【摘要】目的：調(diào)查國(guó)內(nèi)ICU護(hù)士對(duì)體外循環(huán)（CPB）心血管術(shù)后成年患者機(jī)械通氣管理的臨床實(shí)踐現(xiàn)況。方法：采用橫斷面問(wèn)卷調(diào)查方法，2023年4月1日～6月1日向全國(guó)15個(gè)省、自治區(qū)、直轄市36家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房（CSICU）護(hù)士發(fā)送電子調(diào)查問(wèn)卷，并對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：共回收有效問(wèn)卷132份，有效回收率99.25%。心臟外科術(shù)后初始機(jī)械通氣模式中容量觸發(fā)通氣模式占60.61%，壓力觸發(fā)通氣模式占19.70%，選擇兼容2種觸發(fā)優(yōu)勢(shì)的新型通氣模式占15.91%。心臟外科術(shù)后潮氣量初始設(shè)置中81名（61.36%）采用標(biāo)準(zhǔn)體重核算潮氣量；有關(guān)PEEP的設(shè)定，60 名（45.45%）護(hù)士選擇5 cm H2O。機(jī)械通氣管理權(quán)屬44.70%醫(yī)生負(fù)責(zé)、41.66%醫(yī)生/護(hù)士協(xié)同調(diào)整，9.09%呼吸治療師主導(dǎo)，4.55%護(hù)士主導(dǎo)。患者脫機(jī)時(shí)使用呼吸機(jī)通氣模式CPAP為42.42%、SIMV為37.12%、PSV為8.33%、SPONT及其他12.12%。脫機(jī)拔管標(biāo)準(zhǔn)化流程，脫機(jī)前100.00%行自主呼吸實(shí)驗(yàn)，71.97%行氣管插管氣囊上分泌物清除，35.61%選擇行氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)，33.33%行最大吸氣壓監(jiān)測(cè)，30.30%行咳嗽峰流速檢測(cè)。結(jié)論：大多數(shù)CSICU護(hù)士對(duì)CPB心血管術(shù)后成人患者機(jī)械通氣管理具備一定專業(yè)知識(shí)，但臨床實(shí)踐存在較大差異，亟需出臺(tái)相關(guān)指南/專家共識(shí)等指導(dǎo)性文件。

【關(guān)鍵詞】機(jī)械通氣；成年；體外循環(huán)；肺保護(hù)性通氣；護(hù)士主導(dǎo)；心血管

中圖分類號(hào)：R473.54文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.18.002文章編號(hào)：1006-7256（2024）18-0005-04

Investigation on the Current Status of ICU Nurses′ Management of Mechanical Ventilation in Adult Patients after Cardiovascular Surgery with CPB

Wang Yi，Qiu Luxin，Zi Mingjiao，et al

（The Second Hospital of Shandong University，Jinan Shandong 250033，China）

【Abstract】Objective：To investigate the current status of clinical practice of ICU nurses in the management of mechanical ventilation in adult patients after cardiovascular surgery with cardiopulmonary bypass（CPB）.Methods：A crosssectional questionnaire survey was conducted from April 1 to June 1，2023.Electronic survey questionnaires were sent to nurses in cardiac surgery intensive care units（CSICU）of 36 medical institutions in 15 provinces，autonomous regions and municipalities in China，and the survey results were analyzed.Results：A total of 132 valid questionnaires were collected，and the effective recovery rate was 99.25%.Among the initial mechanical ventilation modes after cardiac surgery，the volume trigger ventilation mode accounted for 60.61%，the pressure trigger ventilation mode accounted for 19.70%，and the new ventilation mode compatible with the two trigger advantages accounted for 15.91%.In the initial setting of tidal volume after cardiac surgery，the standard body weight of 81 patients（61.36%）was used to calculate tidal volume.About the setting of PEEP，60（45.45%）nurses chose 5 cm H2O.The management（44.70%）of mechanical ventilation was administered by doctors，41.66% was left to doctors/nurses through coordinated adjustment，9.09% left to respiratory therapists，and 4.55% led by nurses.CPAP was 42.42%，SIMV was 37.12%，PSV was 8.33%，SPONT and others were 12.12% at the time of weaning from mechanical ventilation.Abiding by standardized process of weaning from mechanical ventilation，100.00% of the patients underwent spontaneous breathing test，71.97% underwent the removal of secretions by airbag of tracheal incubation，35.61% underwent the airbag leak test，33.33% underwent the maximum inspiratory pressure monitoring，and 30.30% underwent the peak cough flow detection.Conclusion：Most CSICU nurses have certain professional knowledge of mechanical ventilation management in adult patients after cardiovascular surgery with CPB，but great differences exist in clinical practice.Therefore guidance documents such as relevant guidelines/expert consensus are urgently needed.

