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        FMEA風險管理模式對ICU連續(xù)性腎臟替代治療中導管相關血流感染風險控制的影響

        2024-10-14 00:00:00高嵐王敏陳娜娜張維維
        齊魯護理雜志 2024年17期
        關鍵詞:無菌醫(yī)護人員血流

        【摘" 要】

        目的:探討失效模式與效應分析(FMEA)風險管理模式對ICU連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)中導管相關血流感染風險控制的影響。方法:將2020年1月1日~2021年6月30日收治的46例行CRRT治療患者作為實施前,實施常規(guī)護理干預;將2021年7月1日~2022年12月31日收治的46例行CRRT治療患者作為實施后,在實施前基礎上給予FMEA風險管理模式;實施前后為同一組醫(yī)護人員。比較兩組失效模式RPN值、中心靜脈導管相關血流感染(CLABSI)發(fā)生率、醫(yī)護人員手衛(wèi)生考核評分、無菌操作正確執(zhí)行率、感控執(zhí)行合格率。結果:兩組失效模式RPN值比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05);實施后CLABSI發(fā)生率低于實施前(Plt;0.05);干預后醫(yī)護人員手衛(wèi)生考核評分高于干預前(Plt;0.01),無菌操作正確執(zhí)行率、感控執(zhí)行合格率高于干預前(Plt;0.05)。結論:對ICU重癥患者CRRT治療中實施FMEA風險管理模式可識別CLABSI失效風險項,提高醫(yī)護人員對導管相關血流感染風險認知與操作合格率,有效降低CLABSI發(fā)生率。

        【關鍵詞】

        失效-效應護理模式;ICU;持續(xù)腎替代治療;導管血流相關感染

        中圖分類號:R473.5" 文獻標識碼:B" DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2024.17.045" 文章編號:1006-7256(2024)17-0143-04

        連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是一種血液凈化技術,通過以緩慢的透析液流速,利用彌散和(或)對流原理交換溶質、清除水分,持續(xù)時間通常為24 h,被廣泛應用于重癥監(jiān)護領域,是繼機械通氣和營養(yǎng)支持后的第3種重要治療方式[1-2]。CRRT治療時間與患者病情的穩(wěn)定性、轉歸結局呈正相關,但由于其治療時間長,易發(fā)生中心靜脈導管相關血流感染(CLABSI)?;颊甙l(fā)生CLABSI后,一方面抗生素使用率增加,住院時間延長,治療風險增加;另一方面治療費用大幅度增加,加重其家庭經濟負擔。近年來,醫(yī)護人員在臨床實踐中不斷探索CLABSI風控管理,以提高CRRT有效執(zhí)行率、降低CLABSI風險,保證患者安全。失效模式與效應分析(FMEA)是由美國醫(yī)療風險管理協(xié)會提出的醫(yī)院風險管理最佳實踐指南,可用于識別環(huán)節(jié)流程或程序故障并提出改進措施。有研究證實,FMEA可量化潛在風險,有助于提高臨床工作質量,降低醫(yī)院感染率,確保患者安全[3-5]。我院將失效模式與效應分析應用于ICU行CRRT患者中,分析其對導管血流相關感染的風險控制效果?,F報告如下。

        1" 資料與方法

        1.1" 臨床資料" 將2020年1月1日~2021年6月30日收治的46例行CRRT治療患者作為實施前,將2021年7月1日~2022年12月31日收治的46例行CRRT治療患者作為實施后。診斷標準:感染發(fā)生于置管后48 h內,發(fā)生在原發(fā)部位與其他部位無關的血流感染;導管留置期間或導管拔除后48 h內,患者體溫>38 ℃、寒戰(zhàn)等,排除其他感染源;實驗室診斷為,血培養(yǎng)檢出病原微生物與其他部位感染無關。納入標準:①符合CLABSI診斷標準;②年齡18~75歲;③未合并嚴重心肺功能障礙性疾?。虎芤庾R清楚,語言表達清晰,溝通順暢;⑤自愿參與本研究,已簽署知情同意書。排除標準:①年齡lt;18歲或>80歲;②合并嚴重凝血、心肺、認知功能障礙,有精神疾病病史等;③拒絕參與或中途退出本研究。實施前男26例、女20例,年齡35~75(56.23±2.19)歲;疾病分類:急性腎衰竭29例,尿毒癥12例,嚴重肺部感染5例;CRRT治療模式:CVVH模式21例,CVVHD模式14例,CVVHDF模式11例;置入部位:股靜脈32例,頸內靜脈14例。實施后男24例、女22例,年齡37~74(55.93±1.18)歲;疾病分類:急性腎衰竭23例,尿毒癥15例,嚴重肺部感染8例;CRRT治療模式:CVVH模式22例,CVVHD模式15例,CVVHDF模式9例;置入部位:股靜脈35例,頸內靜脈11例。醫(yī)護人員50名,其中護士39名,男8名、女31名,年齡21~49(36.19±1.17)歲;受教育程度:研究生3名,本科35名,大專1名;職稱:副主任護師及以上4名,主管護師14名,護師及護士21名;分級:N0級3名,N1級13名,N2級14名,N3級9名。醫(yī)生11名,受教育程度均為碩士研究生及以上,主任醫(yī)師2名,副主任醫(yī)師4名,主治醫(yī)生3名,醫(yī)師2名。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

