【摘要】" 目的" 對(duì)腦卒中患者應(yīng)用肌力分級(jí)康復(fù)護(hù)理模式，觀察對(duì)其肢體功能、神經(jīng)功能以及生活質(zhì)量的積極影響；方法" 選取2022年1月- 2023年6月在儀征市某三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受住院治療的100例腦卒中患者作為研究對(duì)象。根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，隨機(jī)分為對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理）和觀察組（常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取分級(jí)康復(fù)護(hù)理）各50例。觀察兩組患者肢體功能[徒手肌力分級(jí)法（lovett分級(jí)法）]、神經(jīng)缺損改善情況[腦卒中量表（NIHSS）]、活動(dòng)能力[生活自理能力指數(shù)（Barthel，BI）]和生活質(zhì)量[歐洲五維生活質(zhì)量量表（EQ-5D）]。結(jié)果" 護(hù)理干預(yù)前，兩組患者上下肢lovett分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者上下肢lovett分級(jí)均提高，但觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。護(hù)理干預(yù)前，兩組患者NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分和各項(xiàng)歐洲五維生活質(zhì)量量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分和各項(xiàng)歐洲五維生活質(zhì)量量表評(píng)分均改善，但觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)評(píng)分、歐洲五維生活質(zhì)量量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 對(duì)于腦卒中患者，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行分級(jí)康復(fù)護(hù)理，能夠提高患者的神經(jīng)缺損程度改善情況，促進(jìn)上下肌肌力及肢體功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】" 分級(jí)康復(fù)護(hù)理模式；腦卒中；肢體功能；生活質(zhì)量；神經(jīng)功能

中圖分類號(hào)" R743.3" "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2024）16--04

腦卒中是目前導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一[1]。雖然隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，腦卒中的搶救成功率得到了顯著的提高，但是因?yàn)槠浒l(fā)病緊急，且對(duì)腦組織與神經(jīng)功能損傷極大，因此患者發(fā)生后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)仍未得到有效的控制。腦卒中主要后遺癥包括因?yàn)樯窠?jīng)功能缺損以及肌肉功能受損造成的癱瘓或運(yùn)動(dòng)功能障礙。無論是肢體功能受限還是神經(jīng)功能缺損，康復(fù)期都較為漫長(zhǎng)，且會(huì)加重患者的病死風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此在預(yù)后康復(fù)過程中，患者的活動(dòng)能力受限，生活質(zhì)量不同程度下滑。并且肌肉功能的缺損和生活質(zhì)量的下降幅度往往呈現(xiàn)正相關(guān)[3]。但是面對(duì)肌肉功能缺損程度不同的患者，整體化的常規(guī)護(hù)理往往存在一定局限性。本研究對(duì)不同肌力分級(jí)的腦卒中患者進(jìn)行分級(jí)康復(fù)護(hù)理模式，探討其對(duì)患者預(yù)后康復(fù)的積極影響。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

選取2022年1月- 2023年6月在儀征市某三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受住院治療的100例腦卒中患者作為研究對(duì)象。根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組患者中男24例（48.00%），女26例（52.00%）；平均年齡54.44±8.05歲；缺血性腦卒中31例（62.00%），出血性腦卒中19例（38.00%）。觀察組患者中男27例（54.00%），女23例（46.00%）；平均年齡52.89±7.23歲；缺血性腦卒中31例（62.00%），出血性腦卒中19例（38.00%）。兩組患者性別、年齡、卒中類型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確認(rèn)，符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014）》[4]腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)生腦卒中者；③肢體功能障礙者；④自愿參與研究并附知情同意書。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦外傷、阿爾茨海默病或者溝通障礙的患者；②心肝腎功能不全的患者；③存在循環(huán)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾病既往史的患者。

1.2" 護(hù)理方法

兩組患者在入院后均接受吸氧等急救處理，留置導(dǎo)尿管。

1.2.1" 對(duì)照組" 進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，向患者及其家屬講解腦卒中的發(fā)病機(jī)制，介紹病室環(huán)境；密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征；制訂預(yù)后康復(fù)護(hù)理方案；遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉；予以心理疏導(dǎo)。

1.2.2" 觀察組" 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行分級(jí)康復(fù)護(hù)理模式，具體措施如下。

（1）0級(jí)：①鍛煉方式主要是“被動(dòng)鍛煉”，在護(hù)士的輔助下進(jìn)行上肢（手指、肘、腕及肩關(guān)節(jié)）屈伸運(yùn)動(dòng)與下肢（踝、膝關(guān)節(jié)）屈伸運(yùn)動(dòng)。6～8下/次，2～3次/d。②指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，6～10次/遍，2遍/d，根據(jù)患者身體情況適當(dāng)調(diào)整頻率。

