷，無嚴(yán)重心腦血管疾病和糖尿病等慢性病藥物無法控制情況。根據(jù)手術(shù)入路和內(nèi)固定方式分為縫線橋組（n=18）和鋼板組（n=22）。兩組患者的性別、年齡、有無合并肩關(guān)節(jié)脫位和受傷原因差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)南通市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審查編號：2024KT255）。

1.2" "手術(shù)方法" "兩組均采用全身或臂叢麻醉，麻醉滿意后，取沙灘椅位。鋼板組取經(jīng)三角肌胸大肌入路，鈍性分離肌肉，顯露復(fù)位肱骨大結(jié)節(jié)骨折，應(yīng)用Philos鋼板固定?？p線橋組從肩峰的前外側(cè)角做3～4 cm的縱向皮膚切口，注意保護腋神經(jīng)，切口向下不得超過5 cm（圖1A）。鈍性分離三角肌前束與中束后，清理滑囊顯露骨折端和肩袖，明確骨折類型及觀察是否有岡上肌和岡下肌撕裂傷（圖1B）。清理骨折的骨端，沿骨折近端肱骨頭關(guān)節(jié)面邊緣12：30、10：30（右肩）或11：30、2：30（左肩）方向分別置入1枚帶線錨釘，各4根尾線分別均勻分布從內(nèi)向外穿岡上肌腱和岡下肌腱，錨釘尾端完全埋于骨面。然后下拉錨釘線并配合鉗夾復(fù)位大結(jié)節(jié)骨折，克氏針臨時固定。再于距骨折緣以遠1 cm處5：30、7：30（右肩）或6：30、4：30（左肩）方向?qū)?枚外排錨釘垂直于骨面置入。最后，將近端已穿肩袖的2枚內(nèi)排錨釘?shù)奈簿€依次交叉重疊，形成一個交叉網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，將大結(jié)節(jié)骨折塊全部覆蓋，將線尾收攏，穿入外排錨釘，根據(jù)骨折復(fù)位固定情況，調(diào)整合適張力，再卡緊剪斷多余部分（圖1C～D）。術(shù)后兩組均患肢外展外旋位懸吊4周。術(shù)后第2天開始，在康復(fù)師指導(dǎo)下進行鐘擺樣練習(xí)和被動運動肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后4周開始加強被動功能鍛煉，包括上抬、前屈、內(nèi)收及外展等練習(xí)。術(shù)后6周逐步開始主動功能鍛煉。術(shù)后骨折愈合前每月進行影像學(xué)復(fù)查，并根據(jù)情況進行抗阻功能鍛煉。

1.3" "觀察指標(biāo)" "記錄兩組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間，術(shù)后1 d疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS評分），術(shù)后1、3個月和末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能Neer評分，并觀察兩組術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況。

1.4" "統(tǒng)計學(xué)方法" "采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以x±s表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ 2檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后VAS評分評價" "與鋼板組相比，縫線橋組切口長度短，術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間少，術(shù)后1 d的VAS評分低（均Plt;0.05），見表2。

2.2" "肩關(guān)節(jié)功能評價" "縫線橋組術(shù)后1、3個月和末次隨訪Neer肩關(guān)節(jié)功能評分高（Plt;0.05），見表3。

2.3" "并發(fā)癥情況" "兩組切口均為一期愈合，無神經(jīng)損傷，術(shù)后半年隨訪X線片均提示骨折愈合良好。鋼板組出現(xiàn)頭靜脈損傷3例，肩峰下撞擊并發(fā)癥4例。

3" "討" " " 論

3.1" "肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)指征" "肱骨大結(jié)節(jié)骨折多數(shù)可采用保守治療。然而，肱骨大結(jié)節(jié)是岡上肌、岡下肌、小圓肌的附著點，它們的耦合力控制著肩關(guān)節(jié)的功能。肱骨大結(jié)節(jié)骨折后由于肩袖對大結(jié)節(jié)止點的反復(fù)牽拉，易引起骨折畸形愈合、過頂運動發(fā)生肩峰撞擊及肩外展上舉力量減弱[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)大結(jié)節(jié)骨折移位gt;5 mm時，可能會發(fā)生骨折畸形愈合，造成肩袖止點位置發(fā)生改變，易引起肩峰撞擊，進一步損傷肩袖，從而影響肩關(guān)節(jié)功能，故肱骨大結(jié)節(jié)移位gt;5 mm時，建議進行手術(shù)治療。P.PLATZER等[4]甚至認(rèn)為如果患者因工作和生活對肩關(guān)節(jié)功能要求比較高，肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊移位gt;3 mm即可進行手術(shù)治療。筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)前MRI和術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)合并肩袖損傷，運用雙排錨釘交叉網(wǎng)式固定更能解決患者問題，減少術(shù)后并發(fā)癥。

