【摘" 要】

目的：探討預(yù)警預(yù)控理念指導(dǎo)下策略?xún)?yōu)化管理模式對(duì)口腔癌術(shù)后患者依從性、口腔清潔度的影響。方法：選取2020年11月1日～2022年10月31日收治的80例行口腔癌根治術(shù)的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組給予常規(guī)管理模式，觀察組給予預(yù)警預(yù)控理念指導(dǎo)下策略?xún)?yōu)化管理模式，所有患者均干預(yù)至出院；比較干預(yù)前與干預(yù)1周后兩組口腔功能（采用改良Beck口腔評(píng)分法）、吞咽功能（采用洼田飲水試驗(yàn)）、口腔清潔度、治療依從性、術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)1周后，兩組改良Beck口腔評(píng)分均低于干預(yù)前（Plt;0.05），且觀察組低于對(duì)照組（Plt;0.05）；干預(yù)1周后，觀察組吞咽功能、口腔清潔度優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組治療依從性高于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、口腔黏膜愈合時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥總發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：預(yù)警預(yù)控理念指導(dǎo)下策略?xún)?yōu)化管理模式能有效提升口腔癌患者術(shù)后吞咽功能，提高口腔清潔度與治療依從性，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于其預(yù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】

預(yù)警預(yù)控理念；策略?xún)?yōu)化管理；口腔癌；依從性；口腔清潔度

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.73" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.17.005" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）17-0016-04

Effect of Strategic Optimization Management Model under the Guidance of Rarly Warning and Pre-control Concept on Postoperative Patients with Oral Cancer

Liu Li，Liu Yuping，Zhu Hulin，et al

（Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Xuzhou JiangSu 221000，China）

【Abstract】

Objective：To explore the effect of strategic optimization management model under the guidance of early warning and pre-control concept on postoperative compliance and oral cleanliness of patients with oral cancer.Methods：A total of 80 patients who underwent radical resection of oral cancer from November 1，2020 to October 31，2022 were selected and divided into the control group and the observation group according to the random number table method，with 40 cases in each group.The routine management model was taken in the control group and the strategic optimization management model was implemented under the guidance of the concept of early warning and pre-control in the observation group.All patients were intervened till discharge.The oral function（using modified Beck Oral assessment scale），swallowing function（Kubota drinking test），oral cleanliness，treatment compliance，postoperative recovery and complications were compared between the two groups before intervention and one week after intervention.Results：After one week of intervention，the Modified Beck Oral Score was lower than that before intervention in the two groups（Plt;0.05），and that in the observation group was lower than the control group（Plt;0.05）.The swallowing function and oral cleanliness of the observation group were better than those of the control group after one week of intervention（Plt;0.05）.The treatment compliance of the observation group was better than that of the control group（Plt;0.05）.The first oral feeding time，oral mucosal healing time，hospitalization time was shorter and total incidence of complications in the observation group was less than that of" the control group（Plt;0.05）.Conclusion：Under the guidance of the concept of early warning and pre-control，the strategic optimization management model can effectively improve the postoperative swallowing function，oral cleanliness and treatment compliance，and can reduce the incidence of postoperative complications of the patients.

【Key words】

Early warning and pre-control concept;Strategic optimization management;Oral cancer;Compliance;Oral cleanliness

