【摘"要】目的：探討標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合流程的醫(yī)護(hù)一體化全程護(hù)理在腹腔鏡膽囊結(jié)石手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年1月1日～2022年1月31日60例行腹腔鏡手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者，采用隨機(jī)信封法分為對(duì)照組和干預(yù)組各30例，對(duì)照組采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，干預(yù)組采用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合流程的醫(yī)護(hù)一體化全程護(hù)理。比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Kolcaba舒適狀況量表（GCQ）評(píng)分、疼痛應(yīng)激指標(biāo)[包括5-羥色胺（5-HT）、P物質(zhì)（SP）、去甲腎上腺素含量（NE）]、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：干預(yù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)時(shí)出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）；術(shù)后1、3 d，干預(yù)組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01），GCQ評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.01）；術(shù)后3 d，干預(yù)組5-HT、SP、NE水平均低于對(duì)照組（P＜0.01）；干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合流程的醫(yī)護(hù)一體化全程護(hù)理能有效改善行腹腔鏡膽囊結(jié)石手術(shù)患者的疼痛感、舒適度、圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)、疼痛應(yīng)激指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】

腹腔鏡膽囊結(jié)石手術(shù)；標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)；醫(yī)護(hù)一體；全程護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.6""文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A""DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.14.024""文章編號(hào)：1006-7256（2024）14-0079-04

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)疾病，國(guó)內(nèi)成年人發(fā)病率約為5%，部分特殊地區(qū)發(fā)病率在10%及以上，該疾病的發(fā)生與細(xì)菌感染、炎癥反應(yīng)等多種生理反應(yīng)相關(guān)［1］。膽囊結(jié)石以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)手術(shù)方法為開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，隨著醫(yī)療技術(shù)快速進(jìn)步，目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）在臨床應(yīng)用廣泛，具有手術(shù)切口小、愈合快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［2］。但腹腔鏡手術(shù)一般為精細(xì)手術(shù)，所用儀器、設(shè)備較多，對(duì)醫(yī)護(hù)配合提出了更高要求，當(dāng)前很多醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院手術(shù)室無(wú)成套體系，由于換班等外界因素導(dǎo)致護(hù)理人員素質(zhì)參差不齊，與手術(shù)醫(yī)師的契合度不同，對(duì)手術(shù)效果造成了不利影響［3-4］。因此，規(guī)范和改進(jìn)手術(shù)室護(hù)理模式尤為重要。本研究旨在探討標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合流程的醫(yī)護(hù)一體化全程護(hù)理對(duì)腹腔鏡膽囊結(jié)石手術(shù)患者舒適度、疼痛應(yīng)激和并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1"資料與方法

1.1"臨床資料"選取2021年1月1日～2022年1月31日60例行腹腔鏡手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為膽囊結(jié)石，擇期行LC治療；無(wú)麻醉、手術(shù)相關(guān)禁忌證；臨床資料完整；知曉本研究?jī)?nèi)容，患者/監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：疑似膽管癌變或合并其他腹部病變；一次手術(shù)不能完全剔除結(jié)石，需行多次手術(shù)治療；伴有膽管擴(kuò)張癥、膽管呈良性狹窄及括約肌功能?chē)?yán)重不全；有腹部手術(shù)史；重癥胰腺炎及膽管炎。采用隨機(jī)信封法分為對(duì)照組和干預(yù)組各30例。對(duì)照組男18例、女12例，年齡21～68（44.02±15.13）歲；病程4～25（12.42±4.39）個(gè)月；膽總管直徑（9.01±2.83）mm；結(jié)石大?。?5.72±2.33）mm；結(jié)石數(shù)量（2.03±0.42）個(gè)；慢性膽囊炎21例，急性膽囊炎9例。干預(yù)組男17例、女13例，年齡22～69（44.32±15.03）歲；病程4～24（12.31±4.21）個(gè)月；膽總管直徑（9.05±2.86）mm；結(jié)石大?。?5.69±2.34）mm；結(jié)石數(shù)量（2.04±0.39）個(gè)；慢性膽囊炎19例，急性膽囊炎11例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)原則。

