【摘" 要】

目的：探討循證護(hù)理在上消化道術(shù)后患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受預(yù)防管理中的應(yīng)用效果。方法：選取2019年6月1日～2023年6月30日收治的180例上消化道術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者作為研究對(duì)象，采用奇偶數(shù)字法分為對(duì)照組和研究組各90例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施循證護(hù)理；比較兩組護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)［包括前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）及總蛋白（TP）］，兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況、胃腸功能恢復(fù)情況及護(hù)理滿意度。結(jié)果：護(hù)理后，兩組PA、ALB及TP指標(biāo)水平均高于護(hù)理前（P＜0.01），且研究組高于對(duì)照組（P＜0.01）；研究組喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），胃腸功能恢復(fù)情況中首次肛門排氣時(shí)間、肛門排便時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.01），護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論：對(duì)上消化道術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者實(shí)施循證護(hù)理可有效預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，促進(jìn)其機(jī)體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與胃腸功能恢復(fù)，滿意度高。

【關(guān)鍵詞】

上消化道術(shù)后；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；喂養(yǎng)不耐受；預(yù)防防管；循證護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.6" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.20.040" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）20-0131-03

需要實(shí)施手術(shù)治療的上消化道類疾病消耗通常較大，加上此類手術(shù)的創(chuàng)傷性，術(shù)后需要更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來促進(jìn)組織的修復(fù)，非常容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，必須早期對(duì)患者開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理［1］。而喂養(yǎng)不耐受則是上消化道術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中高發(fā)的一種并發(fā)癥，癥狀表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、腹痛、誤吸等，不僅會(huì)對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)與疾病預(yù)后造成巨大影響，甚至可能誘發(fā)術(shù)后感染等多種并發(fā)癥，危及患者的生命健康，因此，采取怎樣的護(hù)理管理措施以降低此類患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)成為臨床高度關(guān)注的話題。常規(guī)術(shù)后護(hù)理多關(guān)注患者的病情變化，只是遵醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，而對(duì)于喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防管理等方面的關(guān)注度不足，導(dǎo)致該并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下。循證護(hù)理則是近幾年在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用的一種新型護(hù)理方案，其要求護(hù)理人員通過查詢、鑒別等方式明確護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素，借助科學(xué)依據(jù)與臨床證據(jù)為患者制訂針對(duì)性的護(hù)理措施，確保每一項(xiàng)護(hù)理措施都能夠符合患者的實(shí)際需求，提升護(hù)理服務(wù)的科學(xué)性與周密性，為患者的疾病康復(fù)提供有力保證［2-3］，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于其在上消化道術(shù)后患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預(yù)防管理中的應(yīng)用研究較少?；诖?，本文以2019年6月1日～2023年6月30日的上消化道術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者為對(duì)象，探討循證護(hù)理對(duì)其喂養(yǎng)不耐受的預(yù)防效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 獲得院內(nèi)倫理委員支持后，選取我院同期收治的180例上消化道術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上消化道手術(shù)指征，且已成功完成手術(shù)者；②患者意識(shí)清醒，理解能力正常，可正常配合研究；③術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間≥3 d者；④患者及家屬已充分知悉研究?jī)?nèi)容與護(hù)理計(jì)劃，且自愿參與其中。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重患者；②合并重大心、肺、肝及腎臟嚴(yán)重功能障礙者；③重度營(yíng)養(yǎng)不良者；④認(rèn)知功能不全或患有精神疾病者。采用奇偶數(shù)字法將患者分為對(duì)照組和研究組各90例。對(duì)照組男47例、女43例，年齡35～83（63.37±4.65）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～26（24.12±0.61）。研究組男48例、女42例，年齡33～80（62.41±4.69）歲；BMI 19～27（24.16±0.65）。兩組患者各項(xiàng)基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2" 方法

1.2.1 "對(duì)照組" 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。以硅膠鼻腸管給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，對(duì)置管的深度進(jìn)行詳細(xì)記錄，且以膠布于鼻端穩(wěn)固固定；上抬病床床頭至≥30°，以免誤吸；定時(shí)對(duì)管理進(jìn)行沖洗與更換，以免細(xì)菌感染；密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)腹痛、腹脹等異常情況，密切關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。持續(xù)護(hù)理1周。