口腔癌可發(fā)生于人體唇、舌、頜骨等位置，是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前手術(shù)切除是該病的主要治療手段［1］。但由于手術(shù)創(chuàng)傷的影響，患者術(shù)后不僅會(huì)出現(xiàn)咀嚼不良等反應(yīng)，唾液分泌能力也會(huì)下降，致使其口腔自?xún)裟芰κ軗p，增加患者術(shù)后口腔感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌感染是口腔頜面外科手術(shù)患者口腔感染常見(jiàn)病原菌，且造成患者感染的因素比較多樣化［2］。因此術(shù)后科學(xué)有效的護(hù)理措施對(duì)于改善患者口腔衛(wèi)生、促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)具有重要意義。預(yù)警預(yù)控理念通過(guò)分析醫(yī)療工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)，制訂并實(shí)施一系列針對(duì)性措施，從而減少不良事件的發(fā)生，有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。費(fèi)亞眾等［3］研究表明，急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及預(yù)控管理體系的建立和運(yùn)用有助于減少不良事件的發(fā)生，保障搶救室患者的護(hù)理安全，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。策略?xún)?yōu)化管理模式通過(guò)分析既往護(hù)理方案中的不足，并對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行全面的升級(jí)與優(yōu)化，從而提高護(hù)理干預(yù)效果，利于患者預(yù)后恢復(fù)，有研究報(bào)道，該模式能有效維持患者體溫，保證手術(shù)順利進(jìn)行［4］。目前鮮有關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道，基于此，本研究將預(yù)警預(yù)控理念指導(dǎo)下策略?xún)?yōu)化管理模式應(yīng)用于口腔癌患者術(shù)后護(hù)理中，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2020年11月1日～2022年10月31日收治的80例行口腔癌根治術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合口腔癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診者；未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，原發(fā)病灶可行手術(shù)切除者；手術(shù)方式為口腔癌根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)者；年齡≤70歲者；對(duì)研究方案知情并自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已行放化療者；合并其他惡性腫瘤者；既往有口腔部手術(shù)史者；合并感染性疾病者；血糖水平異常升高者；精神或智力異常無(wú)法溝通者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例。觀察組男24例、女16例，年齡39～70（54.36±6.78）歲；受教育程度：初中、高中26例，本科及以上14例；病灶位置：舌15例，口底5例，頰6例，腭14例；病理類(lèi)型：腺癌8例，鱗狀細(xì)胞癌32例。對(duì)照組男21例、女19例，年齡41～69（55.71±7.12）歲；受教育程度：初中、高中29例，本科及以上11例；病灶位置：舌13例，口底9例，頰7例，腭11例；病理類(lèi)型：腺癌6例，鱗狀細(xì)胞癌34例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2" 方法

1.2.1" 對(duì)照組" 采用常規(guī)管理模式，具體內(nèi)容如下。①患者術(shù)后由責(zé)任護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)健康教育，包括疾病概述、術(shù)后飲食選擇、口腔清潔重要性等。同時(shí)為患者發(fā)放科室自制宣傳冊(cè)，供患者翻閱學(xué)習(xí)。②術(shù)后密切觀察患者生命體征，遵醫(yī)囑為患者提供用藥指導(dǎo)。定期切口換藥，每2 h為患者進(jìn)行翻身、叩背。指導(dǎo)患者進(jìn)餐后使用生理鹽水進(jìn)行漱口，無(wú)法自行漱口者由護(hù)理人員采用生理鹽水對(duì)其口腔進(jìn)行沖洗擦拭。③術(shù)后常規(guī)留置胃管，將配置好的清淡流質(zhì)飲食勻速輸注，單次輸注量＜350 ml。④術(shù)后患者病情穩(wěn)定后囑其積極進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，同時(shí)盡早下床活動(dòng)。⑤通過(guò)每日查房后溝通了解患者心理狀態(tài)，對(duì)于心理壓力較大的患者及時(shí)予以心理疏導(dǎo)，并囑家屬多關(guān)懷、陪伴患者。