【Key words】Mechanical ventilation;Adult;CPB;Lung protective ventilation;Leading role of nurse;Cardiovascular disease

心血管疾?。–VD）是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率較高的病種［1］。越來(lái)越多的CVD患者需要接受外科手術(shù)治療［2］。體外循環(huán)（CPB）被應(yīng)用于大多數(shù)心血管外科手術(shù)中［3］。心血管術(shù)后機(jī)械通氣同時(shí)可支持呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，要求心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房（CSICU）護(hù)士對(duì)術(shù)后患者機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置與管理制訂相應(yīng)管理方案［4］。國(guó)外心臟手術(shù)快速康復(fù)指南對(duì)術(shù)中機(jī)械通氣管理給予推薦意見［5］，但對(duì)術(shù)后患者機(jī)械通氣管理缺乏關(guān)注。本研究擬以國(guó)內(nèi)綜合性/?？漆t(yī)院CSICU護(hù)士群體為調(diào)查對(duì)象，旨在了解國(guó)內(nèi)CSICU護(hù)士對(duì)CPB心血管術(shù)后成年患者機(jī)械通氣管理的臨床實(shí)踐現(xiàn)況，為優(yōu)化心臟外科術(shù)后機(jī)械通氣管理提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象本研究采用公開的多中心橫斷面調(diào)查研究，遵循STROBE觀察性研究中橫斷面研究的要求與條目。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有護(hù)士資格證者；②在ICU取得獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格，且目前仍在ICU工作者；③自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：在ICU輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修者。根據(jù)樣本量至少為變量數(shù)5～10倍的原則［6］，本研究共包含16個(gè)變量，考慮到20%的無(wú)效問(wèn)卷，所需樣本量約為96～192名。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)號(hào)：KYLL-2023-224）。