1.2.2" 研究組" 于對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施循證護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①構(gòu)建循證護(hù)理小組：成員包括科室護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)）、科室主管護(hù)士（負(fù)責(zé)人員協(xié)調(diào)與質(zhì)量控制）、營(yíng)養(yǎng)師（給予營(yíng)養(yǎng)方面的支持）及外科主管護(hù)士（對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理知識(shí)與技能培訓(xùn)）各1名，科室護(hù)理人員3名（負(fù)責(zé)進(jìn)行資料收集與執(zhí)行護(hù)理方案）。②明確循證問題：由小組護(hù)理人員采用PIPOST模式將循證問題構(gòu)建出來。a.對(duì)象。上消化道術(shù)后接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者。b.護(hù)理措施。預(yù)防患者喂養(yǎng)不耐受預(yù)防的相關(guān)管理與護(hù)理措施。c.措施執(zhí)行人員。護(hù)理人員。d.結(jié)果。構(gòu)建出完善的喂養(yǎng)不耐受預(yù)防護(hù)理管理流程、降低喂養(yǎng)不耐受的臨床發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理人員充分掌握喂養(yǎng)不耐受預(yù)防護(hù)理知識(shí)與技能、促進(jìn)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善、提升患者的護(hù)理服務(wù)滿意度等。e.護(hù)理管理場(chǎng)所。我院消化科。f.證據(jù)類型。各類臨床現(xiàn)有的實(shí)踐指南、系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)文獻(xiàn)、證據(jù)總結(jié)等相關(guān)資料與數(shù)據(jù)。③護(hù)理管理方案制訂：將“上消化道”“手術(shù)”“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”“喂養(yǎng)不耐受”等作為關(guān)鍵詞，于萬方數(shù)據(jù)、中國(guó)知網(wǎng)及JBI等多個(gè)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行資料檢索，通過大量文獻(xiàn)資料整理，選取出以循證為基礎(chǔ)、級(jí)別較高、發(fā)表時(shí)間較新及文獻(xiàn)來源期刊較權(quán)威的資料作為證據(jù)，初步制訂護(hù)理方案。a.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。每日對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)耐受性進(jìn)行評(píng)估，禁止隨意進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中斷，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、腸胃脹氣、排便等相關(guān)情況，及時(shí)處理異常；每日對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度采用針對(duì)性的預(yù)防措施，尤其要關(guān)注機(jī)械通氣、人工氣道及鼻腸管放置的高風(fēng)險(xiǎn)患者。b.營(yíng)養(yǎng)制劑。盡量為患者選擇腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)劑，常見如精氨酸、谷氨酰胺等，一般患者采用標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方制劑即可；若患者存在腸道缺血或胃腸道動(dòng)力較弱者，應(yīng)禁用纖維含量較高的配方；若患者有腹瀉持續(xù)、營(yíng)養(yǎng)吸收不佳等問題，可以使用短肽型的營(yíng)養(yǎng)制劑；對(duì)于可能發(fā)生胃食管反流的患者可以選擇使用半固態(tài)的營(yíng)養(yǎng)劑。c.喂養(yǎng)計(jì)劃。若患者接受的是上消化道大型手術(shù)或胰腺手術(shù)，且機(jī)體有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，選擇鼻空腸管或者空腸穿刺置管；若患者經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)支持喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，針對(duì)患者的個(gè)體化情況制訂有針對(duì)性的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)計(jì)劃；術(shù)后應(yīng)于早期便給予營(yíng)養(yǎng)支持，以低流速（10～20 ml/h）為主，密切關(guān)注患者腹部、胃腸等癥狀；若發(fā)現(xiàn)有喂養(yǎng)不耐受潛在風(fēng)險(xiǎn)，合理加快喂養(yǎng)的速率，若有必要可將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷；若患者耐受性良好逐步增強(qiáng)，則經(jīng)腸外給予的營(yíng)養(yǎng)逐步減少或中斷；如果經(jīng)口、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d后仍無法達(dá)到目標(biāo)能量，以腸內(nèi)與腸外結(jié)合的方式給予營(yíng)養(yǎng)支持。d.用藥護(hù)理。若患者存在較高的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，遵醫(yī)囑使用促胃腸動(dòng)力類藥物，常見如甲氧氯普胺等；若患者無禁忌證，取半臥體位進(jìn)行喂養(yǎng)，抬高床頭30°～45°，每日采用氯己定漱口水護(hù)理口腔，2次/d，指導(dǎo)患者取口香糖咀嚼，加速胃腸功能的恢復(fù)。④專家審核：方案制訂后由6名專家舉辦論證會(huì)，分析方案的整體內(nèi)容，并提出修訂、完善建議，護(hù)理?？菩〗M對(duì)各位專家給出的建議與意見進(jìn)行整理討論后，對(duì)方案內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，形成最終方案，將落實(shí)于臨床。持續(xù)護(hù)理1周。