1.2.2" 觀察組" 實(shí)施預(yù)警預(yù)控理念指導(dǎo)下策略?xún)?yōu)化管理模式，干預(yù)前組織科室研究人員開(kāi)會(huì)討論，對(duì)既往臨床護(hù)理工作中的問(wèn)題進(jìn)行探討。發(fā)現(xiàn)常規(guī)護(hù)理干預(yù)中存在健康教育形式單一、護(hù)理措施針對(duì)性較差、術(shù)后吞咽功能訓(xùn)練重視度較低等問(wèn)題，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)與資料對(duì)護(hù)理策略進(jìn)行優(yōu)化，具體實(shí)施方法如下。①由研究成員通過(guò)文字、圖片、視頻等多種形式將健康教育內(nèi)容編寫(xiě)成課件，術(shù)后由護(hù)理人員播放課件對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)講解，同時(shí)鼓勵(lì)患者對(duì)于不了解的地方及時(shí)提問(wèn)，由護(hù)理人員進(jìn)行解答。②術(shù)后定期為患者切口換藥，保持床頭抬高30°～45°，每2 h為患者進(jìn)行翻身、叩背，同時(shí)觀察患者口腔分泌物情況，及時(shí)使用吸痰儀進(jìn)行分泌物清除。根據(jù)患者口腔酸堿度選擇漱口液，患者唾液pH值偏酸性時(shí)（＜6.6）采用2.5%碳酸氫鈉溶液，患者唾液pH值偏中性時(shí)（6.6～7.0）采用生理鹽水，患者唾液pH值偏堿性時(shí)（＞7.0）采用復(fù)方氯己定。③術(shù)后采用胃管鼻飼法進(jìn)行流質(zhì)飲食輸注，采用少量多次的方式進(jìn)行輸注量的遞加，根據(jù)患者個(gè)人情況進(jìn)行調(diào)整，若其未出現(xiàn)惡心、嘔吐情況，每次按50 ml增加輸注量，逐漸增加至單次350 ml。④術(shù)后待患者病情平穩(wěn)，督促其進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。溫度刺激：使用冷凍棉簽對(duì)口腔舌根、腭弓、頰側(cè)進(jìn)行冷刺激，同時(shí)做吞咽動(dòng)作，每次10 min；口唇閉鎖：患者含住一顆細(xì)線(xiàn)紐扣，由護(hù)理人員輕拉細(xì)線(xiàn)，囑患者閉緊口唇，與阻力對(duì)抗，防止紐扣脫出，每次5 min；舌部訓(xùn)練：指導(dǎo)患者將舌盡量外伸并舔舐唇周，增加舌部靈活性，以及用壓舌板按住舌根處，然后囑患者用力抬高舌根，每次5 min；聲門(mén)上吞：深吸一口氣后屏息，然后進(jìn)行吞咽后馬上咳嗽，重復(fù)20次；聲帶內(nèi)收：患者深吸氣后閉唇，同時(shí)屏住呼吸，雙手在胸前合十并推壓，保持5～6 s后放松，重復(fù)訓(xùn)練，每次5 min。上述訓(xùn)練3次/d，并為患者發(fā)放訓(xùn)練記錄卡片，囑患者記錄每日訓(xùn)練情況。⑤早期患者頭頸制動(dòng)期間輔助其進(jìn)行上肢和下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，待患者能自由活動(dòng)后，督促患者進(jìn)行四肢抬高、屈伸訓(xùn)練，并盡早下床活動(dòng)，扶墻進(jìn)行步行練習(xí)。⑥待患者能自主經(jīng)口進(jìn)食后，指導(dǎo)其從較清、稀疏質(zhì)地流質(zhì)飲食逐漸向濃稠質(zhì)地、糊狀飲食過(guò)渡。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，取半坐臥位，頭部前屈，每次采取“一口量”進(jìn)食，選擇大小合適的勺子，避免每次分量過(guò)多或過(guò)少，并囑患者一口完全吞咽結(jié)束后才能進(jìn)食下一口，若出現(xiàn)嗆咳則暫停進(jìn)食。⑦除日常心理疏導(dǎo)外，定期為患者播放由預(yù)后恢復(fù)良好的口腔癌術(shù)后病友錄制的視頻，除講述自身恢復(fù)經(jīng)驗(yàn)外，同時(shí)鼓勵(lì)患者積極配合醫(yī)務(wù)人員治療，不要盲目懼怕疾病，保持口腔衛(wèi)生，按時(shí)完成術(shù)后康復(fù)鍛煉。兩組患者均干預(yù)至出院。

