【摘" 要】

目的：將低分子肝素皮下注射的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，并評價其實施效果。 方法：檢索總結(jié)低分子肝素皮下注射的最佳證據(jù)，并根據(jù)所得的最佳證據(jù)確定好實踐的具體方案，根據(jù)所評估的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行策略的選擇并對障礙的因素進(jìn)行排查。對醫(yī)護(hù)人員前后所進(jìn)行的審查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，并對審查指標(biāo)的執(zhí)行率進(jìn)行把控，同時評價其認(rèn)知水平。 結(jié)果：通過采取循證實踐之后發(fā)現(xiàn)整體的指標(biāo)執(zhí)行率得到了大幅升高，從最初的13.9%～88.6%上升至89.6%～100.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；低分子肝素皮下注射不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：低分子肝素皮下注射循證方案應(yīng)用提高了護(hù)士對審查指標(biāo)的執(zhí)行率與認(rèn)知水平，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】

低分子肝素；抗凝劑；循證護(hù)理學(xué)

中圖分類號：R473.5" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.17.031" 文章編號：1006-7256（2024）17-0105-04

低分子肝素已被廣泛應(yīng)用于心血管疾病的防治，是唯一能皮下注射、高效且安全的抗凝劑［1］。瘀斑、硬結(jié)、血腫、嚴(yán)重出血、疼痛等是皮下注射時常出現(xiàn)的并發(fā)癥［2］，國內(nèi)外抗凝劑相關(guān)研究報道［3-4］顯示，皮下注射后不良反應(yīng)發(fā)生大多與技術(shù)操作有關(guān)，規(guī)范的注射可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，保證用藥療效。目前，國內(nèi)外發(fā)表了相關(guān)抗凝劑皮下注射規(guī)范專家共識［5］及“皮下注射技術(shù)報告”［6 ］，但臨床護(hù)士對其認(rèn)知不足，多依據(jù)自身臨床經(jīng)驗，依從性較差，缺乏基于循證的管理規(guī)范。因此，本研究基于循證的護(hù)理方法，將低分子肝素皮下注射的最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床實踐，觀察其效果，制訂低分子注射規(guī)范操作流程，規(guī)范護(hù)士操作，減少并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量。現(xiàn)報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 循證方案的制訂

1.1.1" 組建研究團(tuán)隊" 團(tuán)隊成員6名，選擇了一名循證實踐的執(zhí)行專家，主要是對循證執(zhí)行工作進(jìn)行培訓(xùn)和督導(dǎo)，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索和證據(jù)整合；護(hù)士長1名，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作，進(jìn)行流程設(shè)計，通過進(jìn)行質(zhì)量審查方式的培訓(xùn)措施，把握整體循證實踐過程當(dāng)中可以嚴(yán)格根據(jù)項目進(jìn)程進(jìn)行質(zhì)量把控；病區(qū)骨干護(hù)士3名，負(fù)責(zé)最佳證據(jù)實施，采集數(shù)據(jù)；1名碩士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)匯總及統(tǒng)計學(xué)分析。

1.1.2" 對循證的問題列舉" 此次研究的過程中主要利用了相應(yīng)的問題開發(fā)工具來進(jìn)行，主要是采取PIPOST模式［7］構(gòu)建臨床應(yīng)用的問題

