〔摘要〕目的 探討腦卒中康復(fù)期住院患者跌倒發(fā)生的影響因素，并研究人文關(guān)懷策略。方法 采用回顧性病例對照研究設(shè)計，選取2019年1月～2022年12月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科發(fā)生跌倒的腦卒中患者32例作為觀察組，按年齡、性別1∶2匹配同期同科室住院未發(fā)生跌倒的腦卒中患者64例為對照組。采用Logistic回歸分析，確定腦卒中康復(fù)期患者跌倒發(fā)生的影響因素。結(jié)果 多因素分析結(jié)果顯示，有跌倒史（OR=8.688，P=0.036）、跌倒風(fēng)險評分（OR=1.615，P=0.018）、有睡眠障礙（OR=5.378，P= 0.031）、有營養(yǎng)不良（OR=11.071，P=0.035）、有骨質(zhì)疏松癥（OR=15.831，P=0.006）是腦卒中康復(fù)期住院患者發(fā)生跌倒的獨立危險因素。結(jié)論 腦卒中康復(fù)期住院患者跌倒的影響因素眾多，醫(yī)護人員應(yīng)依據(jù)針對不同的風(fēng)險因素采取有效干預(yù)措施，實施人文關(guān)懷，降低腦卒中康復(fù)期住院患者跌倒的發(fā)生率。

〔關(guān)鍵詞〕腦卒中；康復(fù)期；跌倒；人文關(guān)懷

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻標(biāo)志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）11-1353-07

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 11. 15

Analysis of influencing factors and research on humanistic care strategies for falls in inpatients during the rehabilitation period of stroke

HOU Linlin， LIU Yufan， CAO Xuening， ZHANG Ying， YANG Feng

（Department of Rehabilitation Medicine， the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710004， China）

Abstract： Objective：To explore the influencing factors for falls in inpatients during the rehabilitation period of stroke and research humanistic care strategies.Methods：Using a retrospective case-control study design， 32 stroke patients who experienced falls in the rehabilitation department of the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from January 2019 to December 2022 were selected as the observation group， and 64 stroke patients who were hospitalized in the same department during the same period and did not suffer from falls were matched 1：2 by age and gender as the control group. Logistic regression analysis was used to determine the influencing factors for falls in inpatients during the rehabilitation period of stroke. Results：The results of multivariate analysis showed that a history of falls （OR=8.688， P=0.036）， a fall risk score （OR=1.615， P= 0.018）， sleep disorders （OR=5.378， P=0.031）， malnutrition （OR=11.071， P=0.035）， and osteoporosis（OR=15.831， P=0.006） were the independent risk factors for falls in inpatients during the rehabilitation period of stroke.Conclusion：There are many influencing factors for falls in inpatients during the rehabilitation period of stroke. Medical staff should take effective intervention measures based on different risk factors and implement humanistic care to reduce the incidence of falls in inpatients during the rehabilitation period of stroke.

Keywords： stroke； rehabilitation period； fall； humanistic care

跌倒是指突發(fā)的、非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低的平面上。目前，住院患者跌倒發(fā)生率已經(jīng)成為評價臨床護理質(zhì)量以及住院患者安全的核心指標(biāo)[1]。腦卒中康復(fù)期的患者，由于康復(fù)治療的需要，主動活動意愿提高，跌倒發(fā)生率高達14%～39%，不僅會加重疾病損害、增加患者心理負(fù)擔(dān)、降低康復(fù)鍛煉依從性，甚至?xí)?dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)等危及生命事件的發(fā)生[2]。因此，預(yù)防腦卒中康復(fù)期住院患者發(fā)生跌倒是臨床亟須解決的問題。本研究擬采用回顧性病例對照的研究方法，通過多因素Logistic回歸分析，篩選腦卒中康復(fù)期住院患者發(fā)生跌倒的高危因素，并針對高危因素提出有效的人文關(guān)懷策略，為今后降低腦卒中康復(fù)期住院患者跌倒發(fā)生率提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