        1.2" 方法" 兩組均采用雙腔中心靜脈導管,型號為迪奧16、20、24 cm,血濾管路型號為昊朗,根據病情分別采用CVVH、CVVHD、CVVHDF等治療模式。肝素配制,首次10~40 mg,維持量為3~8 mg/h;置換液1000~2000 ml/h,血流流速200~300 ml/min;治療頻次為1次/d。

        1.2.1" 實施前" 采用常規(guī)護理干預。按操作常規(guī)協(xié)助患者置入雙腔中心靜脈導管,治療過程中嚴密監(jiān)測生命體征、機器運轉、參數變化、置換液與血流速度,執(zhí)行輔助治療。合并腎性貧血患者監(jiān)測血紅蛋白、注射促紅細胞生成素,管道注入口行規(guī)范消毒滅菌,做好生活護理及飲食護理。

        1.2.2" 實施后" 在實施前基礎上給予FMEA風險管理模式。①設立主題:改進主題并成立項目組,由護士長、責任組長擔任項目組負責人,組員包括科室內CRRT相關醫(yī)護質控員、感控醫(yī)生、感控護士,其中副主任醫(yī)生2名,主治醫(yī)生2名,副主任護師2名,主管護師2名,護師4名。邀請管理專家對成員進行FMEA風險管理基本知識、流程規(guī)劃、風險系統(tǒng)計算、統(tǒng)計分析等培訓,培訓學時為5~8學時,培訓結束考核合格方可進行相關項目組工作。項目組負責人對組員進行明確分工,共同討論并整理患者的信息,由專人錄入,經雙人核對后行統(tǒng)計分析。項目組定期討論收集CRRT中CLABSI風險因素,根據風險值制訂優(yōu)先改進方案并實施。②繪制流程:根據中心靜脈導管操作流程及CRRT治療過程,組織大家進行頭腦風暴,標記流程與操作步驟的風險環(huán)節(jié),繪制失效模式的操作流程圖。本研究共整理一級主流程3條、二級子流程6條、三級子流程23條。具體見表1。