。P（population）：證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)對象為皮下注射低分子肝素的成人患者I（intervention）：根據(jù)循證方案當(dāng)中所采用到的最佳證據(jù)作為基礎(chǔ)進(jìn)行干預(yù)措施的制訂；P（professional）：對最佳證據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化并在臨床過程中實施；O（outcome）：護(hù)士對皮下注射低分子肝素知識的提升率、護(hù)士是否根據(jù)循證方案對執(zhí)行率的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行開展同時對指標(biāo)進(jìn)行審查工作；S（setting）：心血管外科病房；T（type）：專家共識、團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3" 獲取最佳證據(jù)" 圍繞低分子肝素皮下注射操作流程，研究小組結(jié)合皮下注射要點、抗凝劑注射專家共識，團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)總結(jié)，以臨床需要程度為原則，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心制訂的真實性評價工具（2016版）［8］對專家共識的質(zhì)量進(jìn)行評價，采用證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價工具（CASE）［9］對納入的證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量進(jìn)行評價，評價結(jié)果顯示整體質(zhì)量較高準(zhǔn)予納入。最終選定以《抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識》［5］為證據(jù)基礎(chǔ)，基于護(hù)理循證實踐，從護(hù)理人員臨床專業(yè)經(jīng)驗和患者感受及愿望出發(fā)制訂的，并于2019年8月發(fā)布。該共識總結(jié)了常用皮下注射抗凝劑種類、注射工具的選擇、適應(yīng)證和禁忌證、出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥及處理對策。建立了規(guī)范的抗凝劑皮下注射操作流程，讓抗凝藥物在注射的過程中更加的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。宋青青等［10］總結(jié)的低分子肝素皮下注射操作最佳證據(jù)從注射前準(zhǔn)備、注射中規(guī)范、注射后處置各方面闡述了皮下注射時的注意事項，中華護(hù)理學(xué)會2023年發(fā)布的成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)中對皮下注射抗凝劑時選擇的注射部位、注射體位、注射手法、注射速度、注射后的處理等做了詳細(xì)規(guī)范。結(jié)合以上證據(jù)基礎(chǔ)總結(jié)出了14條最佳證據(jù)，制訂15條審查指標(biāo)。

1.2" 證據(jù)應(yīng)用" 研究小組根據(jù)FAME模型結(jié)合臨床情景，從可行性、適宜性、臨床意義、有效性將證據(jù)內(nèi)容制成可評價的表格，邀請病區(qū)護(hù)士長1名，資深責(zé)任護(hù)士2名，重癥?？谱o(hù)士1名，醫(yī)生1名，循證實踐指導(dǎo)專員1名組成專家團(tuán)隊，對最佳證據(jù)條目逐一進(jìn)行評價。根據(jù)臨床實施環(huán)境，對注射前準(zhǔn)備、注射中規(guī)范、注射后處置3個維度、11條證據(jù)，形成15個審查指標(biāo)。審查指標(biāo)及審查方法詳見表1。

1.2.1" 基線審查" 于2022年12月～2023年1 月對79例患者進(jìn)行基線審查，了解最佳證據(jù)應(yīng)用現(xiàn)狀。審查發(fā)現(xiàn)指標(biāo)13的執(zhí)行率為0，注射前準(zhǔn)備審查指標(biāo)1、2、3、4、5的執(zhí)行率為39.2%～94.9%，注射中規(guī)范審查指標(biāo)6、7、8、9、10的執(zhí)行率為13.9%～88.6%，注射后處置審查指標(biāo)11、12、14、15執(zhí)行率為56.9%～75.9%。

1.2.2" 臨床應(yīng)用情況" 本研究和實踐的主要地點是在山東大學(xué)第二醫(yī)院，所選擇的科室是心血管外科，該科室一共有護(hù)士30名，由不知曉注射方法的護(hù)士于注射后12 h（下次注射前）觀察患者出血情況。以下是觀察結(jié)果：當(dāng)直徑lt;0.5 cm時不會出血；當(dāng)直徑在0.6～1.0 cm時會出現(xiàn)輕度出血，當(dāng)直徑達(dá)到2 cm時會出現(xiàn)中度出血重度出血（血腫）：直徑gt;2.0 cm［11-12］。于2022年12月～2023年6月開展證據(jù)應(yīng)用項目，按照證據(jù)應(yīng)用前基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用、證據(jù)應(yīng)用后的審查步驟進(jìn)行。于2022年12月～2023年1月進(jìn)行基線審查，2023年2～4月進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用后第2輪審查，2023年5～6月進(jìn)行第3輪審查。根據(jù)基線審查結(jié)果，研究小組人員共分析出低分子皮下注射最佳證據(jù)實施的3個主要障礙因素，并制訂應(yīng)對措施。

