摘要目的：探討氯吡格雷聯(lián)合通心絡(luò)膠囊對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后慢血流及胎球蛋白A（AHSG）、D-二聚體的影響。方法：前瞻性選取2019年1月—2021年12月在邢臺(tái)市第三醫(yī)院心內(nèi)科急診行PCI的STEMI病人126例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組63例。對(duì)照組接受氯吡格雷治療，觀察組接受氯吡格雷聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療。比較兩組臨床療效，觀察兩組治療前后肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌鈣蛋白T（cTnT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、AHSG、D-二聚體水平變化，觀察并比較兩組慢血流及心肌灌注不足發(fā)生率。結(jié)果：治療后，對(duì)照組總有效率為84.13%，觀察組總有效率為96.83%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組CK-MB、LDH、cTnT、IL-6、TNF-α及CRP水平均明顯低于治療前，且觀察組CK-MB、LDH、cTnT、IL-6、TNF-α及CRP水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組AHSG與D-二聚體水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組慢血流發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組心肌灌注不足發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：氯吡格雷聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療急性STEMI行PCI術(shù)后病人，可明顯減輕心肌受損，抑制心肌炎癥，降低冠狀動(dòng)脈阻力，促進(jìn)斑塊穩(wěn)定及血栓溶解。

關(guān)鍵詞急性ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；氯吡格雷；通心絡(luò)膠囊；慢血流；胎球蛋白A；D-二聚體

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.15.018

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）主要繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈粥樣是心肌梗死發(fā)生的病理基礎(chǔ)。在疾病進(jìn)展期，冠狀動(dòng)脈進(jìn)行性狹窄，病人經(jīng)常出現(xiàn)以心絞痛為主的癥狀，一旦斑塊破裂出血，將發(fā)生心肌梗死［1］。急性STEMI起病急，無明顯先兆，若治療不及時(shí)，猝死率較高。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療STEMI的重要方式，對(duì)病人預(yù)后有重要影響［2-3］。臨床研究報(bào)道，急診PCI后，許多病人常常出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的慢血流現(xiàn)象，造成心肌灌注明顯不足，影響心肌功能的早期恢復(fù)，使心肌再梗死風(fēng)險(xiǎn)加大。胎球蛋白A（AHSG）是半胱氨酸蛋白酶抑制因子超家族成員之一，AHSG合成減少在動(dòng)脈斑塊發(fā)展與穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用［4-5］。D-二聚體是纖溶產(chǎn)物之一，當(dāng)血液纖溶系統(tǒng)大量激活后，D-二聚體合成將明顯增加［6］。常規(guī)來說，在STEMI病人PCI術(shù)后，臨床治療主要以抑制血小板聚集與抗血栓形成為主，但該治療周期長，長期服藥容易造成肝腎功能損傷［7］。心肌梗死屬于中醫(yī)學(xué)“絡(luò)病”范疇，絡(luò)病學(xué)說最早可追溯到先秦時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次描述“絡(luò)”為經(jīng)脈、絡(luò)脈支橫旁出分支，形似網(wǎng)狀，主要功能為氣血運(yùn)行。中醫(yī)認(rèn)為絡(luò)病應(yīng)以通絡(luò)止痛、益氣固本為原則辨證論治，通心絡(luò)膠囊是絡(luò)脈調(diào)節(jié)藥物之一，具有通絡(luò)止痛、益氣固本的功效，減低心肌受損，調(diào)節(jié)心肌血液循環(huán)，能夠較好的治療絡(luò)病［8］。因此，本研究基于絡(luò)病理論探討氯吡格雷聯(lián)合通心絡(luò)膠囊對(duì)STEMI病人PCI術(shù)后慢血流及AHSG、D-二聚體的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

前瞻性選取我院2019年1月—2021年12月心內(nèi)科急診行PCI的STEMI病人126例作為研究對(duì)象，男75例，女51例；年齡38～68歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組與觀察組，每組63例。兩組年齡、性別、是否飲酒、體質(zhì)指數(shù)、心肌梗死發(fā)病時(shí)間、血壓、既往PCI、既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）、既往血栓抽吸、支架數(shù)目、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血尿酸、血肌酐比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及家屬均簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性STEMI西醫(yī)診斷符合《急性STEMI診斷和治療指南（2019）》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；中醫(yī)診斷依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的真心痛標(biāo)準(zhǔn)［10］，主癥：心胸疼痛如刺如絞，有定處，心痛徹背，胸悶、喘憋，心悸，大汗，面色紫暗，舌質(zhì)暗紅，脈澀、結(jié)、代、促等。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)與中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＜70歲；病程＜24 h；符合PCI的適應(yīng)證；病人及家屬同意急診行PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克；嚴(yán)重心臟瓣膜病變；心肌??；3個(gè)月內(nèi)創(chuàng)傷史、手術(shù)史；合并嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)、凝血功能異常；合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全；合并嚴(yán)重感染性疾病、免疫性疾病、惡性腫瘤；臨床資料不全。