1.2調(diào)查方法采用自制問(wèn)卷，根據(jù)研究目的由研究小組結(jié)合文獻(xiàn)回顧、專家咨詢初步設(shè)定問(wèn)卷?xiàng)l目，各條目表達(dá)清晰易懂、具有針對(duì)性，能準(zhǔn)確反映所調(diào)查內(nèi)容；條目?jī)?nèi)容互相獨(dú)立，避免出現(xiàn)雙重含義。問(wèn)卷內(nèi)容效度采用專家效度評(píng)定法，邀請(qǐng)心血管外科、ICU、護(hù)理學(xué)、麻醉學(xué)等5名臨床與護(hù)理專家閱讀問(wèn)卷，并進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)定，每名專家審核各條目與心臟CPB術(shù)后患者機(jī)械通氣的相關(guān)性以及適宜性，對(duì)無(wú)關(guān)條目給予刪除，需要修改的條目提出修改意見，并可在新增條目欄添加新的條目與內(nèi)容。修改后邀請(qǐng)專家15 d后再次評(píng)價(jià)，使用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）測(cè)評(píng)專家間一致性，CVI≥0.8的條目給予保留，CVI為0.6的條目按照專家反饋進(jìn)行修改，CVIlt;0.6的條目直接刪除。經(jīng)過(guò)2輪修改后形成初始問(wèn)卷，問(wèn)卷共計(jì)25個(gè)問(wèn)題，包括3部分內(nèi)容：①一般資料；②心血管外科術(shù)后患者初始機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定；③術(shù)后呼吸機(jī)脫機(jī)流程。經(jīng)過(guò)預(yù)測(cè)試，對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目的表達(dá)方式和存在歧義的內(nèi)容進(jìn)行修改后形成最終問(wèn)卷。使用“問(wèn)卷星”進(jìn)行調(diào)查，在問(wèn)卷發(fā)放前，研究負(fù)責(zé)人首先與中華護(hù)理學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)秘書進(jìn)行溝通，獲得同意后，發(fā)布在中華護(hù)理學(xué)會(huì)心血管護(hù)理專業(yè)委員會(huì)首屆年會(huì)參會(huì)代表微信群，在指導(dǎo)語(yǔ)中詳細(xì)介紹本研究?jī)?nèi)容、目的和意義，邀請(qǐng)符合條件的護(hù)理人員自愿參加，為保證問(wèn)卷填寫質(zhì)量，限定同一微信用戶只能作答1次，所有問(wèn)題回答完畢方可提交問(wèn)卷。本研究于2023年4月1日～6月1日每月10號(hào)將問(wèn)卷指導(dǎo)語(yǔ)和問(wèn)卷星二維碼發(fā)送至微信群，總共發(fā)送3次，限定由CSICU護(hù)士或者負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)心血管外科術(shù)后患者的綜合ICU護(hù)士填寫，并邀請(qǐng)群內(nèi)同行轉(zhuǎn)發(fā)至所在機(jī)構(gòu)CSICU或者負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)心血管外科術(shù)后患者的綜合ICU科室微信群協(xié)助填寫。在對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行核查時(shí)，將填寫矛盾、答案邏輯混亂的問(wèn)卷視為無(wú)效問(wèn)卷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1本組調(diào)查對(duì)象一般資料本次調(diào)查調(diào)查對(duì)象涉及全國(guó)15個(gè)省、自治區(qū)、直轄市（山東、山西、河南、北京、湖北、重慶、江蘇、廣東、廣西、安徽、陜西、青海、四川、黑龍江、寧夏）的36家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)際回收問(wèn)卷133份，其中1份問(wèn)卷因答案邏輯不符被排除，有效問(wèn)卷132份。其中男17名（12.88%）、女115名（87.12%），年齡：23～30歲64名（48.48%），31～40歲59名（44.70%），41～50歲8名（6.06%），≥51歲1名（0.76%）；醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)：三級(jí)甲等125名（94.69%），三級(jí)乙等1名（0.76%），二級(jí)甲等6名（4.55%）；工作年限：0～5年51名（38.63%），6～10年38名（28.79%），11～15年30名（22.73%），16～20年10名（7.58%），≥21年3名（2.27%）；ICU工作年限：1～5年63名（47.73%），6～10年40名（30.30%），11～15年19名（14.39%），16～20年9名（6.82%），≥21年1名（0.76%）；職稱：護(hù)士25名（18.94%），護(hù)師64名（48.48%），主管護(hù)師42名（31.82%），副主任護(hù)師1名（0.76%）；初始學(xué)歷：中專或?qū)？?9名（44.70%），本科72名（54.54%），碩士研究生1名（0.76%）；最高學(xué)歷：專科7名（5.30%），本科122名（92.42%），碩士研究生3名（2.27%）；所在ICU名稱：心血管外科ICU 70名（53.03%），綜合ICU 62名（46.97%）。

2.2機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置

2.2.1CPB術(shù)后患者返回ICU后機(jī)械通氣初始模式及參數(shù)設(shè)定心血管術(shù)后初始通氣模式：容量控制（VC）52名（39.39%），容量控制同步間歇指令通氣（VSIMV）28名（21.21%），壓力同步間歇指令通氣（PSIMV）21名（15.91%），適應(yīng)性支持通氣（ASV）13名（9.85%），同步間歇指令-壓力調(diào)整容量控制（PRVCSIMV）8名（6.06%），小潮氣量間歇正壓通氣（IPPV）4名（3.03%），壓力控制（PC）1名（0.76%），其他5名（3.79%）。初始潮氣量設(shè)置：標(biāo)準(zhǔn)體重×8 ml 63名（47.73%），標(biāo)準(zhǔn)體重×7 ml 6名（4.55%），標(biāo)準(zhǔn)體重×6 ml 9名（6.82%），標(biāo)準(zhǔn)體重×5 ml 3名（2.27%），實(shí)際體重×8 ml 38名（28.79%），實(shí)際體重×7 ml 8名（6.06%），實(shí)際體重×6 ml 3名（2.27%），其他2名（1.52%）。呼吸次數(shù)設(shè)置：10次/min 2名（1.52%），12次/min 77名（58.33%），14～15次/min 22名（16.67%），17～18次/min 22名（16.67%），20次/min 6名（4.55%），其他3名（2.27%）。FiO2設(shè)置：21% 3名（2.27%），25%～30% 4名（3.03%），40% 8名（6.06%），45%～50% 24名（18.18%），55%～60% 26名（1.70%），80% 58名（43.94%），100% 9名（6.82%）。