1.2.2.1" 障礙因素1和對策" 護(hù)士沒有詳細(xì)扎實的循證理論基礎(chǔ)，不知曉最新證據(jù)，也不知曉從何處獲取最新知識。對策：①將最佳證據(jù)匯總發(fā)至科室微信群供大家線上學(xué)習(xí)，讓護(hù)士了解低分子皮下注射相關(guān)的最新研究進(jìn)展。②晨會分享解讀證據(jù)的每個條目，將最新條目和現(xiàn)有的操作要點做比較，找出不足。③在病區(qū)組織文獻(xiàn)檢索培訓(xùn)，從基礎(chǔ)開始，教會護(hù)士檢索中英文文獻(xiàn)。④每月組織1次文獻(xiàn)分享匯報，由病區(qū)護(hù)士長及培訓(xùn)師評價總結(jié)培訓(xùn)效果。

1.2.2.2" 障礙因素2及對策" 病區(qū)沒有建立規(guī)范的低分子肝素皮下注射操作流程。對策：①根據(jù)最佳證據(jù)制定低分子肝素皮下注射操作流程，將電子版流程發(fā)至科室工作群學(xué)習(xí)，打印出紙質(zhì)版放至護(hù)士站。②拍攝低分子皮下注射操作視頻，發(fā)至科室工作群，并分組考核。③制作皮下注射腹部定位卡供護(hù)士參考應(yīng)用，卡片數(shù)字從小到大，有規(guī)律地輪換注射部位，每注射一次去掉一個數(shù)字。

1.2.2.3" 障礙因素3及對策" 沒有進(jìn)行全面的健康教育工作。對策：①設(shè)定每周二為健康教育日，并列入周計劃，按時對相關(guān)知識以講座形式進(jìn)行講解，讓患者和家屬能夠?qū)ο嚓P(guān)知識進(jìn)行基本了解。②制訂健康教育視頻，由低分子項目小組成員制作低分子皮下注射后相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防健康教育視頻，并上傳科室公眾號，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)教會患者及家屬觀看。③提供充分的物品準(zhǔn)備，如制作大小合適、方便應(yīng)用的科技冰塊，供患者注射完畢后冷敷用。

1.2.3" 證據(jù)應(yīng)用后審查" 2023年2～4月對86例應(yīng)用低分子肝素的患者進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用審查，采取指標(biāo)同基線的審查方式，比較證據(jù)應(yīng)用前后各指標(biāo)的執(zhí)行率。在進(jìn)行循證實踐當(dāng)中的問題進(jìn)行總結(jié)和討論加強督導(dǎo)培訓(xùn)。證據(jù)應(yīng)用后審查 2023年5～6月對97例應(yīng)用低分子肝素的患者進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用審查，采取指標(biāo)同基線的審查方式，比較各指標(biāo)在證據(jù)應(yīng)用前后的執(zhí)行率。

1.3" 資料收集" 根據(jù)證據(jù)條目制成查檢表格，并培訓(xùn)如何使用。由4名病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)收集資料，通過現(xiàn)場觀察、詢問患者或家屬、查閱文書記錄等方式記錄，比較證據(jù)應(yīng)用前后各指標(biāo)的執(zhí)行率。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)方法" 通過表格的方式對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入工作。利用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對連續(xù)變量行正態(tài)分布檢查，符合正態(tài)分布以x±s表示。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2" 結(jié)果

