【摘要】目的：探討1例磁共振成像技術(shù)（MRI）兼容心臟起搏器植入患者行磁共振檢查（MR）中的安全護(hù)理。方法：通過制訂MR全流程預(yù)案，檢查前患者的健康教育與手持激活器的使用、心臟起搏器程控的調(diào)節(jié)、配備心肺復(fù)蘇搶救設(shè)備、藥品及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)；檢查中使用心電門控和呼吸門控，密切監(jiān)測(cè)患者心電圖及呼吸情況；檢查后心臟起搏器模式回調(diào)及患者隨訪教育，并注重檢查全程患者的心理護(hù)理，為MRI兼容心臟起搏器植入患者行MR全流程，提供科學(xué)、專業(yè)、細(xì)致的個(gè)性化護(hù)理。結(jié)果：本例患者M(jìn)R過程順利，檢查中生命體征穩(wěn)定，心臟起搏器參數(shù)無異常改變，MR圖像質(zhì)量清晰、符合診斷要求。結(jié)論：制訂完善的檢查全流程預(yù)案，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)技配合，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，MRI兼容心臟起搏器植入行MR是安全、可行的，有助于為患者提供高質(zhì)量的診斷圖像指導(dǎo)治療決策的制訂，并獲得良好的滿意度。

【關(guān)鍵詞】心臟起搏器；磁共振成像技術(shù)；安全護(hù)理；滿意度

中圖分類號(hào)：R473.54文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.18.047文章編號(hào)：1006-7256（2024）18-0143-02

磁共振成像技術(shù)（MRI）具有良好的軟組織分辨率及無電離輻射的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)疾病中發(fā)揮中重要的作用［1-2］。但是磁共振檢查（MR）掃描時(shí)會(huì)產(chǎn)生高強(qiáng)度的靜磁場(chǎng)和梯度磁場(chǎng)及高能量的射頻磁場(chǎng)，而心血管植入型電子器械/起搏器（CIED）會(huì)與這些磁場(chǎng)相互作用，導(dǎo)致起搏電極的移位、功能的改變以及電極的異常發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)可致心肌穿孔引起心律失常并危及生命［3-4］。一項(xiàng)回顧性研究顯示，約50%～70%的起搏器植入患者可能需要接受MRI掃描檢查［5］。自2008年MR兼容起搏器問世以來，此類起搏器植入患者接受低場(chǎng)強(qiáng)MR安全性逐步得到證實(shí)［6-7］。2022年8月11日，我們?cè)诔浞衷u(píng)估、合理的流程規(guī)劃與應(yīng)急預(yù)案的保障下，醫(yī)護(hù)技通力合作成功為1例MRI兼容起搏器植入患者完成MR?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者女，41歲，因頭暈、走路不穩(wěn)6個(gè)月余，伴頸肩部酸脹，偶有一過性眼前黑蒙，無猝倒，發(fā)作與頸部動(dòng)作有關(guān)，無胸悶氣促、惡心嘔吐等不適，隨后癥狀逐漸加重伴有雙下肢無力及腳踩棉花感，左上肢偶有麻木，以左手各指明顯，于2022年8月9日至神經(jīng)內(nèi)科門診就診，臨床初步診斷為“肌無力”，需行顱腦及頸椎MR平掃+MRA檢查才能進(jìn)一步明確病因及確診。但由于患者心率慢、血壓低，10 d前曾在外院植入磁共振兼容心臟起搏器，因心臟起搏器植入患者行MR存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，患者已被多家三甲醫(yī)院影像科拒絕MR。于2022年8月11日再次至本院，通過與臨床醫(yī)師確認(rèn)患者行MR的必要性，無其他檢查可代替，為配合檢查提供診斷依據(jù)，我們充分評(píng)估患者情況、與患者及家屬詳細(xì)溝通，告知潛在風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書后，制訂合理的檢查流程規(guī)劃與完善的應(yīng)急預(yù)案，備好程控儀、搶救藥品和器械，配合心臟起搏器工程師進(jìn)行MR兼容心臟起搏器程控、記錄參數(shù)并調(diào)整為磁共振兼容模式等工作，患者在持續(xù)監(jiān)測(cè)中順利完成了1.5 T MR，檢查中及檢查后患者各項(xiàng)生命體征及起搏器參數(shù)均無異常。MRI結(jié)果顯示：頸椎退行性改變，各椎間盤變性，C4/5、C5/6椎間盤突出，C5/6水平局部椎管狹窄，頸髓變性，C6/7椎間盤突出并右側(cè)神經(jīng)根受壓，左側(cè)額葉少許小缺血灶。由于診斷明確，患者于2022年8月29日入住脊柱創(chuàng)傷科，經(jīng)過對(duì)癥支持治療后癥狀明顯緩解，病情穩(wěn)定，于2022年9月5日康復(fù)出院。