（2）1～3級(jí)：護(hù)理人員可選擇現(xiàn)場(chǎng)示范或提前錄制視頻進(jìn)行播放的方式對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)。①引導(dǎo)患者通過前屈、后伸和側(cè)彎3種方式緩慢移動(dòng)身體，引導(dǎo)過程中盡量不要輔助干預(yù)，促使患者自行控制身體。以失衡臨界點(diǎn)作為每次移動(dòng)身體的幅度界限，達(dá)到此臨界點(diǎn)后恢復(fù)原位（平衡狀態(tài)）。若患者無法立刻完成臨界狀態(tài)，護(hù)理人員不可催促，應(yīng)循序漸進(jìn)。1次/5s，4次/遍，2遍/d；②指導(dǎo)患者進(jìn)行抬臀和腿抬高（腿不能彎曲），1次/4s，6～10次/遍，2遍/d；③協(xié)助患者調(diào)整為仰臥位，前臂交叉置于胸口，雙腳與肩同寬。在此姿勢(shì)基礎(chǔ)下，患者緩慢提臀，護(hù)理人員目視患者身下，若患者髖、膝關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)處于一條水平線則停止提臀。保持此姿勢(shì)5s后緩慢放下身體。4次/遍，3遍/d；④可協(xié)助患者進(jìn)行床邊直立及無依托坐立，10min/遍，2遍/d；若患者完成度較高時(shí)，可將“協(xié)助”換為“引導(dǎo)”；若患者不依賴他人協(xié)助下完成度較高時(shí)，護(hù)理人員可引導(dǎo)患者進(jìn)行自我進(jìn)食與自我梳洗等生活能力訓(xùn)練，2遍/d。

（3）4～5級(jí)：①引導(dǎo)患者進(jìn)行踮腳尖和室內(nèi)原地踏步，每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)至少5min，10～15次/遍，2遍/d；②在收到顯著效果并且患者身體允許后進(jìn)行病區(qū)走廊緩慢站立行走50、100m，逐漸增加至200m，25min/次，2次/d；③在收到顯著效果并且患者身體允許的情況下進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，35min/次，1次/d。

1.3" 觀察指標(biāo)

（1）肢體功能：采用徒手肌力分級(jí)法（lovett分級(jí)法），測(cè)試者不借助任何器材，使用雙手結(jié)合自身的判斷力，主動(dòng)觀察患者肢體運(yùn)動(dòng)的范圍和肌肉收縮的力量。根據(jù)患者的肌力強(qiáng)弱，lovett分級(jí)涵蓋6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)：肌肉無任何收縮；1級(jí)：有輕微的肌肉收縮，但是不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)產(chǎn)生活動(dòng)；2級(jí)：減重狀態(tài)下能夠作全范圍的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；3級(jí)：抗重力情況下作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)，但是不能夠抗阻力；4級(jí)：能夠抗重力并且抗一定的阻力運(yùn)動(dòng)；5級(jí)：肌力相當(dāng)于正常人，能夠充分地抗重力和阻力運(yùn)動(dòng)。

（2）神經(jīng)缺損改善情況：采用腦卒中量表（NIHSS），共包括12個(gè)條目。本評(píng)分的范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高，患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，評(píng)分為6分的患者恢復(fù)良好的概率較大，但評(píng)分大于16分的患者存在較大死亡風(fēng)險(xiǎn)，總分每增加1分，預(yù)后良好的可能性會(huì)降低17%。

（3）活動(dòng)能力：采用生活自理能力指數(shù)（Barthel，BI），共含有10個(gè)條目，其中1、4、5、6、7、10這6個(gè)條目的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為（獨(dú)立能做到10分，輔助情況下能做到5分，完全失控為0分）；2、3這2個(gè)條目的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為（獨(dú)立做到為5分，需要他人幫助能完成為0分）；8、9這兩個(gè)條目的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為（獨(dú)立完成為15分，需部分幫助為10分，需極大幫助為5分，完全依賴他人為0分）。

（4）生活質(zhì)量：采用歐洲五維生活質(zhì)量量表（EQ-5D），評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4" 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間構(gòu)成比比較采用秩和檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者lovett分級(jí)比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者上下肢lovett分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，兩組患者上下肢lovett分級(jí)均提高，但觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2" 兩組患者NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分比較

兩組患者護(hù)理干預(yù)前NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分均改善，但觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3" 兩組患者歐洲五維生活質(zhì)量量表評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)歐洲五維生活質(zhì)量量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，兩組患者歐洲五維生活質(zhì)量量表評(píng)分均提高，但觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

