【摘" 要】

目的：探討幸福PERMA模式聯(lián)合以問題為基礎（PBL）式健康教育在慢性腎臟病患者中的應用效果。方法：選取2022年1月1日～2023年4月30日收治的84例慢性腎臟病患者進行研究。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各42例，對照組在常規(guī)健康教育基礎上聯(lián)合PBL式健康教育，觀察組在對照組基礎上聯(lián)合幸福PERMA模式干預，兩組均持續(xù)干預2周；比較兩組干預前后心理健康狀態(tài)［采用癥狀自評量表（SCL-90）］、自我管理能力［采用中文版慢性腎臟病早期患者自我管理量表（CKD-SM）］、治療依從性（采用慢性腎臟病治療依從性調查表）、自我感受負擔［采用自我感受負擔量表（SPBS）］、生活質量［采用中文版腎臟疾病相關生活質量量表（KDQOL-36TM）］、并發(fā)癥及再入院情況。結果：干預后，兩組SCL-90、SPBS評分均低于干預前（P＜0.01），且觀察組低于對照組（P＜0.01）；干預后，兩組CKD-SM各維度評分、KDQOL-36TM評分均高于干預前（P＜0.05，P＜0.01），且觀察組高于對照組（P＜0.01）；觀察組依從性良好率高于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率低于對照組（P＜0.05）。結論：幸福PERMA模式聯(lián)合PBL式健康教育在慢性腎臟病患者中的應用效果良好，能夠改善患者的心理健康狀態(tài)，提高其自我管理能力和生活質量，降低患者自我感受負擔、并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率。

【關鍵詞】

幸福PERMA模式；以問題為基礎式健康教育；慢性腎臟病患者；心理健康狀態(tài)；自我管理能力

中圖分類號：R473.5" 文獻標識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.20.048" 文章編號：1006-7256（2024）20-0152-04

［基金項目］上饒市科技計劃一般項目（編號：2023CZDX39）。

慢性腎臟病是由各種原因導致的腎臟損傷或腎功能下降，如慢性腎炎、糖尿病、高血壓等，是臨床常見的非傳染性疾病。近年來，慢性腎臟病的發(fā)病率與病死率逐年攀升，已成為世界性公共衛(wèi)生難題，然而慢性腎臟病早期癥狀不明顯，加之我國慢性腎臟病知曉率較低，導致慢性腎臟病患者診斷晚、進展快，目前尚無根治性方法，以控制并發(fā)癥和延緩病情進展為主，對患者心理及生活質量造成嚴重影響［1］。目前，臨床常規(guī)健康教育方法僅包含疾病基礎知識以及相應的用藥、飲食、運動指導，已難以滿足臨床需求。以問題為基礎（PBL）式健康教育是在使用“成人學習原則”的基礎上實施的一種集教育、認知和行為改變于一體的健康干預，其特殊性在于以患者為主導方，依據(jù)患者需求實施精準干預，從而提高患者積極性。但是，對于病程較長的患者而言，通常會伴有不同程度的不良情緒，健康教育干預措施對心理健康狀態(tài)涉及較少，因而難以改善患者不良情緒。幸福PERMA模式由幸福心理學之父Martin Seligmen提出，該理論的核心在于幸福，并將其分為積極情緒、投入、人際關系、意義及成就5個元素，并基于此改善個體心理狀態(tài)［2］。本研究旨在優(yōu)化慢性腎臟病患者護理措施，為幸福PERMA模式聯(lián)合PBL式健康教育在慢性腎臟病患者中的應用提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2022年1月1日～2023年4月30日醫(yī)院收治的84例慢性腎臟病患者進行研究。納入標準：①依據(jù)2012年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南［3］診斷為慢性腎臟病者；②患者對本次研究知情且同意；③患者無精神類疾病或認知障礙，具有一定讀寫能力可配合完成研究；④患者年齡≥18歲。排除標準：①有透析或腎移植史患者；②病情嚴重無法配合完成研究患者；③有視聽、交流障礙患者；④既往已參加過PBL式健康教育或幸福PERMA模式相關研究患者。剔除標準：①基線資料不完整患者；②研究過程中發(fā)現(xiàn)不符合相關要求患者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各42例。對照組男25例、女17例，年齡38～81（62.71±8.57）歲；病程2～8（5.21±1.09）年；受教育年限6～16（10.11±2.54）年。觀察組男27例、女15例，年齡34～82（61.03±8.16）歲；病程2～8（5.11±0.97）年；受教育年限6～16（10.58±2.71）年。兩組性別、年齡、病程、受教育年限一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)由我院醫(yī)學倫理會審核通過。