2.2.2CPB術(shù)后患者返回ICU后機(jī)械通氣參數(shù)中PEEP的設(shè)定值見圖1。

2.2.3患者術(shù)后監(jiān)護(hù)期間呼吸機(jī)調(diào)節(jié)與脫機(jī)流程見圖2、3。

2.2.4呼吸機(jī)脫機(jī)流程呼吸機(jī)脫機(jī)前，132名（100%）選擇自主呼吸實(shí)驗(yàn)，95名（71.97%）選擇囊上分泌物清除，47名（35.61%）選擇氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)，44名（33.33%）選擇最大吸氣壓監(jiān)測(cè)，40名（30.30%）選擇咳嗽峰流速檢測(cè)，見圖4。

3討論

3.1心臟外科術(shù)后機(jī)械通氣管理異質(zhì)性較大本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)常規(guī)開展心血管外科手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)心血管外科術(shù)后ICU的執(zhí)業(yè)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，了解心血管術(shù)后機(jī)械通氣管理的現(xiàn)況。從中華護(hù)理學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)代表群獲取的護(hù)士樣本整體水平較高，94.69%均來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院，并且調(diào)查護(hù)士均獨(dú)立承擔(dān)心血管外科重癥監(jiān)護(hù)工作，來(lái)自全國(guó)15個(gè)省、自治區(qū)、直轄市，涵蓋我國(guó)東北、華北、華中、華東、華南、西北和西南地區(qū)。通過(guò)結(jié)果可以看到，很多數(shù)據(jù)呈現(xiàn)多元化態(tài)勢(shì)。機(jī)械通氣設(shè)置與管理的異質(zhì)性，體現(xiàn)在機(jī)械通氣管理的權(quán)屬不同，44.70%醫(yī)師負(fù)責(zé)調(diào)整和41.66%醫(yī)生/護(hù)士協(xié)同調(diào)整的總占比超過(guò)86.00%，醫(yī)生/護(hù)士協(xié)同更多的是醫(yī)生主要進(jìn)行決策，而護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)操，雖然由護(hù)士主導(dǎo)僅占4.55%，但是由于護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)踐與記錄，因此并不妨礙調(diào)查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度。在澳大利亞和新西蘭，ICU 護(hù)士積極參與有關(guān)呼吸機(jī)管理的決策，進(jìn)行呼吸機(jī)設(shè)置的動(dòng)態(tài)調(diào)整［7］?；颊呙摍C(jī)時(shí)使用的通氣模式CPAP為42.42%、SIMV為37.12%、PSV為8.33%、SPONT及其他12.12%，說(shuō)明各中心選擇脫機(jī)模式時(shí)傾向于既往習(xí)慣。還有撤機(jī)拔管的標(biāo)準(zhǔn)化流程，脫機(jī)前100.00%行自主呼吸實(shí)驗(yàn)，71.97%行氣管插管氣囊上分泌物清除，35.61%選擇行氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)，33.33%行最大吸氣壓監(jiān)測(cè)，30.30%行咳嗽峰流速檢測(cè)。實(shí)施氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)可以降低氣管插管再插管率［8］，然而數(shù)據(jù)顯示實(shí)施率仍然偏低。由上可知，心臟外科術(shù)后機(jī)械通氣管理缺乏標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，差異化較大，有待于規(guī)范提升。