1.4治療方法

兩組病人均給予常規(guī)治療，包括低鹽、低脂飲食、高蛋白飲食，口服腸溶阿司匹林片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：HJ2171021）每次100 mg，每日1次；低分子量肝素鈣腹壁注射，每次5 000 U，每日2次；依據(jù)病人狀況加降壓藥、降脂藥等，如單硝酸異山梨酯（魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：H20183320），每次20 mg，每日2次；阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：H20093819），每次20 mg，每日1次，酌情應(yīng)用β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予氯吡格雷（杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：H20052410）治療，起始劑量300 mg，維持劑量75 mg，每日1次。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予通心絡(luò)膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：H20010100），每次3粒，每日3次。兩組均治療1個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1血清指標(biāo)

分別于治療前后采集病人清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血，乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝處理后，3 000 r/min離心10 min，取上層血清凍存于－80 ℃待測(cè)。采用全自動(dòng)生化分析儀（7600型，日本日立公司）檢測(cè)肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（lactate dehydroge nase，LDH）、肌鈣蛋白T（cTnT）表達(dá)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）與腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；免疫比濁法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平； ELISA法檢測(cè)AHSG與D-二聚體水平。試劑盒均購自美國Ramp;D公司，嚴(yán)格按照說明書的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。

1.5.2慢血流及心肌灌注不足發(fā)生率

在治療期間，觀察并比較兩組慢血流及心肌灌注不足發(fā)生率，記錄支架植入后即刻心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)、TIMI心肌灌注（TMPG）分級(jí)。TIMI血流分級(jí)與TMPG分級(jí)均分為4級(jí)，TIMI 0～2級(jí)屬于冠狀動(dòng)脈血流不良；TIMI 3級(jí)屬于冠狀動(dòng)脈血流良好；TMPG 0～2級(jí)屬于心肌灌注不良，TMPG 3級(jí)屬于心肌灌注良好［11］。

1.6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］中的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。顯效：癥狀、體征均明顯改善，中醫(yī)證候積分降低＞70%；有效：癥狀、體征均稍有緩解，中醫(yī)證候積分降低30%～70%；無效：癥狀、體征無明顯改善，中醫(yī)證候積分改善＜30%；惡化：癥狀、體征加重，中醫(yī)證候積分無變化。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較（見表2）

表2兩組臨床療效比較 單位：例（%）組別例數(shù)顯效有效無效惡化總有效對(duì)照組6332（50.79）21（33.33）6（9.52）4（6.35）53（84.13）觀察組6340（63.49）21（33.33）2（3.17）0（0.00）61（96.83）注：兩組總有效率比較，χ2＝5.895，P＝0.015。

2.2兩組心肌酶表達(dá)水平比較

治療前，兩組CK-MB、LDH、cTnT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組CK-MB、LDH、cTnT水平均明顯低于治療前，且觀察組CK-MB、LDH、cTnT水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.3兩組治療前后炎性因子水平比較

治療前，兩組IL-6、TNF-α及CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-6、TNF-α及CRP水平均較治療前明顯降低，且觀察組IL-6、TNF-α及CRP水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表4。

2.4兩組治療前后AHSG、D-二聚體水平比較

治療前，兩組AHSG、D-二聚體水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組AHSG、D-二聚體明顯高于治療前，且觀察組AHSG與D-二聚體水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

2.5兩組慢血流及心肌灌注不足發(fā)生率比較

兩組慢血流（TIMI0～2級(jí)）發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組心肌灌注不足（TMPG 0～2級(jí)）發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表6。