1.3" 觀察指標(biāo)" ①喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況：護(hù)理后依據(jù)各組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持情況進(jìn)行喂養(yǎng)不耐受評(píng)價(jià)，即：自給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理開始，72 h內(nèi)無法借助管飼支持達(dá)到20 kcal/（kg·d）的營(yíng)養(yǎng)能量供給這一目標(biāo)，或患者出現(xiàn)誤吸、明顯的胃腸道不耐受表現(xiàn)等原因中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，均判定為喂養(yǎng)不耐受。包括腹痛、惡心嘔吐及腹瀉。②胃腸功能恢復(fù)情況：護(hù)理后，詳細(xì)記錄各組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，包括首次肛門排氣時(shí)間、肛門排便時(shí)間。③營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：護(hù)理前后在兩組患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)，于其靜脈位置抽取血液樣本3 ml，以14000 r/min的轉(zhuǎn)速開展離心處理，持續(xù)10 min，待血清成功分離之，將上清液提取出來，以全自動(dòng)生化分析儀作為工具，運(yùn)用免疫比濁法分別對(duì)血清當(dāng)中的前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）3項(xiàng)指標(biāo)水平進(jìn)行檢測(cè)。④護(hù)理滿意度：于兩組出院前，將科室自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷發(fā)放給患者，指導(dǎo)評(píng)分方法后，由患者自主評(píng)分，內(nèi)容包含服務(wù)態(tài)度、技能、效果等，以最終得分進(jìn)行滿意度等級(jí)劃分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：≥90分為高度滿意、60～89分為中度滿意、lt;60分為不滿意。滿意度（%）＝（高度滿意例數(shù)+中度滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 研究獲得數(shù)據(jù)均輸入SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以x±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；以例數(shù)、百分比表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較" 見表1。

2.2" 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較" 見表2。

2.3" 兩組護(hù)理前后PA、ALB、TP指標(biāo)水平比較" 見表3。

2.4" 兩組護(hù)理滿意度比較" 見表4。

3" 討論

近年來，人們生活水平不斷提高，生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等均發(fā)生巨大改變，上消化道病癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，常見如食道癌、胃癌、胰頭癌等，而這些疾病均需要借助上消化道手術(shù)開展治療。但上消化道病變會(huì)導(dǎo)致患者的消化吸收功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，身體消耗較大，加上手術(shù)操作會(huì)對(duì)機(jī)體造成進(jìn)一步損傷，患者胃腸功能障礙會(huì)更加嚴(yán)重，術(shù)后極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)其術(shù)后康復(fù)造成影響［4］，此類手術(shù)患者多數(shù)需要在術(shù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。喂養(yǎng)不耐受是上消化道術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過程中較為常見的并發(fā)癥，常見癥狀如惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等，不僅影響患者的術(shù)后恢復(fù)，還會(huì)增加其身心痛苦，增加住院時(shí)間，因此，加強(qiáng)上消化道手術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間的護(hù)理管理，預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的問題一直臨床關(guān)注的重難點(diǎn)。但常規(guī)的消化科護(hù)理方案主要采取基礎(chǔ)護(hù)理措施，而未針對(duì)喂養(yǎng)不耐受的預(yù)防與管理構(gòu)建針對(duì)性、規(guī)范的護(hù)理方案，只是護(hù)理人員憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者開展護(hù)理措施，臨床效果十分有限，導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率仍舊高居不下［5］。而消化科循證護(hù)理則強(qiáng)調(diào)通過搜尋最佳的證據(jù)，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防管理作為目標(biāo)，結(jié)合患者的實(shí)際情況制訂針對(duì)性的護(hù)理管理方案，并由專家進(jìn)行審議，確認(rèn)方案足夠科學(xué)、可行及有效后方能實(shí)施于臨床，使整個(gè)護(hù)理方案具有針對(duì)性與規(guī)范性，從而最大程度規(guī)避各類并發(fā)癥，使喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低，促進(jìn)患者各項(xiàng)胃腸功能的恢復(fù)，讓患者可以更快恢復(fù)健康，循證護(hù)理近來已經(jīng)成為臨床消化科十分常用的一種新型護(hù)理模式［6-7］。

本研究結(jié)果顯示，研究組喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），首次肛門排氣、排便時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.01），護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.01）；護(hù)理后研究組TP、ALB及PA指標(biāo)水平均高于對(duì)照組（P＜0.01），提示患者完成上消化道術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間，采用循證護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行喂養(yǎng)不耐受預(yù)防管理，能降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者的胃腸功能恢復(fù)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，滿意度較高。分析原因：循證護(hù)理專門將喂養(yǎng)不耐受預(yù)防納入到了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理管理流程當(dāng)中，經(jīng)大量權(quán)威文獻(xiàn)及專家意見制訂出具體、細(xì)化的護(hù)理措施與流程，可以確保護(hù)理人員在實(shí)際工作中進(jìn)行規(guī)范化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理操作，同時(shí)提升喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性及異常事件處理的有效性，護(hù)理人員的行為得到規(guī)范后，提升喂養(yǎng)不耐受的整體護(hù)理管理質(zhì)量，使每一項(xiàng)護(hù)理操作都更具針對(duì)性、規(guī)范性及科學(xué)性，從而有效規(guī)避各類可能導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，或在潛在風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)第一時(shí)間進(jìn)行處理，從根源上預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，加速患者胃腸功能恢復(fù)，讓其機(jī)體快速吸收更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，助力其術(shù)后康復(fù)，滿意度更高［8-9］。

綜上所述，上消化道術(shù)后對(duì)患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過程中，采用循證護(hù)理進(jìn)行喂養(yǎng)不耐受預(yù)防管理效果顯著，患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的概率降低，且胃腸功能、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平恢復(fù)更快，滿意度良好。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：姜立會(huì)" 2024-04-05收稿