1.2"方法

1.2.1"對(duì)照組"采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。術(shù)前，為患者講解膽囊結(jié)石疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法及配合要求，備好手術(shù)器械。術(shù)中配合手術(shù)醫(yī)生完成各項(xiàng)手術(shù)操作。術(shù)后注意患者手術(shù)部位防護(hù)，密切關(guān)注切口處情況，保持床單位整潔，指導(dǎo)患者合理膳食，囑患者出院后避免劇烈運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查。

1.2.2"干預(yù)組"采用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合流程的醫(yī)護(hù)一體化全程護(hù)理。①?？迫藛T管理：組建肝膽微創(chuàng)外科醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)，包括主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名、主管護(hù)師1名、?？谱o(hù)士5名。入組條件為本科以上學(xué)歷，有豐富的理論知識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，入組后加強(qiáng)肝膽相關(guān)理論知識(shí)及圍術(shù)期護(hù)理操作技能學(xué)習(xí)。團(tuán)隊(duì)內(nèi)部人員發(fā)揮固定職能，即做到巡回護(hù)士、洗手護(hù)士、外科醫(yī)生始終為同一批次，同一手術(shù)室。②?？迫藛T培訓(xùn)：培訓(xùn)分為理論及實(shí)踐兩類。理論培訓(xùn)包括手術(shù)配合、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)醫(yī)學(xué)儀器及故障處理、腔鏡器械日常保養(yǎng)及管理，共計(jì)16個(gè)課時(shí)；操作培訓(xùn)實(shí)行組長(zhǎng)一對(duì)一培訓(xùn)模式，做到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，通過(guò)已錄制好的手術(shù)室布局、患者護(hù)理流程、相關(guān)醫(yī)療器械的使用、醫(yī)護(hù)配合及注意事項(xiàng)等操作視頻，對(duì)相應(yīng)職能護(hù)士進(jìn)行專科培訓(xùn)。培訓(xùn)完成后均進(jìn)行考核，考核標(biāo)準(zhǔn)由主任醫(yī)師及主管護(hù)師共同制訂，未通過(guò)考核者繼續(xù)培訓(xùn)后補(bǔ)考，直至考核通過(guò)。③術(shù)前健康教育：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行專訪，了解其關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、血型及凝血功能等基本情況，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及病房護(hù)士共同參加圍術(shù)期討論會(huì)，對(duì)專人專病進(jìn)行分析，記錄患者特殊要求及注意事項(xiàng)。討論結(jié)束后使用手機(jī)等電子產(chǎn)品為患者播放科室自制的情景微電影，為患者講解手術(shù)方法，科學(xué)解釋微創(chuàng)手術(shù)不會(huì)對(duì)人體造成過(guò)多傷害，以緩解其恐懼、焦慮等不良情緒，提醒患者術(shù)前應(yīng)注意臍部衛(wèi)生，以免術(shù)時(shí)發(fā)生感染。