2.1" 證據(jù)應(yīng)用前后15條審查指標(biāo)的臨床應(yīng)用情況" 見表2。

2.2" 證據(jù)應(yīng)用前后效果評價" 見表3。

3" 討論

3.1" 應(yīng)用低分子肝素皮下注射操作最佳證據(jù)能夠提高護(hù)士對審查指標(biāo)的執(zhí)行率" 本研究主要對循證護(hù)理的護(hù)理方式進(jìn)行深入研究，通過基線審查的方式對比所獲得最佳證據(jù)之間的不同之處，并對所產(chǎn)生的原因進(jìn)行具體分析，根據(jù)障礙因素制定出可行的對策，通過培訓(xùn)（團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀、規(guī)范操作視頻宣教、現(xiàn)場展示等）后進(jìn)行操作考核，保證每一名護(hù)理工作人員都能有合格的注射操作方式。通過對注射操作的方式進(jìn)行嚴(yán)格控制，低分子肝素皮下注射操作最佳證據(jù)應(yīng)用以后15項質(zhì)量審查指標(biāo)的執(zhí)行率提升，才能夠?qū)⒆⑸洳僮鞯臉?biāo)準(zhǔn)以及細(xì)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格落實，規(guī)范了護(hù)理人員的操作流程，推進(jìn)了最佳證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化。在臨床轉(zhuǎn)化的過程中制訂低分子肝素最佳證據(jù)審查指標(biāo)，對相應(yīng)的操作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范進(jìn)行了視頻錄制，運用騰訊會議的方式進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行了專項考核，同時成立質(zhì)控部門對注射操作情況進(jìn)行嚴(yán)格的督查工作，以便發(fā)現(xiàn)護(hù)士在實踐過程中存在的差距和問題，有針對性地改進(jìn)，形成發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、再評價的良性循環(huán)。本研究證明護(hù)士對審查指標(biāo)的執(zhí)行率顯著提升。

3.2" 應(yīng)用低分子肝素皮下注射操作最佳證據(jù)有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率" 皮下注射是臨床上常見的護(hù)理操作，護(hù)士規(guī)范的操作流程是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)，如果在注射的過程中出現(xiàn)瘀斑、硬結(jié)等相關(guān)并發(fā)癥，這些都屬于正常現(xiàn)象。多項研究表明［13-17］，上述情況受注射位置、注射速度、注射角度、護(hù)士注射時是否應(yīng)用捏皮技術(shù)、氣鎖技術(shù)等因素影響。本研究總結(jié)的13條最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，保障注射安全。

3.3" 最佳證據(jù)的應(yīng)用能夠促進(jìn)臨床質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)" 本研究所采用的理論基礎(chǔ)是選擇的澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心所獲得的最新證據(jù)，最新證據(jù)一共介紹了15項注射的正確操作方式，并將其正式引入到心血管外科護(hù)理臨床實踐。在實踐的過程中，制定了低分子操作考核專項標(biāo)準(zhǔn)、錄制了規(guī)范操作視頻，指導(dǎo)臨床護(hù)士正確規(guī)范給予患者進(jìn)行皮下注射操作。本研究結(jié)果中護(hù)士對審查指標(biāo)的執(zhí)行率顯著提升，證明質(zhì)量審查工具有助于促進(jìn)臨床質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。開展循證實踐需要醫(yī)院多方的支持和配合，進(jìn)行循證實踐的開展可以提高醫(yī)院的整體理論水平和實踐標(biāo)準(zhǔn)［18］。本次循證實踐，從前期的組織科室進(jìn)行低分子肝素皮下注射循證知識解讀與培訓(xùn)、制訂基線審查表、在到臨床中的具體應(yīng)用都需要醫(yī)院各個部門的配合與支持，才能夠獲得最新的證據(jù)并在臨床中進(jìn)行使用。