1.3" 觀察指標(biāo)

1.3.1" 口腔功能" 分別于干預(yù)前與干預(yù)1周后采用改良Beck口腔評(píng)分法［6］對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分別對(duì)唾液、牙齦與口腔黏膜、牙齒、舌、唇5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，各方面分別計(jì)1～4分，評(píng)分越高表示口腔功能越差。

1.3.2" 吞咽功能" 分別于干預(yù)前與干預(yù)1周后采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，囑患者取端坐位并飲用30 ml溫水，患者無(wú)嗆咳，且無(wú)需分次咽下計(jì)1分；患者無(wú)嗆咳，但需分次咽下計(jì)2分；患者出現(xiàn)嗆咳，但無(wú)需分次咽下計(jì)3分；患者出現(xiàn)嗆咳，且需分次咽下計(jì)4分；患者嗆咳較多，且無(wú)法將水全部咽下計(jì)5分。

1.3.3" 口腔清潔度" 口腔無(wú)明顯異味，未見(jiàn)明顯食物殘?jiān)?，清潔度良好?級(jí)；口腔輕度異味，可見(jiàn)少量食物殘?jiān)鍧嵍纫话銥?級(jí)；口腔異味明顯，食物殘?jiān)^多，清潔度較差為3級(jí)［7］。

1.3.4" 治療依從性" 無(wú)需護(hù)理人員或家屬叮囑主動(dòng)完成每日康復(fù)訓(xùn)練為1級(jí)；在護(hù)理人員或家屬叮囑勸說(shuō)下全部完成每日康復(fù)訓(xùn)練為2級(jí)；在護(hù)理人員或家屬叮囑、勸說(shuō)下偶有康復(fù)訓(xùn)練未完成，但完成天數(shù)占總天數(shù)的80%以上為3級(jí)；在護(hù)理人員或家屬叮囑、勸說(shuō)下常有康復(fù)訓(xùn)練未完成，且完成天數(shù)低于總天數(shù)的80%為4級(jí)。

1.3.5" 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)" 記錄患者首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、口腔黏膜愈合時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.6" 并發(fā)癥發(fā)生情況" 記錄患者切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較有序資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，無(wú)序資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組干預(yù)前后改良Beck口腔評(píng)分、吞咽功能比較" 見(jiàn)表1。

2.2" 兩組干預(yù)前后口腔清潔度比較" 見(jiàn)表2。

2.3" 兩組治療依從性比較" 見(jiàn)表3。

2.4" 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較" 見(jiàn)表4。

2.5" 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較" 見(jiàn)表5。

3" 討論

2020年的一項(xiàng)研究顯示，口腔癌的發(fā)病率、病死率和傷殘調(diào)整生命年（DALYs）在全球范圍內(nèi)有所增長(zhǎng)，且近年來(lái)發(fā)病率不斷上升，為個(gè)人與社會(huì)均帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)［8］。因此，不斷優(yōu)化口腔癌患者術(shù)后護(hù)理方案具有重要意義。