1.2" 方法" 所有患者均實施常規(guī)健康教育，在患者入院后向其講解基本慢性腎臟病知識，給予飲食、藥物、鍛煉、心理指導，注意預防各類并發(fā)癥。

1.2.1" 對照組" 在常規(guī)健康教育基礎上聯(lián)合PBL式健康教育。①成立PBL式健康教育干預小組：小組成員包含1名護士長、2名責任護士。護士長任組長，負責統(tǒng)籌協(xié)調與各類任務監(jiān)督落實。組員負責建立PBL問題庫，對PBL問題庫進行總結分析并實時更新。所有小組成員均經(jīng)知識理論培訓、實踐技能培訓考核通過。②建立PBL問題庫：通過查閱相關文獻、健康調查、咨詢相關領域學者等方式收集資料，結合我院臨床實際情況確定患者普遍存在且迫切需要解決的護理難題，患者入組后小組成員依據(jù)患者個體化差異對問題進行優(yōu)先級排序，并對問題涉及內容進行總結歸類，形成PBL問題庫。問題庫內容包含：“健康的生活方式有哪些？為什么慢性腎臟病患者要控制飲食？吸煙、飲酒、進食太咸等是否會影響腎功能？食欲缺乏時應該怎么辦？如何保持營養(yǎng)均衡？注意事項？外出就餐是否要根據(jù)醫(yī)護人員建議的飲食原則來用餐？服用藥物的注意事項？焦慮、抑郁時如何進行心理調適？”等生活常識類、飲食教育類、用藥類、心理健康類問題。③PBL式健康教育實施：根據(jù)患者差異以“同一個主要問題”為單位對患者進行分組，每個小組3～5人。以小組為單位展開健康教育，以小組成員問題的共同點為核心，逐層展開講解，每次健康教育分為2個階段，共持續(xù)45 min，前30 min為知識傳遞環(huán)節(jié)，由責任護士依據(jù)不同問題共性的小組成員進行針對講解，主要包含患者共性問題解答，對于重點、難點問題需要注意問題切入方式與講解方法，例如通過舉證實例的方式幫助患者代入理解，從而提高護理效果。后15 min為討論環(huán)節(jié)，鼓勵患者自主展開討論，相互溝通，亦可向醫(yī)護人員提出問題，醫(yī)護人員根據(jù)患者掌握知識引導患者思考解決問題，并評估健康教育實用性，在小組內部相互交流中提升患者認知水平。同時實施同伴教育，收集各小組成員問題，組織患者共同探討，相互給予意見，如不能保持良好作息的后果，不能定時規(guī)范飲食后果等。每周2次，共干預2周。