④術(shù)時(shí)配合要點(diǎn)：護(hù)理人員習(xí)慣主刀醫(yī)生持刀時(shí)的站位，避免走動(dòng)時(shí)發(fā)生碰撞；傳遞器械迅速，保持探頭鏡面清晰；扶鏡時(shí)發(fā)生出血應(yīng)避開(kāi)視野中部，防止血液污染探頭，對(duì)后續(xù)手術(shù)造成阻礙；巡回護(hù)士在術(shù)前備好相關(guān)器械，在患者麻醉時(shí)提醒麻醉醫(yī)師制液體量，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，重點(diǎn)關(guān)注動(dòng)脈血壓波動(dòng)；洗手護(hù)士應(yīng)明確手術(shù)流程，有預(yù)見(jiàn)性地備好手術(shù)器械，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，若出現(xiàn)意外情況，應(yīng)與巡回護(hù)士及時(shí)溝通。⑤巡回護(hù)士配合流程：a.規(guī)劃手術(shù)空間布局。針對(duì)腔鏡手術(shù)的特殊性，合理安排各組員站位，提前規(guī)劃儀器擺放位置。b.患者體位擺放。術(shù)前評(píng)估患者關(guān)節(jié)功能，檢查是否存在皮膚破損、下肢回流是否通暢等，根據(jù)不同患者的情況做出適當(dāng)調(diào)整；麻醉完成后，將患者擺成“人”字體位，固定下肢，使右上肢遠(yuǎn)端高于近端，左上肢放置在床沿并用棉包布保護(hù)好，確定眼部凝膠完全覆蓋于患者眼部；在氣腹建立后緩慢變換體位，取頭高足低、右高左低，及時(shí)告知主刀醫(yī)師停止手術(shù)；腹腔內(nèi)手術(shù)結(jié)束后，將患者體位恢復(fù)至初始體位。⑥洗手護(hù)士配合流程：a.手術(shù)器械準(zhǔn)備。隨著配合次數(shù)增多，不斷完善手術(shù)流程，淘汰普通器械，更新高精尖特種器械。b.建立無(wú)菌手術(shù)區(qū)域。對(duì)患者手術(shù)部位行嚴(yán)格的消毒殺菌處理，鋪設(shè)無(wú)菌布，因術(shù)時(shí)需變更體位，為避免無(wú)菌布接觸地面，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行固定操作。c.手術(shù)器械管理。術(shù)前30 min上臺(tái)檢查手術(shù)器械數(shù)目是否準(zhǔn)確，有無(wú)故障等，術(shù)時(shí)根據(jù)手術(shù)進(jìn)展及時(shí)更改擺臺(tái)分區(qū)，以便及時(shí)向主刀醫(yī)師傳遞器械。d.線路管理。術(shù)前討論確定主刀醫(yī)師的施刀路線，提前規(guī)劃醫(yī)療器械的線路，避免手術(shù)過(guò)程中操作被線路阻擋。e.鏡頭維護(hù)。鏡頭入腹前應(yīng)得到充分預(yù)熱，避免內(nèi)外溫差起水霧，準(zhǔn)備保溫容器，將無(wú)菌蒸餾水放置其中，溫度控制在70～80 ℃，在保溫裝置周?chē)暗撞糠筚N紗布以免磕碰鏡頭；術(shù)時(shí)，需反復(fù)清洗鏡頭，注意使用紗布棒擦拭鞘孔部位。⑦手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)前準(zhǔn)備好相關(guān)止血工具，建立及時(shí)有效的交流通道，以便面對(duì)突發(fā)情況快速搶救；提醒醫(yī)生建立氣腹時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)氣，維持腹氣壓及進(jìn)氣流量在穩(wěn)定水平；保持手術(shù)室溫濕度在舒適范圍，必要時(shí)使用保溫毯，并做好加溫輸液護(hù)理；術(shù)前對(duì)患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)有需要的患者遵醫(yī)囑行機(jī)械預(yù)防或予以抗血栓藥物。⑧術(shù)后干預(yù)：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，維持氣道、引流管通暢。將患者置于舒適體位，待患者清醒后對(duì)其疼痛部位、疼痛感知及持續(xù)時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)性分析，結(jié)合培訓(xùn)及相關(guān)資料制訂護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。出院前，對(duì)患者及家屬交代日常護(hù)理注意事項(xiàng)。出院后責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解其切口恢復(fù)、日常飲食等情況，解答患者疑問(wèn)。