3" 討論

腦卒中是一種常見的急性腦血管疾病，發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，致死率和致殘率都極高，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，國家每年在腦卒中患者的花費(fèi)上約100億元[5]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，超過70%的腦卒中患者存在肢體功能障礙，特別是老年患者[6]。這種并發(fā)癥往往意味著患者同時(shí)伴隨神經(jīng)系統(tǒng)的缺損和肌力的下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。有資料顯示，80%以上的腦卒中患者都面臨著不同程度的生活質(zhì)量受損[8]。但中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)存在重塑性，因此患者在預(yù)后過程中采取康復(fù)護(hù)理能夠最大限度發(fā)揮機(jī)體的恢復(fù)潛能，提高肢體的運(yùn)動(dòng)功能，從而深化康復(fù)效果。

傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理涵蓋身體和心理在內(nèi)多個(gè)范圍，能夠一定程度改善患者的肢體功能障礙和負(fù)性情緒。然而面對(duì)肌力分級(jí)不同的患者時(shí)，采用相同的護(hù)理措施往往會(huì)產(chǎn)生局限性，使得一部分患者對(duì)于康復(fù)效果不完全滿意[9]。而分級(jí)護(hù)理會(huì)先對(duì)患者的肢體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)病情程度制訂針對(duì)性的護(hù)理方案，從而更深入，更有目的性地改善患者的肢體功能障礙，這能夠更深層次地提高患者的生活質(zhì)量。

早在19世紀(jì)，護(hù)理先輩南丁格爾就提出了分類護(hù)理的概念[10]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，分級(jí)分類護(hù)理方式得到了世界各地醫(yī)學(xué)界廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用，其價(jià)值也得到了充分的認(rèn)證。相較之下，常規(guī)康復(fù)護(hù)理更易于掌握和實(shí)施，甚至家屬或者護(hù)工亦能完成。但分級(jí)康復(fù)護(hù)理對(duì)護(hù)理人員的綜合素質(zhì)要求更高，不僅要針對(duì)性地設(shè)定護(hù)理方案，更需要進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)才能夠達(dá)到護(hù)理的目的?？紤]到腦卒中患者病情進(jìn)展快，康復(fù)期漫長(zhǎng)，且患者極易出現(xiàn)心理問題，因此腦卒中相關(guān)的分級(jí)康復(fù)護(hù)理對(duì)時(shí)機(jī)掌握和措施的恰當(dāng)實(shí)施要求更高。

因此本研究選拔培訓(xùn)后相應(yīng)考核達(dá)標(biāo)的護(hù)士，專門成立小組，經(jīng)過大量的文獻(xiàn)調(diào)查并與相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疑钊胗懻?，綜合不同患者的病情，在改善患者肌力的同時(shí)，也進(jìn)一步幫助患者進(jìn)行基本生活訓(xùn)練，從而提高患者生活活動(dòng)能力，增強(qiáng)整體護(hù)理質(zhì)量以及患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，兩組患者在干預(yù)后的肌力評(píng)分均升高，但觀察組患者顯著高于對(duì)照組，這表明常規(guī)護(hù)理和分級(jí)康復(fù)護(hù)理均能夠提高卒中患者的肌力（上肢和下肢），分級(jí)康復(fù)護(hù)理帶來的積極影響則更可觀；同時(shí)兩組患者的NIHSS評(píng)分均下降，但是觀察組的下降幅度更大，這表明常規(guī)護(hù)理和分級(jí)康復(fù)護(hù)理都能夠達(dá)到改善神經(jīng)功能缺損的目的，然而分級(jí)康復(fù)護(hù)理效果更顯著；而通過Barthel指數(shù)和EQ-5D量表的變化亦能觀測(cè)到兩組人員在實(shí)驗(yàn)干預(yù)后，生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量評(píng)分都處于上升趨勢(shì)，且同樣也是分級(jí)康復(fù)對(duì)上述指標(biāo)的改善效果更為明顯。這說明，相較于常規(guī)護(hù)理，分級(jí)康復(fù)護(hù)理給患者帶來更滿意的效果，包括上下肢肌力、生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量和神經(jīng)缺損程度的在內(nèi)的多項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)化效果更顯著。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取分級(jí)康復(fù)護(hù)理，能夠進(jìn)一步深化護(hù)理質(zhì)量，逐步提高腦卒中患者的生理和心理適應(yīng)強(qiáng)度，從而促進(jìn)患者的神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量以及預(yù)后的全面提升。在人口老齡化和意外事故不斷增多的現(xiàn)代社會(huì)，腦卒中的發(fā)生率愈來愈高，而分級(jí)康復(fù)護(hù)理對(duì)于挽救患者的生活質(zhì)量意義深遠(yuǎn)。

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[2024-04-24收稿]