手術(shù)是治療口腔癌的主要方式，通過(guò)切除病灶能有效延長(zhǎng)患者生存期，口咽癌術(shù)后患者受疾病、治療及護(hù)理等因素影響，其術(shù)后語(yǔ)言表達(dá)與吞咽功能存在障礙［9］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1周后，兩組吞咽功能均低于干預(yù)前（Plt;0.05），且觀察組低于對(duì)照組（Plt;0.05），說(shuō)明預(yù)警預(yù)控理念指導(dǎo)下策略?xún)?yōu)化管理模式能有效提高口腔癌術(shù)后患者吞咽功能?？紤]因?yàn)橛^察組患者制訂了系統(tǒng)的吞咽訓(xùn)練，能有效增強(qiáng)吞咽器官運(yùn)動(dòng)能力與吞咽相關(guān)肌群肌力，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)［10］。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后飲食的指導(dǎo)，不僅逐漸增加食物的濃度，也指導(dǎo)其進(jìn)食姿勢(shì)與方式，利于患者逐步恢復(fù)吞咽功能。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)1周后，觀察組口腔功能與口腔清潔度均優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。相較于常規(guī)管理模式中統(tǒng)一使用生理鹽水作為漱口水，本研究根據(jù)患者口腔環(huán)境酸堿度進(jìn)行漱口水選擇，從而更好地改善患者口腔環(huán)境，減少口腔異味與細(xì)菌滋生，提升患者口腔功能與清潔度?？谇话┬g(shù)后患者需要配合醫(yī)護(hù)人員保持口腔衛(wèi)生，同時(shí)積極參與吞咽康復(fù)鍛煉。梁展鳴等［11］研究也認(rèn)為，口腔癌患者術(shù)后早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練能減輕患者的吞咽障礙。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)期間觀察組治療依從性高于對(duì)照組（Plt;0.05）。究其原因，相較于傳統(tǒng)護(hù)理模式中僅靠護(hù)理人員口頭講解的這種單一化的健康教育形式，本研究通過(guò)文字、視頻等多元化形式進(jìn)行知識(shí)輸出，能夠深化患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，了解治療的重要性。同時(shí)本研究還定期為患者播放預(yù)后恢復(fù)良好的口腔癌術(shù)后病友錄制的視頻，與單純的醫(yī)務(wù)人員或家屬勸說(shuō)相比，這種來(lái)自相同經(jīng)歷人群的信息傳遞更具有說(shuō)服力，能顯著增強(qiáng)患者治療信心，從而提高治療依從性。張宏等［12］也認(rèn)為社會(huì)支持程度及治療效能感對(duì)口腔癌患者應(yīng)對(duì)方式及治療依從性的影響較大，因此應(yīng)注意改善口腔癌患者的社會(huì)支持程度及治療效能感。

口腔癌患者術(shù)后為提高皮瓣存活率，因此需要進(jìn)行頸部制動(dòng)，患者活動(dòng)受限導(dǎo)致其消化吸收能力降低，再加上進(jìn)食困難，患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，不僅影響其預(yù)后恢復(fù)，同時(shí)還會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，口腔癌手術(shù)后口底組織缺損修復(fù)術(shù)后皮瓣的成活率與護(hù)士的嚴(yán)密觀察及精心的護(hù)理密切相關(guān)，護(hù)理重點(diǎn)為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥［13］。本研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、口腔黏膜愈合時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥總發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。究其原因，本研究根據(jù)患者自身耐受情況逐漸增加胃管鼻飼的輸注量，減少患者胃腸不適，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，同時(shí)督促患者早期進(jìn)行肢體活動(dòng)，能提高其免疫力，縮短患者預(yù)后恢復(fù)時(shí)間?？谇话┗颊咝g(shù)后口腔自潔功能降低，若不能得到有效的口腔護(hù)理，易導(dǎo)致術(shù)后切口感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥［14］。相較于傳統(tǒng)護(hù)理模式，預(yù)警預(yù)控理念指導(dǎo)下策略?xún)?yōu)化管理模式能有效提升患者口腔清潔度，同時(shí)通過(guò)術(shù)后康復(fù)鍛煉來(lái)提升患者吞咽功能，以減少誤吸的發(fā)生，咳嗽訓(xùn)練與及時(shí)清理患者口腔分泌物，能避免痰液深入呼吸道，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，警預(yù)控理念指導(dǎo)下策略?xún)?yōu)化管理模式在口腔癌術(shù)后患者中應(yīng)用價(jià)值較高，能有效提升患者吞咽功能與治療依從性，改善口腔功能與清潔度，縮短患者預(yù)后恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：董永陽(yáng)" 2023-05-22收稿