1.3"觀察指標(biāo)"①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)時(shí)出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間。②疼痛及舒適度：于術(shù)后1、3 d采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、Kolcaba舒適狀況量表（GCQ）［5］對(duì)患者疼痛及舒適度進(jìn)行評(píng)估。其中VAS評(píng)分要求患者根據(jù)自我感覺(jué)撥動(dòng)刻度10 cm的游標(biāo)卡尺，根據(jù)刻度評(píng)分，0分表示無(wú)痛，10分表示疼痛難忍，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛水平越高。GCQ評(píng)分包括生理、心理、社會(huì)及環(huán)境4個(gè)維度、28個(gè)條目，每個(gè)條目有1～4分，分?jǐn)?shù)越高表明患者舒適度越高。③疼痛應(yīng)激指標(biāo)：采集患者

術(shù)前、術(shù)后3 d靜脈血，使用離心機(jī)分離出血清，離心半徑10 cm，轉(zhuǎn)速3000 r/min，而后使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定5-羥色胺（5-HT）、P物質(zhì)（SP）、去甲腎上腺素含量（NE）水平。④并發(fā)癥發(fā)生率：觀察并記錄術(shù)時(shí)兩組出血、氣栓、低體溫及深靜脈血栓形成情況。

1.4"統(tǒng)計(jì)學(xué)方法"采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2"結(jié)果

2.1"兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較"見(jiàn)表1。

2.2"兩組不同時(shí)間VAS、GCQ評(píng)分比較"見(jiàn)表2。

2.3"兩組不同時(shí)間疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較"見(jiàn)表3。

2.4"兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較"見(jiàn)表4。

3"討論

近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷成熟，因其創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用，雖然腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，但仍會(huì)對(duì)人體造成刺激，且該手術(shù)為精密手術(shù)，對(duì)手術(shù)醫(yī)生手術(shù)技術(shù)及護(hù)理人員的配合度要求更為嚴(yán)格［6-7］。標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期手術(shù)實(shí)踐及多方資料整合總結(jié)的一種科學(xué)性、標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方法，其將手術(shù)的關(guān)鍵操作固定，降低了不必要風(fēng)險(xiǎn)［8］。醫(yī)護(hù)一體化是整體醫(yī)療理念發(fā)展中出現(xiàn)的新型護(hù)理模式，其通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，使臨床療效達(dá)到1+1gt;2的效果。故本研究選擇標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合流程的醫(yī)護(hù)一體化全程護(hù)理模式，旨在加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的配合，減輕對(duì)患者機(jī)體的刺激。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)時(shí)出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.01），表明標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合流程的醫(yī)護(hù)一體化全程護(hù)理手術(shù)時(shí)間更短、手術(shù)出血量更少，更有助于患者術(shù)后恢復(fù)。分析原因：一體化團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建使醫(yī)護(hù)人員之間配合更加熟練，也使手術(shù)醫(yī)生能全身心投入到手術(shù)中，因此能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，增強(qiáng)手術(shù)效果；同時(shí)，術(shù)中對(duì)氣腹機(jī)壓強(qiáng)及流量精確把控，術(shù)后將患者安置于較舒適的體位，可縮短患者下床活動(dòng)時(shí)間及首次排氣時(shí)間。李慧雯［9］研究證實(shí)，手術(shù)室全程護(hù)理可有效促進(jìn)中低位直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，與本研究結(jié)論相符。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 d，干預(yù)組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01），GCQ評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.01）；術(shù)后3 d，干預(yù)組5-HT、SP、NE水平均低于對(duì)照組（P＜0.01）；干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因：術(shù)前一體化團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者不同體征進(jìn)行圍術(shù)期討論，有針對(duì)性地為患者設(shè)計(jì)手術(shù)方案、護(hù)理方式及特殊要求，術(shù)前對(duì)手術(shù)室布局、患者體位、儀器線路及手術(shù)室溫濕度進(jìn)行詳細(xì)規(guī)劃，極大提高患者術(shù)后舒適度，減少術(shù)中不必要的損傷，且術(shù)后配合相關(guān)疼痛護(hù)理措施能有效緩解患者主觀疼痛，抑制疼痛應(yīng)激因子。此外，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因：術(shù)前分析患者手術(shù)并發(fā)癥，設(shè)計(jì)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，精準(zhǔn)把握氣腹機(jī)的位置、壓力及流量，調(diào)整手術(shù)室溫濕度水平，針對(duì)凝血功能異常者遵醫(yī)囑行機(jī)械或藥物干預(yù)，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合流程的醫(yī)護(hù)一體化全程護(hù)理能縮短腹腔鏡膽囊結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間，減少出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善患者疼痛、舒適度及疼痛應(yīng)激因子水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：路曉楠""2023-07-26收稿