3.2機(jī)械通氣部分參數(shù)的設(shè)置存在誤區(qū)機(jī)械通氣通常視作一種借助呼吸機(jī)達(dá)到有效通氣并改善氧合的治療手段［9］。本調(diào)查結(jié)果顯示，心血管外科術(shù)后初始設(shè)置機(jī)械通氣模式不一致（見表2），應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置以保持患者與呼吸機(jī)和諧互動(dòng)［9］。本研究顯示，在心血管術(shù)后患者中，容量觸發(fā)通氣模式占據(jù)主流，VC、VSIMV占60.61%；而壓力觸發(fā)通氣模式，包括PSIMV、IPPV、PC合計(jì)占19.70%，其中IPPV是指采用標(biāo)準(zhǔn)體重測(cè)算的肺保護(hù)性通氣模式，4名護(hù)士（3.03%）作此選擇。選擇通氣模式時(shí)優(yōu)先確定是否允許患者在進(jìn)行機(jī)械通氣的同時(shí)自發(fā)呼吸［8］，而容量/壓力控制通氣模式顯然不符合此要求。目前，PRVCSIMV、ASV等新型的通氣模式屬于雙控制模式，包含壓力觸發(fā)和容量觸發(fā)的優(yōu)勢(shì)［9］，21名（15.91%）作此選擇。心臟外科術(shù)后潮氣量初始設(shè)置中81名（61.36%）表示ICU采用標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算潮氣量，遠(yuǎn)超過(guò)使用實(shí)際體重來(lái)測(cè)算人數(shù)，但是數(shù)據(jù)仍然不夠理想。雖然在有創(chuàng)機(jī)械通氣的發(fā)展歷程中，仍然較多問(wèn)題不能被完美回答，但是基于循證的肺保護(hù)性通氣策略已被廣泛認(rèn)可［10］。尤其現(xiàn)實(shí)情況下，生活方式的變化造成患者體重超重，使用標(biāo)準(zhǔn)體重顯得尤為重要，需要繼續(xù)推廣普及［11］。有關(guān)初始吸入FiO2的調(diào)查結(jié)果出乎意外，因?yàn)镕iO2初始設(shè)定囊括從21%空氣到100%純氧氣，說(shuō)明雖然氧氣作為危重患者最常見的干預(yù)措施之一，但是對(duì)使用氧氣后利弊和如何達(dá)成動(dòng)脈氧合最佳目標(biāo)仍然存在困惑。目前，專家共識(shí)推薦避免使用高氧［12］，與自由氧合目標(biāo)相比，保守氧合目標(biāo)對(duì)患者恢復(fù)更有益。對(duì)心血管術(shù)后低氧血癥患者，應(yīng)使用至少5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）的PEEP［13］，有近一半護(hù)士選擇5 cm H2O的PEEP，肺保護(hù)性通氣策略強(qiáng)調(diào)小潮氣量6～8 ml/kg預(yù)測(cè)體重和個(gè)體化最佳PEEP，既可以改善患者氧合，還可顯著降低肺損傷發(fā)生率［14］。個(gè)體化最佳PEEP應(yīng)盡可能保持肺的最佳彈性與順應(yīng)性，最大程度地減少肺內(nèi)分流保證氧合［15］。目前，缺乏CPB心臟手術(shù)通氣管理的專家共識(shí)及指南，在PEEP和FiO2等設(shè)定方面差異較大。

3.3護(hù)士主導(dǎo)的機(jī)械通氣管理模式具有一定優(yōu)勢(shì)CPB心臟手術(shù)患者由于術(shù)中低體溫、血液稀釋等原因，容易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)缺氧癥狀，影響呼吸及循環(huán)功能，術(shù)后需行預(yù)防性機(jī)械通氣來(lái)減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證全身氧氣供應(yīng)［16］。CSICU護(hù)士工作性質(zhì)的特殊性決定工作時(shí)間為患者，持續(xù)不間斷、全面動(dòng)態(tài)地對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，ICU護(hù)士具有持續(xù)評(píng)估患者是否符合撤機(jī)要求和撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)。持續(xù)護(hù)理有助于對(duì)患者及其細(xì)微變化有更深入的了解，及時(shí)識(shí)別、管理患者機(jī)械通氣期間的動(dòng)態(tài)變化，從而作出及時(shí)和有利的反應(yīng)［9］。目前，更多由醫(yī)生或者呼吸治療師對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，相對(duì)醫(yī)生工作職責(zé)這一事項(xiàng)并非優(yōu)先關(guān)注點(diǎn)，也是導(dǎo)致心血管外科術(shù)后患者機(jī)械通氣設(shè)置異質(zhì)性大的原因之一。同時(shí)由于機(jī)械通氣缺乏共識(shí)和脫離呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)流程，會(huì)導(dǎo)致撤機(jī)不順利等并發(fā)癥。因此，下一步規(guī)范?？婆嘤?xùn)、完善機(jī)械通氣評(píng)估、制訂程序化撤機(jī)流程是CPB心血管術(shù)后患者機(jī)械通氣早期撤機(jī)的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：譚峰2024-08-02收稿