1.2.2" 觀察組" 在對照組基礎上聯(lián)合幸福PERMA模式干預，具體內容如下。①成立幸福PERMA模式干預小組：小組成員包含1名護士長、2名腎內科護士、1名腎內科醫(yī)生。護士長任組長，負責協(xié)調工作，醫(yī)師負責對患者進行考察、評估，護士負責干預實施以及數(shù)據(jù)收集整理。②制訂具體方案及調整策略：通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、PubMed等根據(jù)相關問題及關鍵詞在國內外數(shù)據(jù)庫進行檢索，查閱PERMA模式相關文獻，結合慢性腎臟疾病患者需求構建干預方案。由小組成員共同對干預方案進行審核及修改，完善干預方案。③人員培訓：患者入組前由護士長組織開展人員培訓，明確干預方案各項理論知識及實踐方法，所有人員經(jīng)考核合格后入組。④實施：a.改變患者疾病認知。患者入組后1名護士收集患者既往病歷資料，另1名護士主動與患者展開溝通，了解患者對疾病認知水平，觀察患者心理狀態(tài)，溝通過程中注意語言的技巧性及語氣的平和，主動建立良好的醫(yī)患關系，使患者愿意表達自我感受，認識自身疾病及狀態(tài)。b.幫助患者樹立理性信念。以信念為核心與患者展開交流，在交流中發(fā)現(xiàn)患者非理性信念，針對發(fā)現(xiàn)的問題尋找其產(chǎn)生的依據(jù)，然后小組成員共同探討如何改變非理性信念，如指出這些信念的危害、引導患者建立積極的理性信念、強化理性信念等。c.幫助患者建立正向信念。幫助患者回憶美好事物，尋找積極應對方式。如生活中事件發(fā)生的原因以及需要感謝的對象，如何用實際行動回饋等。d.培養(yǎng)積極情緒。讓患者回憶過往正向情緒事件，圍繞正向情緒表述該種狀態(tài)對疾病的益處及不良情緒對疾病的影響，幫助患者樹立健康情緒管理意識，引導患者自我管控情緒。e.投入。主動與患者進行交流，從日常生活簡單事件了解患者，鼓勵患者依據(jù)自身愛好進行娛樂活動，如下棋、看書、聽音樂等。f.人際交往。社會支持不僅包含醫(yī)院醫(yī)護人員給予支持，應在與患者溝通交流過程中強調人與人溝通的重要性，對有困難患者進行針對性指導，如人際交往中如何主動與他人溝通，應如何積極回應，促使患者、家屬、病友之間積極交流。g.明確人生意義。針對人生的意義與患者進行交流，先由患者講述，再由醫(yī)護人員講述，如何正確定義人生的意義及定義的方式，糾正患者對人生意義、慢性腎臟疾病的錯誤認知，指導患者以樂觀的態(tài)度對待疾病，學會逆境中成長。h.尋找成就感。與患者交流，鼓勵患者對自身設定一定的功能鍛煉挑戰(zhàn)目標，讓患者自我監(jiān)督、自我管控、自我完成，以提高患者的成就感。每次30～60 min，每周2次，共干預2周。

1.3" 觀察指標" ①心理健康狀態(tài)：干預前后使用癥狀自評量表（SCL-90）評估患者心理健康狀態(tài)，該量表包含軀體功能、人際交往、焦慮、抑郁等9個因子，共90個自評條目，每個條目采取5級評分法，分值范圍1～5分，總分≥160分代表有心理健康問題，分值與患者心理健康狀態(tài)呈負相關。②自我管理能力：干預前后采用中文版慢性腎臟病早期患者自我管理量表（CKD-SM）［4］評估患者自我管理能力，該量表包含自我調節(jié)、解決問題、尋求社會支持和遵醫(yī)行為4個維度，共29個條目，每個條目采取4級評分法，分值范圍1～4分，其中遵醫(yī)行為維度的4個條目為反向計分條目，4個維度總分分別為11～44分、9～36分、5～20分和4～16分，分值與患者自我管理能力呈正相關。③治療依從性：在干預后使用我院自制慢性腎臟病治療依從性調查表評估患者治療依從性，該量表包含規(guī)律服藥、科學飲食、適當鍛煉、并發(fā)癥的護理及定期復查5個維度，每個維度采取5級評分法，分值范圍0～4分，總分0～20分。14～20分表示完全依從，7～13分表示部分依從，＜7分表示不依從。依從性良好率（%）=（完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④自我感受負擔：干預前后參照自我感受負擔量表（SPBS）［5］評估患者自我感受負擔，分為經(jīng)濟負擔、情感負擔、身體負擔3個維度，共10個條目，每個條目采取5級評分法，分值范圍1～5分，分值與患者自我感受負擔程度呈正相關?？偡帧?1分為有自我感受負擔。⑤生活質量：干預前后使用中文版腎臟疾病相關生活質量量表（KDQOL-36TM）［6］評估患者生活質量，該量表包含5個維度（腎病的影響、腎病的癥狀、腎病帶來的負擔、心理健康、軀體健康），共36個條目，每個條目采取4級評分法，分值范圍1～4分，總分36～144分，分值與患者生活質量呈正相關。⑥由責任護士統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況（酸中毒、鈣磷代謝紊亂、貧血、低蛋白血癥）并計算并發(fā)癥發(fā)生率。⑦再入院率：患者出院后進行隨訪，記錄并比較兩組再入院率。