3討論

臨床上，急性STEMI癥狀大多表現(xiàn)為劇烈胸痛、心前區(qū)極度不適、瀕死感，并伴有向左肩背、左手臂放射，其治療關(guān)鍵為早期進(jìn)行急診PCI，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，促進(jìn)心肌灌注，減小心肌壞死區(qū)域，促進(jìn)病人預(yù)后質(zhì)量［2-3］。但臨床研究顯示，急診PCI術(shù)后，許多病人會(huì)出現(xiàn)慢血流現(xiàn)象，造成梗死區(qū)域無法恢復(fù)供血，使心血管不良事件的發(fā)生率明顯增加［12］。在急診PCI術(shù)后，心肌梗死的西醫(yī)治療主要以抗血栓為主，包括大量使用氯吡格雷、替羅非班等藥物，但由于需要長期服藥，經(jīng)常給病人肝腎功能增加額外負(fù)擔(dān)。在中醫(yī)學(xué)中，對(duì)于急性STEMI無相關(guān)記載，但根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“胸痹”范疇，急性STEMI病位在心，若心臟功能健全，則可血液流暢，冠心病實(shí)屬本虛標(biāo)實(shí)之癥。隨著年齡的增長，病人年老體衰，氣血不足，加之伴有情志不暢、飲食不規(guī)律等，易導(dǎo)致氣血虧虛、心氣郁結(jié)，進(jìn)而出現(xiàn)血?dú)膺\(yùn)行不暢、氣虛，久而久之出現(xiàn)脈絡(luò)不暢、瘀血痹阻心脈。故而在臨床治療時(shí)，應(yīng)以通絡(luò)活血、固本益氣為原則進(jìn)行辨證施治。通心絡(luò)膠囊屬于中藥復(fù)方制劑，主要成分為全蝎、赤芍、人參、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、水蛭、冰片等，具有活血通絡(luò)、降脂、抗凝等作用。通心絡(luò)膠囊屬于絡(luò)脈調(diào)節(jié)藥物，具有通絡(luò)止痛、益氣固本的功效，對(duì)絡(luò)病的治療具有明顯的療效［13］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組總有效率為84.13%，觀察組總有效率為96.83%，提示氯吡格雷聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療能明顯提升PCI術(shù)后病人治療效果，說明基于絡(luò)脈治療急性STEMI有重要的實(shí)際意義。對(duì)于急性STEMI病人，外周血心肌酶譜水平是判斷治療效果的輔助指標(biāo)，可以用于臨床上評(píng)估心肌梗死病人預(yù)后，其中肌酸激酶（CK）是心肌細(xì)胞三磷酸腺苷代謝中的關(guān)鍵蛋白酶，參與心肌組織三磷酸腺苷（ATP）的合成與分解，主要有3種亞型，包括CK-MM、CK-BB、CK-MB，分布于不同肌肉組織，CK-MB主要分布在心肌，是心肌梗死判斷的重要標(biāo)準(zhǔn)［14］。另外，LDH與cTnT也經(jīng)常應(yīng)用于心肌梗死的診斷，但其敏感性不如CK-MB［15］。本研究結(jié)果顯示，治療1個(gè)月后，兩組CK-MB、LDH、cTnT水平均明顯低于治療前，觀察組CK-MB、LDH、cTnT水平明顯低于對(duì)照組，與李鴻海等［16］研究結(jié)果類似，提示氯吡格雷聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療能促進(jìn)急性STEMI病人PCI術(shù)后的心肌功能恢復(fù)，降低心肌受損程度，改善預(yù)后。

當(dāng)心肌梗死發(fā)生后，心肌組織缺血壞死而啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞及炎性因子在心肌周圍的大量聚集，進(jìn)一步造成心肌功能的損害，造成冠狀動(dòng)脈循環(huán)進(jìn)一步失調(diào)，甚至形成微血栓加重心肌缺血癥狀。本研究結(jié)果顯示，治療1個(gè)月后，觀察組IL-6、TNF-α及CRP水平明顯低于對(duì)照組，說明氯吡格雷聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療心肌梗死，能減輕心肌壞死程度，降低炎癥反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為胸痹的主要病機(jī)在于心脈痹阻而失養(yǎng)，不榮則痛，發(fā)生氣滯、血瘀，而痹阻心脈，產(chǎn)生疼痛［17］。急性STEMI屬于氣血血瘀絡(luò)阻型，運(yùn)用通心絡(luò)膠囊能夠有效改善體內(nèi)微循環(huán)，同時(shí)還能有效抗凝血、抗炎，方劑中人參補(bǔ)氣，冰片消腫散火，土鱉蟲破血逐瘀，蜈蚣與全蝎可止痛通絡(luò)，赤芍涼血止痛，水蛭與蟬蛻利咽消腫，全方可活血化瘀、通絡(luò)止痛、益氣固本［18-19］。

此外，以往研究表明，低水平AHSG是頸動(dòng)脈易損斑塊形成的危險(xiǎn)因素，AHSG是動(dòng)脈炎癥反應(yīng)的負(fù)調(diào)控蛋白，可通過抑制炎性細(xì)胞浸潤，促進(jìn)動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定。此外，AHSG還通過抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)化生長因子信號(hào)通路發(fā)揮抗血管鈣化作用［20］。本研究結(jié)果顯示，治療1個(gè)月后，兩組AHSG與D-二聚體水平均明顯高于治療前，且觀察組AHSG與D-二聚體水平明顯高于對(duì)照組，提示氯吡格雷聯(lián)合通心絡(luò)膠囊能明顯促進(jìn)AHSG與D-二聚體水平增加，發(fā)揮穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊及促進(jìn)血栓溶解作用。另外，本研究通過TIMI血流分級(jí)對(duì)病人進(jìn)行慢血流評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)觀察組慢血流發(fā)生率7.94%，對(duì)照組慢血流發(fā)生率為19.05%。提示加用通心絡(luò)膠囊后，進(jìn)一步增強(qiáng)了氯吡格雷的抗血栓功能，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈灌注恢復(fù)，降低心肌損傷及促進(jìn)炎癥消退。

綜上所述，急性STEMI行PCI術(shù)后病人在常規(guī)抗血栓基礎(chǔ)上，加用通心絡(luò)膠囊可明顯減輕心肌受損，抑制心肌炎癥，降低冠狀動(dòng)脈阻力，促進(jìn)斑塊穩(wěn)定及血栓溶解，有效改善病人的預(yù)后。

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（收稿日期：2023-01-26）

（本文編輯郭懷?。?/p>