低分子肝素皮下注射操作的最佳證據(jù)應(yīng)用通過制定操作考核專項標(biāo)準(zhǔn)，錄制規(guī)范的操作視頻，有效地促使證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化。讓醫(yī)院護(hù)士的整體指標(biāo)執(zhí)行率得到了大幅提高，規(guī)范了低分子皮下注射操作標(biāo)準(zhǔn)，降低了臨床操作并發(fā)癥發(fā)生率，為臨床護(hù)理奠定理論基礎(chǔ)的同時提高了護(hù)理工作人員的護(hù)理質(zhì)量，讓藥物發(fā)揮更好的效果，對促進(jìn)醫(yī)療安全具有重要意義。在之后的研究中，應(yīng)持續(xù)關(guān)注國內(nèi)外關(guān)于此類研究證據(jù)的動態(tài)，及時更新完善臨床護(hù)理實踐。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］" Stevens" SM，Woller SC，Baumann Kreuziger L，et al.Executive summary：antithrombotic therapy for VTE disease：second update of the CHEST guideline and expert panel report ［J］.Chest，2021，160（6）：2247-2259.

［2］雷霞．低分子肝素皮下注射方法及護(hù)理進(jìn)展［J］．當(dāng)代護(hù)士 ，2019，26（3）：16-18．

［3］Mohammady" M，Radmehr M，Janani L.Slow versus fast subcutaneous heparin injections for prevention of bruising and site pain intensity［J］.Cochrane Database Syst Rev，2021，6：CD008077.

［4］朱紅芳，湯磊雯，賀曉莉，等.抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范的循證實踐［J］.中華護(hù)理雜志，2015，50（1）：33-37.

［5］李燕，莫偉，葛靜萍.抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識［J］.介入放射學(xué)雜志，2019，28（8）：709-716.

［6］Sivapuram，M.Evidence Summary.Injection （subcutaneous）：optimal administration［EB/OL］.（2021-03-29）［2021-12-05］.https：// ovidsp.dc2.ovid.com/ovid-a/ovidweb.cgi.

［7］邢唯杰，胡雁，周英鳳，朱政，等.推動證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化（六）證據(jù)總結(jié)的制作與撰寫［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2020，35（12）：1129-1132.

［8］Foster MJ，Shurtz S.Making the critical appraisal for summaries of evidence（CASE） for" evidence-based medicine（EBM）：critical appraisal of summaries of evidence［J］.J Med Libr Assoc，2013，101（3）：192-198.

［9］ 胡雁，郝玉芳.循證護(hù)理學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：77-78.

［10］宋青青，羅方伶，唐倩.低分子肝素皮下注射操作的最佳證據(jù)總結(jié)［J］.中華護(hù)理雜志，2023，58（2）：232-237.

［11］朱美玲.低分子肝素皮下注射出現(xiàn)瘀斑的原因分析與護(hù)理對策［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（24）：85-87.

［12］李燕，許秀芳，吳小艷，等.低分子肝素兩種皮下注射方法不良反應(yīng)的對照研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2018，27（1）：83-86.

［13］楊楊，郝春艷．低分子肝素不同皮下注射方法致注射部位皮下出血的研究進(jìn)展［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（16）：1458-1460．

［14］雷霞．低分子肝素皮下注射方法及護(hù)理進(jìn)展［J］.當(dāng)代護(hù)士，2019，26（3）：16-18．

［15］李燕，許秀芳，吳小艷，等． 低分子肝素兩種皮下注射方法不良反應(yīng)的對照研究［J］． 介入放射學(xué)雜志，2018，27（1）：83-86．

［16］Li Y，Dong SJ，Wang" PF，et al.Influence of low-molecular-weight heparin injection sites on local bruising and pain：a systematic review and meta-analysis［J］.J Clin Pharm Ther，2021，46（3）： 688-697.

［17］Mohammady" M，Radmehr M，Janani L.Slow versus fast subcutaneous heparin injections for prevention of bruising and site pain intensity［J］.Cochrane Database Syst Rev，2021，6：CD008077.

［18］毛秋婷，曾鐵英.循證護(hù)理實踐水平與醫(yī)院循證組織文化建設(shè)相關(guān)性研究［J］.護(hù)理研究，2017，31（20）：2520-2523.

本文編輯：姜立會" 2024-02-01收稿