選取2019年1月～2022年12月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院期間發(fā)生跌倒的32例腦卒中患者作為病例組納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦卒中，病情穩(wěn)定，處于康復(fù)階段；③住院期間發(fā)生跌倒；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重癡呆或伴有精神癥狀，無法配合評定：通過病歷系統(tǒng)檢索，以年齡（±2歲）、性別作為匹配條件，從同時期、同科室住院未發(fā)生跌倒腦卒中康復(fù)期住院患者中按1∶2匹配64例作為對照組納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦卒中，病情穩(wěn)定，處于康復(fù)階段；③住院期間未發(fā)生跌倒；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重癡呆或伴有精神癥狀，無法配合評定。

1. 2 研究變量的定義與選擇

通過檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed等數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻，結(jié)合臨床資料，經(jīng)小組討論，最終本研究納入的自變量共21項：①基本資料：年齡、性別、跌倒史、下肢肌力、坐位平衡、站位平衡、營養(yǎng)不良、跌倒風(fēng)險評分、日常生活活動能力（ADL）評分、睡眠障礙、言語障礙；②實驗室檢查結(jié)果：總蛋白、血紅蛋白；③合并慢性?。盒难芟到y(tǒng)疾病、代謝性疾病、骨質(zhì)疏松癥、認(rèn)知功能障礙、精神疾病；④藥物使用：降壓藥、鎮(zhèn)靜助眠藥、抗焦慮抑郁藥。

1. 3 研究工具

1. 3. 1 一般資料調(diào)查表

根據(jù)研究目的，在查閱文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括研究對象基本資料、實驗室檢查結(jié)果、合并慢性病、藥物使用、住院期間是否發(fā)生跌倒等。

1. 3. 2 跌倒風(fēng)險評估量表

由研究者所在單位醫(yī)護專家自行制定，包括年齡、住院前1年跌倒史、排泄、意識、視力障礙、活動能力、行為、目前使用特殊藥物（如鎮(zhèn)靜安眠、利尿、降壓、降糖等藥物）等共11個條目，總分0～13分，得分越高，跌倒風(fēng)險越高。

1. 3. 3 營養(yǎng)不良

采用CONUT評分進行營養(yǎng)狀況評估，CONUT評分是患者淋巴細(xì)胞計數(shù)、人血白蛋白和總膽固醇水平三個指標(biāo)賦值后的總分[3-4]。具體方法如下：①人血白蛋白水平≥35 g/L （0分），30～34 g/L （2分），25～29 g/L （4分），<25 g/L （6分）；②淋巴細(xì)胞> 1.6×10⁹ /L （0分），（1.2～1.6）×10⁹ /L （1 分），（0.8～ 1.1）×10⁹ /L （2分），<0.8×10⁹ /L （3分）；③總膽固醇≥180 mg/dl （0分），140～179 mg/dl （1分），100～139 mg/dl （2分），<100 mg/dl （3分）。3個指標(biāo)分?jǐn)?shù)相加得到總分（0～12分），總分越高表示營養(yǎng)狀態(tài)越差。CONUT評分總分為0～1分為營養(yǎng)正常，2～12分為存在營養(yǎng)不良問題。

1. 3. 4 下肢肌力

通過觀察肌肉抵抗自身重力或阻力完成動作的能力進行評定，分為0～5級[5]。0級無肌肉收縮；1級有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動；2級在減重狀態(tài)下能做關(guān)節(jié)全范圍運動；3級能抵抗重力做關(guān)節(jié)全范圍運動，但不能抵抗阻力；4級能抵抗重力及一定阻力做關(guān)節(jié)全范圍運動；5級能抵抗重力及充分阻力做關(guān)節(jié)全范圍運動。0～4級為存在下肢肌力減退，5級為肌力正常。

1. 3. 5 坐立位平衡評級

坐位平衡：0級，無法保持坐位/站立位靜態(tài)平衡；1級，在無外力和身體移動的前提下保持坐位/站立位平衡；2級，獨立完成身體重心轉(zhuǎn)移，軀干屈曲、伸展、左右傾斜及旋轉(zhuǎn)運動，并保持坐位/站立位平衡；3級，在坐位/站立位姿勢下抵抗外力保持身體平衡。