2方法

接診護(hù)士核對(duì)患者身份信息，參考解讀患者攜帶心臟起搏器的說明書，由影像科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生、技師、護(hù)士、工程師五方成員組成專業(yè)團(tuán)隊(duì)，既分工又合作，制訂合理的檢查流程規(guī)劃與完善的應(yīng)急預(yù)案，與患者及家屬充分溝通、告知潛在風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。選擇1.5 T MRI為其檢查，檢查時(shí)間約30 min，過程順利。

2.1檢查前準(zhǔn)備與護(hù)理

2.1.1檢查前準(zhǔn)備與評(píng)估護(hù)士認(rèn)真做好檢查前準(zhǔn)備與評(píng)估工作，備好搶救藥品及物品，檢查前1 d到登記處預(yù)約登記，確定檢查時(shí)間報(bào)告醫(yī)生及聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生和心臟起搏器工程師，進(jìn)行充分評(píng)估，嚴(yán)格按照流程規(guī)劃與應(yīng)急預(yù)案的保障。

2.1.2教育與心理護(hù)理由于患者植入心臟起搏器且從未做過MRI檢查，因此處于緊張、恐懼、焦慮中，因此，護(hù)士應(yīng)語氣親切、態(tài)度和藹、耐心細(xì)致地做好解釋工作，通過專業(yè)解讀起搏器原件，讓患者充分了解植入型電子器械的原理及安全性，告知并安慰患者及家屬，已制訂檢查全流程的應(yīng)急預(yù)案并做好充分準(zhǔn)備，檢查將嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作，現(xiàn)場(chǎng)有高級(jí)生命支持人員提供保障，確保全過程安全。

2.1.3檢查前護(hù)理護(hù)士嚴(yán)格按照流程規(guī)劃與應(yīng)急預(yù)案做好檢查前的護(hù)理，備好搶救藥品、物品、除顫儀、程控儀及手持激活器，并做好除顫儀、程控儀及手持激活器的使用培訓(xùn)。協(xié)助心內(nèi)科醫(yī)生及心臟起搏器工程師程控為MR兼容模式。

2.1.4設(shè)備參數(shù)設(shè)置與核對(duì)①放射科醫(yī)生、護(hù)士和MR技術(shù)員在掃描前確認(rèn)MRI設(shè)置狀態(tài)。②確認(rèn)調(diào)整為MR Conditional系統(tǒng)，查看患者ID卡或參數(shù)報(bào)告，獲取設(shè)備和電極導(dǎo)線型號(hào)，查看ID卡是否有MRI標(biāo)志，正面卡分為：1.5 Tamp;3.0 T MRI兼容、1.5 T MRI兼容、無MRI 3種。③檢查前影像科醫(yī)生、技師和護(hù)士再次核對(duì)檢查參數(shù)，靜磁場(chǎng)強(qiáng)度1.5 T。

2.1.5使用條件及注意事項(xiàng)新一代起搏器較以往產(chǎn)品有很大的改進(jìn)和提高，其體積小、質(zhì)量輕、抗磁化性高，磁場(chǎng)穩(wěn)定性好等。但在檢查過程中仍然要求全程監(jiān)護(hù)并給予必要的檢查配合。兼容心臟起搏器在MR前必須嚴(yán)格按照程控流程。

2.1.5.1確認(rèn)不存在任何影響掃描的不利條件①患者發(fā)熱、發(fā)燒。②起搏器電池耗竭或?qū)?lián)線損壞。③非MR Conditional系統(tǒng)或其他硬件（電極延長(zhǎng)線或廢棄導(dǎo)線等）。④MR Conditional系統(tǒng)植入在左右胸部區(qū)域以外。⑤閾值不穩(wěn)定；右房右室國(guó)值＞2.5 v/0.5 ms；左室閾值＞2.0 v/0.5 ms。⑥電極阻抗測(cè)量值未在正常范圍內(nèi)。⑦輸出為5.0 v/7.5 v/1.0 ms時(shí)出現(xiàn)膈肌刺激。