3.2" "肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)入路和固定方式的選擇" "肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)入路有開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常搭配錨釘縫線橋技術(shù)進行固定，此術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、康復(fù)快，推薦Mucth Ⅲ型及合并其他肩關(guān)節(jié)損傷（如Slap損傷、Bankart損傷等）使用[5]，但對醫(yī)師的要求較高，學(xué)習(xí)曲線相對較長，且術(shù)中由于術(shù)區(qū)顯露小、操作范圍小、處理較大骨塊相對困難，復(fù)位及錨釘置入不易，從而影響手術(shù)效果[6]。開放手術(shù)包括胸大肌三角肌間溝入路和經(jīng)三角肌外側(cè)入路。固定方式常包括鋼板、空心螺釘及錨釘。胸大肌三角肌間溝入路常配合鋼板進行固定，適合肱骨大結(jié)節(jié)骨塊較大且完整或同時合并肱骨近端骨折，但此入路創(chuàng)傷一般較大，肌肉分離較多，有頭靜脈損傷風(fēng)險，術(shù)后自然恢復(fù)較慢。鋼板體積較大，易造成肩峰撞擊以及肩袖損傷，而且需要取出鋼板[7]。文獻[8-9]報道帶縫合孔的微創(chuàng)鋼板進行固定，但創(chuàng)傷仍較大，不適用于骨折塊不完整的肱骨大結(jié)節(jié)骨折。經(jīng)三角肌外側(cè)入路常配合鋼板、螺釘和錨釘固定，此入路創(chuàng)傷小，分離的肌肉少，但仍要求切口不能太長，要注意腋神經(jīng)的保護。隨著對肱骨大結(jié)節(jié)骨折認(rèn)識的提高，目前已經(jīng)較少應(yīng)用空心螺釘固定方式，其對粉碎骨塊和骨質(zhì)疏松者易失效[10]。

3.3" "微創(chuàng)小切口結(jié)合縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的優(yōu)勢" "本研究使用微創(chuàng)小切口下交叉疊網(wǎng)縫線橋術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折。選擇三角肌前外側(cè)小切口入路，相對于胸大肌三角肌和經(jīng)三角肌入路，沿前、中束肌間隙分離，對三角肌創(chuàng)傷更小，切口一般需要3～4 cm，不易損傷腋神經(jīng)，安全性更高[11]。在選擇治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的最佳手術(shù)固定方法時，應(yīng)同時考慮由肩袖肌肉伸長引起的變形力[2]。縫合橋技術(shù)均勻分布的穿過肩袖，有效分散縫合線的剪切力和扭轉(zhuǎn)力，減少了縫線對肩袖的切割作用，降低了肩袖的張力，并通過交叉疊網(wǎng)式分布，牢固固定了大結(jié)節(jié)骨折塊和肩袖，提供了最大的接觸面積，減少了骨折間隙的形成，增加了骨折塊的固定強度，達到滿意的縫合固定效果。通過改進的錨釘縫合橋技術(shù)進行微創(chuàng)切開復(fù)位固定，重建了肩袖的原始足跡面積，從而增加了表面和固定范圍。本技術(shù)允許有一個廣泛的接觸面和固定區(qū)域，使大結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性增強，從而促進骨折愈合，并允許早期的功能運動[3]。對合并骨質(zhì)疏松，骨折塊較小、粉粹性，肩袖損傷的肱骨大結(jié)節(jié)骨折更適合。有研究[12]發(fā)現(xiàn)錨釘固定強度牢固，抗拔出力強，具有良好的生物相容性，無需再手術(shù)取出，能很好地避免肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示縫線橋組手術(shù)指標(biāo)和肩關(guān)節(jié)功能評價都相對更好，且術(shù)后并發(fā)癥少，均充分證實了該方法的療效較好。

本研究主要聚焦微創(chuàng)小切口結(jié)合縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折，獲得良好的臨床效果。該技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，操作流程簡單，固定牢固，允許術(shù)后早期被動肩關(guān)節(jié)運動，符合加速康復(fù)外科理念，是治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的一種有效、可靠的方法。

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