1. 3. 6 ADL評分

采用Barthel指數(shù)評測表[6]，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、如廁、控制大便、控制小便、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個條目，總分為100分，得分越高表示患者日常生活獨立性越強，依賴性越小。

1. 4 資料收集方法

課題組成員通過輸入研究對象病案號，在醫(yī)院護理安全不良事件上報系統(tǒng)及醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中分別進行資料收集。數(shù)據(jù)雙人核對后錄入SPSS23.0軟件，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件進行描述和統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，非等級計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，等級計數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 腦卒中康復(fù)期住院患者一般資料和跌倒影響因素的單因素分析

本研究共納入符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者96人，其中發(fā)生跌倒的患者32例，未發(fā)生跌倒的患者64例。跌倒組中，男性26例，女性6例；年齡（59.34±13.07）歲；有跌倒史者11例，無跌倒史21例；未跌倒組中，男性49例，女性15例；年齡（59.80±12.59）歲；有跌倒史者5例，無跌倒史59例；其他具體分布特征詳見表1。

2. 2 腦卒中康復(fù)期住院患者跌倒影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：兩組患者在跌倒史（χ2= 10.838，P=0.001）、下肢肌力（χ2=8.711，P=0.003）、營養(yǎng)不良（χ2=4.923，P=0.027）、總蛋白（Z=？2.507，P=0.012）、跌倒風(fēng)險評分（Z=？4.044，P<0.001）、ADL評分（Z=？3.253，P=0.001）、睡眠障礙（χ2=6.844，P=0.009）、認(rèn)知功能障礙（χ2= 7.692，P=0.006）、骨質(zhì)疏松癥（χ2=6.431，P= 0.011）方面存在差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），詳見表2。

2. 3 腦卒中康復(fù)期住院患者跌倒影響因素的多因素分析

將單因素分析中P<0.05的變量進一步納入多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有跌倒史（OR=8.688，P=0.036）、跌倒風(fēng)險評分（OR=1.615，P=0.018）、有睡眠障礙（OR=5.378，P=0.031）、有營養(yǎng)不良（OR=11.071，P=0.035）、有骨質(zhì)疏松癥（OR= 15.831，P=0.006）是腦卒中康復(fù)期住院患者發(fā)生跌倒的獨立危險因素（詳見表3）。

3 討論

3. 1 腦卒中康復(fù)期住院患者跌倒影響因素分析

3. 1. 1 跌倒史

本研究結(jié)果顯示，跌倒史是腦卒中康復(fù)期住院患者發(fā)生跌倒的獨立影響因素（OR=8.688，95%CI= 1.147～65.831），意味著近一年內(nèi)有跌倒史的患者再次發(fā)生跌倒的風(fēng)險是沒有跌倒史者的8.688倍，這與既往研究結(jié)果一致[7-8]?？赡苡捎谟械沟幕颊吒状嬖诘箍謶?，表現(xiàn)出步速降低、步幅減短等謹(jǐn)慎步態(tài)，部分患者甚至?xí)驌?dān)心再次跌倒對康復(fù)鍛煉產(chǎn)生抗拒心理[9]。而積極主動參與康復(fù)鍛煉是腦卒中康復(fù)期的重要環(huán)節(jié)，跌倒恐懼感將直接影響自我效能及康復(fù)功能鍛煉依從性，進一步加重身體功能障礙和跌倒風(fēng)險[10]。另一方面，有跌倒史的患者可能由于既往發(fā)生過跌倒事件導(dǎo)致出現(xiàn)骨折、疼痛等身體機能受損，治療期間身體機能尚未得到恢復(fù)，又進一步開展新的康復(fù)功能鍛煉，同樣增加了跌倒風(fēng)險。