        ③計算優(yōu)先風險項(RPN)[6]識別潛在失效模式,分析感染因素:根據FMEA管理模式的風險項識別與計算,設立CRRT治療患者中心導管相關血流感染相關頻度(O)、探測度(D)、嚴重度(S)等評價準則,并對等級賦值,評分范圍1~10分,計算優(yōu)先風險數RPN=O×D×S,取值1~1000。結果數值越高失效風險越大,當RPN值>100,失效模式需要改進;RPN值>125分或S>9分,必須進行改善。本研究中RPN風險數值顯示,主要失效模式包括評估與準備、無菌技術操作及手衛(wèi)生、操作熟練程度、局部觀察與導管維護、巡視與質控、生活護理與健康教育。a.評估與準備。對疾病評估、CRRT治療、CLABSI易感人群、患者認知等評估不足,患者置管前準備不充分也是導致失效模式風險加大。b.醫(yī)護人員操作不熟練、無菌操作執(zhí)行不到位、手污染。手衛(wèi)生及患者皮膚消毒充分是感染風控的重要保證,一旦術中違反無菌操作原則、無菌巾覆蓋屏障未做到最大化、手污染等,CLABSI發(fā)生率將增加20~60%,而穿刺置管部位發(fā)生感染的依次為股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈。股靜脈穿刺點處于腹股溝,患者此處皮膚易發(fā)生汗?jié)n殘留、被排泄物污染,如消毒不徹底或不充分,細菌可通過穿刺點皮下隧道進入血流,發(fā)生CLABSI。置管中由于操作不熟練,對穿刺點選擇、方法、反復穿刺等,導致血管內皮損傷、固定方法不正確等,存在血流感染風險。c.局部觀察與導管維護。封管方法不正確不僅使纖維蛋白黏附于導管,成為細菌附著點,特別在導管置入24~48 h后,細菌定植率越高,CLABSI發(fā)生風險也隨之增加。CRRT治療過程中,其他藥物、抗凝劑常通過轉接處注入,如導管轉接處維護與消毒不徹底,細菌易通過此處進入導管。同時,連接導管的三通管、延長管等附加管道也易成為感染源。導管固定位移對局部皮膚造成損傷也會形成局部感染,細菌移行進入皮下隧道導致感染風險升高。敷料更換不及時性及方法不正確,導致細菌逆行感染風險增加,因此應每日評估導管留置的必要性。d.巡視與質控。由于ICU護理人力資源有限,護理人員對操作規(guī)范的執(zhí)行、患者巡視監(jiān)測存在不足,如在CRRT治療中使用導管輸液、血制品或生物制劑等不規(guī)范操作導致接頭部位操作次數增加,破壞了CRRT治療管路的密閉系統(tǒng),增加感染風險。同時,護士在工作負荷下,易忽視患者感染初期癥狀,或僅以體溫升高作為感染識別標準。另外,醫(yī)護人員對血流感染的系統(tǒng)性培訓不足,也是導致醫(yī)護人員對感染相關知識、風險識別與研判偏差的風險因素。e.健康教育缺失。CRRT治療時間較長,如醫(yī)護人員在治療中不注意健康教育,患者對穿刺部位導管相關知識認知不足,易抓撓、牽拉導管造成損傷與污染。④設置風控方案:a.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。評估、置管及開封管前后、更換敷料前后、處理連接部位操作前后、采血前后、準備各類物品前后等操作均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生??剖腋锌匦〗M成員日常跟蹤,發(fā)現問題及時提醒相關人員,在床單位及治療臺前均予以醒目標識。b.無菌操作與無菌屏障最大化。置管全程醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行無菌操作原則,包括操作人員均需佩戴無菌手套、穿無菌手術衣、戴口罩和帽子,給予患者全身覆蓋無菌巾(同手術患者),更換導管應與置管保持同等無菌要求。c.皮膚消毒。選擇2%氯己定乙醇溶液作為消毒劑,消毒范圍應大于無菌巾洞巾口或敷料面積,充分待干后方可穿刺或更換敷料;使用消毒劑前查看與中心靜脈導管相容性,避免使用對導管有腐蝕或損傷的消毒溶液。d.導管的固定。不以敷料為導管固定的唯一方法,必要時使用無縫線固定或縫合釘替代縫合固定裝置,每次更換敷料復評導管固定有無位移現象。e.觀察評估與質控管理。目標原則為保持CRRT治療通路的導管功能,強調CRRT專管專用并預防CLABSI。從日常評估、敷料的選擇使用及更換、沖封管的管理、導管的更換與拔除、治療間歇期中央導管維護5個方面進行評估與質控。護士每班均應評估導管置入口處皮膚有無炎性反應(如發(fā)紅、壓痛、腫脹、滲出),傾聽患者對局部皮膚的主訴,記錄導管外露長度,以便及時發(fā)現有無位移,并及時固定。每天對中央血管通路進行沖洗,觀察有無阻力或導管內回血現象,協(xié)同醫(yī)生評估導管留置的必要性。使用無菌透明半透膜敷料覆蓋導管出口處,更換頻率為5~7 d 1次,每2 d更換1次,有滲出液時增加更換頻次。封管采用正壓式以減少管路中回流,沖管以脈沖式便于清除導管內黏附物,接頭處裝置采用無菌敷料覆蓋包裹。⑤強化醫(yī)護人員培訓,提高評估與實操能力:ICU中心靜脈導管相關護理操作應形成規(guī)范與標準,指導臨床護士工作,定期組織各級人員專業(yè)培訓,由具有5年ICU工作年限并獲得準入資格的護士從事CRRT治療、相關導管維護。院感、護理管理等部門定期開展感染風險、護理指南等培訓與實景考核,以提高認知度,掌握適應證、置管指征等評估等。⑥人性化護理服務,提高患者健康教育認知:在開展CRRT治療前,應與患者及家屬充分溝通,提高治療配合度,幫助患者清洗局部皮膚。

        1.3" 觀察指標" ①比較兩組患者護理失效模式RPN值。②比較兩組患者CLABSI發(fā)生率。③比較干預前后醫(yī)護人員手衛(wèi)生考核評分、無菌操作正確執(zhí)行率、感控執(zhí)行合格率等。

        1.4" 統(tǒng)計學方法" 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對研究所得數據進行分析處理。計數資料以例數和百分比表示,采用χ2檢驗;計量資料以x±s表示,采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2" 結果