2.1.5.2查看潛在的不良事件①導(dǎo)線設(shè)備發(fā)熱：導(dǎo)致組織損傷，并導(dǎo)致奪獲/感知不良或患者不適。②導(dǎo)線上產(chǎn)生感應(yīng)電流：導(dǎo)致連續(xù)奪獲，引起VT/VF和血流動(dòng)力學(xué)紊亂。③設(shè)備或?qū)Ь€發(fā)生震動(dòng)、移位，或受損，導(dǎo)致系統(tǒng)無法檢測(cè)或治療。④程控為MRI模式時(shí)，程控非同步起搏會(huì)導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)性起搏并誘發(fā)VT/VF。⑤如果未使用MRI模式程控起搏支持，患者會(huì)因起搏喪失而暈厥。⑥程控為MRI模式時(shí)，禁用心動(dòng)過速治療會(huì)導(dǎo)致患者未治療的自發(fā)性心律失常。⑦進(jìn)行掃描時(shí)，由于靜磁場(chǎng)和梯度磁場(chǎng)的相互作用可能會(huì)引起植入部位的輕度牽拉或振動(dòng)感，射頻場(chǎng)會(huì)導(dǎo)致電極發(fā)熱。所以為了防止不確定危險(xiǎn)因素的發(fā)生，對(duì)植入新一代心臟起搏器患者進(jìn)行MRI掃描時(shí)，還是需要嚴(yán)格按照程控流程進(jìn)行。

2.1.6線圈選擇及體位擺放①選擇頭頸線圈，協(xié)助技術(shù)員為患者擺放體位。②指導(dǎo)患者取仰臥位，雙手放置在身體兩側(cè)，兩手并攏。③使用腹部呼吸門控，系帶不宜過緊，囑患者自由呼吸，無需緊張。④告知患者檢查時(shí)保持安靜不動(dòng)，避免出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影，影響診斷結(jié)果。⑤注意保暖，由于MRI機(jī)房溫度較低，做好保暖工作，預(yù)防感冒。

2.2檢查中的監(jiān)測(cè)①在掃描期間提供適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)，其中包括連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)功能。②由于MRI環(huán)境可能會(huì)干擾患者監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，建議使用多系統(tǒng)：心電圖測(cè)量?jī)x、脈搏血氧測(cè)量?jī)x、呼吸門控等，并備好體外除顫儀。③如有影響，應(yīng)立即停止MRI掃描并將患者轉(zhuǎn)移離開MRI核心區(qū)域，及時(shí)給予相應(yīng)處理，必要時(shí)做好搶救，盡快恢復(fù)患者血流動(dòng)力學(xué)功能。④在掃描間期與患者進(jìn)行口頭交流，方便詢問患者，做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。⑤PCS程控儀及手持激活器禁止帶入MRI掃描室。

2.3檢查后的護(hù)理①掃描完畢后告知患者檢查結(jié)束，囑其放松，詢問有無不適。②囑患者緩慢起身，避免發(fā)生體位性低血壓。③密切觀察患者生命體征，協(xié)助患者到候診室觀察。④MRI檢查結(jié)束后盡快恢復(fù)原始參數(shù)設(shè)置，關(guān)閉MRI模式，調(diào)回至正常，再次對(duì)起搏器程控，檢測(cè)記錄心房心室的感知、阻抗和閾值等參數(shù)，確保起搏器工作參數(shù)正常并預(yù)約下次起搏器隨訪，檢查結(jié)束后盡快協(xié)助工程師恢復(fù)原始參數(shù)設(shè)置。

3小結(jié)

體內(nèi)植入物患者M(jìn)RI安全管理是影像科關(guān)注的重點(diǎn)，無論是患者還是醫(yī)生，對(duì)其潛在風(fēng)險(xiǎn)的恐懼導(dǎo)致部分具備檢查適應(yīng)證的患者，因此延誤或錯(cuò)過疾病診斷和治療的最佳時(shí)間。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，人類的預(yù)期壽命將不斷延長(zhǎng)，磁共振兼容心血管植入型電子器械/起搏器，一方面有效地提高心血管疾病患者的生存率，另一方面給影像科醫(yī)護(hù)技團(tuán)隊(duì)帶來更大的挑戰(zhàn)。作為影像科護(hù)士不僅需要過硬的MR檢查前評(píng)估與準(zhǔn)備、檢查中配合、檢查后患者觀察、不良反應(yīng)處理等常規(guī)臨床護(hù)理技能，還需要有接受新科技、新知識(shí)的學(xué)習(xí)能力與接診復(fù)雜患者的應(yīng)對(duì)能力。本例患者植入了磁共振兼容的心臟起搏器，給其MR帶來一定風(fēng)險(xiǎn)，增加MR的難度，但在本院專業(yè)團(tuán)隊(duì)充分的評(píng)估及完善的預(yù)案保障下，該患者最終在醫(yī)技護(hù)全力合作下順利完成植入術(shù)后首次MR，再次證明磁共振兼容心臟起搏器的MRI檢查是安全、可行的，為患者及時(shí)準(zhǔn)確的診治提供保障，進(jìn)一步提高患者滿意度。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：譚峰2023-11-09收稿