3. 1. 2 跌倒風(fēng)險評分

本研究結(jié)果顯示，跌倒風(fēng)險評分也是腦卒中康復(fù)期住院患者發(fā)生跌倒的獨立影響因素（OR= 1.615，95%CI=1.086～2.403），跌倒風(fēng)險評分每增加1分，跌倒風(fēng)險提升1.615倍。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過詢問年齡、跌倒史、視力、活動能力、意識和行為、所使用藥物情況等來進行跌倒風(fēng)險評估，對于有高跌倒風(fēng)險的患者，針對不同的風(fēng)險因素，及早采取保護性措施。對于高齡、視力受損、意識下降的患者而言，其對跌倒環(huán)境的識別能力下降，應(yīng)當(dāng)加強病房環(huán)境安全保障、囑家屬全天加強陪護、加強交接班等。而對于服用降壓藥、鎮(zhèn)靜藥、利尿藥等多種特殊藥物的患者，應(yīng)該加強用藥管理及用藥知識指導(dǎo)、保證合理用藥、在用藥期間定期監(jiān)測患者的血壓和血糖等，降低由于藥物的作用而導(dǎo)致的跌倒。

3. 1. 3 睡眠障礙

本研究結(jié)果顯示，腦卒中康復(fù)期住院患者中有睡眠障礙的患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險是沒有睡眠障礙者的5.378倍（OR=5.378，95%CI=1.171～24.709），這與既往研究結(jié)果一致[11-12]。究其原因：夜間失眠、睡眠質(zhì)量差的患者，機體得不到充足有效的休息，更容易出現(xiàn)注意力不集中，精神恍惚，反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)，導(dǎo)致活動或康復(fù)功能鍛煉過程中因不能及時評估周圍環(huán)境，避開障礙物而發(fā)生跌倒[13]。另外，睡眠在肌肉代謝過程中發(fā)揮著重要作用，長期睡眠障礙會干擾肌肉的合成代謝，加重肌肉萎縮，跌倒風(fēng)險隨之增加[14]。對于具有嚴(yán)重睡眠障礙的腦卒中患者，在住院期間應(yīng)重點關(guān)注及干預(yù)，解決患者夜間睡眠質(zhì)量差、頻繁醒來等問題，幫助患者重新培養(yǎng)正常的睡眠習(xí)慣，避免長期睡眠障礙對卒中患者的康復(fù)造成不利影響。

3. 1. 4 營養(yǎng)不良

本研究結(jié)果顯示，腦卒中康復(fù)期住院患者中存在營養(yǎng)不良的患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險是營養(yǎng)狀況正常患者的11.071倍（OR=11.071，95%CI=1.185～ 103.453），這與既往研究結(jié)果一致[15]。營養(yǎng)不良會導(dǎo)致患者軀體肌肉力量減弱而出現(xiàn)虛弱和步態(tài)不穩(wěn)等問題，增加跌倒風(fēng)險[16]。因此，應(yīng)注重患者康復(fù)期營養(yǎng)狀況的監(jiān)測和動態(tài)評估，及時調(diào)整飲食方案，為患者選擇最佳的營養(yǎng)支持方式，幫助改善預(yù)后。

3. 1. 5 骨質(zhì)疏松癥

本研究結(jié)果顯示，腦卒中康復(fù)期住院患者中伴有骨質(zhì)疏松癥的患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險是不伴有患者的15.831倍（OR=11.071，95%CI=2.226～112.603）。卒中后患者由于長期臥床，易出現(xiàn)骨量減少，發(fā)生骨質(zhì)疏松。患者往往會伴隨長期的慢性疼痛，且髖、膝、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，使得跌倒的發(fā)生風(fēng)險顯著增加[17]。對于腦卒中骨質(zhì)疏松患者而言，患者多無法長期堅持鍛煉，且易產(chǎn)生負(fù)性情緒。因此合理設(shè)計循序漸進的阻力訓(xùn)練、力量訓(xùn)練至關(guān)重要。通過合理增加運動量，改善骨代謝，預(yù)防骨質(zhì)疏松及肌肉萎縮，防止跌倒的發(fā)生。