        2.1" 兩組患者護理失效模式RPN值比較" 見表2。

        2.2" 兩組患者CLABSI發(fā)生率比較" 見表3。

        2.3" 兩組干預前后醫(yī)護人員手衛(wèi)生考核評分、無菌操作正確執(zhí)行率、感控執(zhí)行合格率比較" 見表4。

        3" 討論

        CRRT是重監(jiān)護室重要的治療手段,與機械通氣、營養(yǎng)治療發(fā)揮同等救治作用。雖然每日行CRRT有效治療時間越長,對患者治療穩(wěn)定性及效果越有利,但長期行CRRT治療可能增加CRBSI風險[7]。因此,在CRRT治療中應加強并發(fā)癥監(jiān)測、保障患者治療轉歸。CRBSI不僅會延長患者住院時間,同時可能造成膿毒血癥、感染性休克及重要臟器功能衰竭,威脅患者生命。FMEA是醫(yī)院安全風險評估與管理方法,包括失效模式分析和效應分析2個部分,失效模式分析涉及護理人員對患者進行的綜合性評估,旨在識別潛在的護理風險;效應分析則是針對這些潛在風險制訂解決策略,并分析策略的有效性[8]。將FMEA模式應用于臨床醫(yī)療護理工作中,不僅能評估高風險醫(yī)療和護理流程,還能有效識別并糾正危險因素,明確問題、量化風險,從而提升醫(yī)院安全風險的管理水平[9]。本研究應用FMEA模式對推動CRRT治療患者CRBSI風險控制有重要臨床意義。

        CLABSI重點環(huán)節(jié)的防控建議中提出加強環(huán)節(jié)管理,以評估與識別感染風險為前提,采取前瞻性預警防控措施。本研究實施后CLABSI發(fā)生率低于實施前(Plt;0.05),與既往研究[10]結果一致。相關研究將基于循證的最佳證據應用于臨床護理實踐,結果顯示可有效促進患者CLABSI的防控工作順利實施[11]。本研究通過失效模式風險項計算與優(yōu)先原則,符合必須改進的環(huán)節(jié)為評估不到位、無菌技術操作與手衛(wèi)生不達標、相關操作不熟練、觀察與導管維護不符合要求、巡視與質控不到位、健康教育缺失等,RPN風險數值均在100分以上。通過小組風險因素分析與討論,設置CLABSI的風控方案,明確需改進環(huán)節(jié)與措施,重新規(guī)劃流程,全員開展血流感染風控相關培訓,包括患者病情評估、中心靜脈置管操作與流程、導管維護、質控方法、人性化服務與健康教育等。對無菌技術操作與手衛(wèi)生不達標、相關操作不熟練等核心風險項列入重點項目,邀請院感部門、護理部門、醫(yī)療專家等進行專項培訓,院感質控組、護士長、科室感控小組形成三級風控組織架構,持續(xù)進行措施落實改進效果評價。方亞瓊[12]研究結果顯示,醫(yī)務工作人員能通過FMEA護理模式,明確臨床治療、護理及質量控制方面的工作重點,提升護理操作的規(guī)范性,改善護理質量,有效降低術后感染發(fā)生率,與本研究結論相符。手衛(wèi)生和無菌操作技術是CVC換藥的前提條件,CLABSI防控中確保最大無菌屏障、充分皮膚消毒、導管評估與接頭有效消毒等是可靠實踐。本研究中以人人都是感控責任人,目標監(jiān)測與管理,對CLABSI認知考核,將手衛(wèi)生合格率、無菌操作正確執(zhí)行率、感控執(zhí)行合格率列入目標監(jiān)測管理項目,由院感與護理專家進行系統(tǒng)性培訓,感控小組追蹤糾偏,護士長進行床邊實景考核等方式,提高醫(yī)護人員在CRRT治療、中心靜脈導管置入及維護中無菌操作正確執(zhí)行率,將手衛(wèi)生的合格率與依從性列入專項考核,達到持續(xù)改進。干預后醫(yī)護人員手衛(wèi)生考核評分高于干預前(Plt;0.01),無菌操作正確執(zhí)行率、感控執(zhí)行合格率高于干預前(Plt;0.05)。

        綜上所述,對ICU重癥患者在CRRT治療中采取FMEA模式可識別CLABSI失效風險項,通過優(yōu)先原則進行干預,提高醫(yī)護人員對導管相關血流感染風險認知與操作合格率,有效降低CLABSI發(fā)生率。

        參 考 文 獻

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        本文編輯:路曉楠" 2023-09-06收稿

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