1.4" 統(tǒng)計學方法" 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的分析。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組干預前后SCL-90、SPBS評分比較" 見表1。

2.2" 兩組干預前后CKD-SM評分比較" 見表2。

2.3" 兩組治療依從性比較" 見表3。

2.4" 兩組干預前后KDQOL-36TM評分比較" 見表4。

2.5" 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較" 見表5。

2.6" 兩組再入院率比較" 見表6。

3" 討論

慢性腎臟病是腎臟結構或功能異常時間超過3個月并對身體造成損傷疾病的統(tǒng)稱，流行病學顯示我國慢性腎臟病發(fā)病率較高，是繼心血管疾病、惡性腫瘤之后又一重大衛(wèi)生難題，慢性腎臟病發(fā)病率高但知曉率低，部分患者對其重視程度不足，發(fā)病隱匿且病情進展迅速，發(fā)現(xiàn)時多處于中晚期，不得不依賴透析或腎移植維持生命。因此，有效干預延緩慢性腎臟病患者發(fā)展為終末期腎病是臨床護理研究的重要方向之一，本研究旨在明確幸福PERMA模式聯(lián)合PBL式健康教育在慢性腎臟病患者中的應用效果，以期為臨床護理干預提供新思路。

本研究結果顯示，干預后，觀察組SCL-90評分低于對照組（P＜0.01），表明傳統(tǒng)健康教育的方式已難以滿足臨床需求，而PBL式健康教育以患者為主導，基于患者需求實施干預，以“問題”為銜接點，以不同方式切入能在一定程度上改善患者心理狀態(tài)。觀察組實施幸福PERMA模式干預，幫助患者建立自信、尋找人生意義、獲得成就感，并因此改善患者心理健康。以信念為核心與患者展開交流等干預方法能幫助患者樹立正確思想，使得患者愿意自主發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，并主動參與到護理工作中，配合醫(yī)護人員工作，因而提高了患者自我管理能力與治療依從性。本研究結果顯示，干預后，觀察組SPBS評分低于對照組（P＜0.01），劉志芳等［7］研究表明，PBL式健康教育對肝硬化患者應用效果良好，其通過提高患者疾病相關知識水平，激發(fā)患者解決問題的潛能來改善患者自我感受負擔，與本研究結果大致相同。本研究還顯示，干預后，觀察組KDQOL-36TM評分高于對照組（P＜0.01）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率均低于對照組（Plt;0.05），與屈卓軍等［8］研究相似。推測其原因為：幸福PERMA模式注重患者心理方面，旨在引導患者建立自信、感恩、樂觀的生活態(tài)度，幫助患者回避轉為面對，提高主觀幸福感。通過幫助患者尋找不良情緒問題、不良情緒產(chǎn)生的依據(jù)，解決現(xiàn)有問題并引導患者建立積極的理性信念、強化理性信念；幫助患者回憶生活過往美好事物，把回避轉為積極應對方式，學會感恩他人對自己的幫助等方式提高了患者幸福感，并因此提升患者生活質量。在提高患者依從性及自我管理能力基礎上護理質量得到提升，因而能更好地控制患者病情進展，從而降低了患者并發(fā)癥率與再入院率。

綜上所述，幸福PERMA模式聯(lián)合PBL式健康教育在慢性腎臟病患者中的應用效果良好，可改善患者心理健康狀態(tài)，提高其自我管理能力、治療依從性，減輕患者自我感受負擔，提高生活質量，并降低并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率。

參 考 文 獻

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本文編輯：董永陽" 2023-09-21收稿