3. 2 實施人文關(guān)懷措施，降低跌倒發(fā)生率

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變及整體護理的發(fā)展，人文關(guān)懷在護理實踐中越來越重要。醫(yī)護人員在診療和護理過程中，應(yīng)采取形式多樣的人文關(guān)懷舉措，降低跌倒發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，既往跌倒史、跌倒風(fēng)險評分均是影響患者發(fā)生跌倒的高危因素。針對此，首先，應(yīng)制作跌倒高風(fēng)險標(biāo)識粘貼于床頭，并在易跌倒的危險區(qū)域懸掛防跌倒警示牌，如衛(wèi)生間、樓梯處、臺階旁等處，以起到警示作用，使其意識到跌倒風(fēng)險，樹立預(yù)防跌倒的意識。其次，耐心地應(yīng)用通俗易懂的方式告知預(yù)防跌倒注意事項，可通過口頭宣教、借助宣傳手冊或圖片、集體講座等多種方式講解防跌倒的安全措施。由于康復(fù)意愿強烈，部分高跌倒風(fēng)險的患者會在沒有康復(fù)治療師監(jiān)督的情況下私自鍛煉，容易出現(xiàn)過度鍛煉導(dǎo)致二次損傷，增加跌倒風(fēng)險。應(yīng)聯(lián)合醫(yī)生及康復(fù)師共同監(jiān)督和指導(dǎo)，或邀請病友現(xiàn)身說法，幫助改變固有的錯誤認(rèn)知，樹立安全意識。

存在睡眠障礙的患者，跌倒的發(fā)生風(fēng)險會高。護士的人文關(guān)懷具體表現(xiàn)可包括：①首先營造安靜舒適、溫濕度適宜、利于睡眠和休息的病房，強化人文環(huán)境營造；②關(guān)注患者與同病房病友人際關(guān)系的變化，出現(xiàn)矛盾時及時協(xié)調(diào)解決；③言語鼓勵、溫柔安撫患者的同時，明確患者需求及影響睡眠質(zhì)量的因素，盡可能地滿足患者的要求；④針對由于疾病困擾導(dǎo)致的負(fù)性情緒，運用專業(yè)知識及時給予心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)其訴說內(nèi)心的感受，使患者感受到重視與關(guān)懷，建立和諧的護患關(guān)系；⑤積極與家屬溝通，鼓勵家屬關(guān)心和理解患者，讓患者感受到家人和朋友的支持，提高家庭支持；⑥在患者失眠時，通過撫背等帶有撫慰性質(zhì)的肢體語言，給予開導(dǎo)和安慰，增加其內(nèi)心安全感，改善睡眠。

營養(yǎng)不良和骨質(zhì)疏松同樣作為影響患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險因素，實施基于人文關(guān)懷的護理干預(yù)同樣意義重大。針對營養(yǎng)不良者，制定飲食及營養(yǎng)干預(yù)方案；住院期間，密切關(guān)注其營養(yǎng)攝入情況，使患者感受到被關(guān)心，被尊重，更好地配合飲食及營養(yǎng)干預(yù)，增強軀體肌肉力量，降低跌倒風(fēng)險。對于腦卒中合并骨質(zhì)疏松的患者，在根據(jù)病情嚴(yán)重程度和喜好合理設(shè)計訓(xùn)練方案和鍛煉計劃的同時，進一步為其提供骨質(zhì)疏松知識宣講、心理護理等服務(wù)，提升患者堅持鍛煉的信心，加快康復(fù)進程。

4 結(jié)語

對腦卒中康復(fù)期住院患者，臨床醫(yī)務(wù)工作者在給予針對性的藥物治療、康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)的同時，還需結(jié)合基于人文關(guān)懷的護理模式，將專業(yè)知識和人文關(guān)懷融為一體，把關(guān)愛、尊重患者的理念付諸行動，讓患者感受到醫(yī)護人員對其的關(guān)愛，積極配合治療，促進康復(fù)，從而降低跌倒發(fā)生率。本研究采用回顧性病例對照，可能存在選擇偏倚；本研究所納入的自變量個數(shù)較少，并沒有充分收集可能影響跌倒的所有變量信息。未來可考慮開展多中心前瞻性隊列研究，并增加調(diào)查內(nèi)容，探討腦卒中康復(fù)期住院患者跌倒的影響因素，并提出更全面的人文關(guān)懷策略，為預(yù)防和減少腦卒中康復(fù)期住院患者跌倒的發(fā)生提供參考依據(jù)。

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