摘要缺血性心肌病（ICM）關(guān)鍵病機為心脈痹阻，具有久病入絡(luò)的特點，臨床組方配藥常需選用具有活血化瘀和通經(jīng)活絡(luò)功效的藥物。而蟲類藥性善攻逐走竄，兼具破血祛瘀與搜風(fēng)剔絡(luò)之功效，對于ICM尤為適宜。在臨床辨證施治的基礎(chǔ)上，靈活運用蟲類藥，可揚肝之性、疏肝之郁、逐絡(luò)之瘀、暢行氣血，收效頗佳。

關(guān)鍵詞缺血性心肌?。幌x類藥；中醫(yī)藥；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.15.013

缺血性心肌?。╥schemic cardiomyopathy，ICM）是指由于長期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，進而產(chǎn)生心臟收縮和（或）舒張功能受損，引起心臟擴大或僵硬、心力衰竭、心律失常等表現(xiàn)的臨床綜合征［1］。ICM是冠心病的特殊類型或晚期階段，也是心力衰竭的最主要病因［2］。全球疾病負擔(dān)研究顯示，2017年全球冠心病病人有近1.26億人［3］，心力衰竭病人為6 430萬人［4］。據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2020》推測，我國冠心病病人約為1 139萬人，心力衰竭病人約為890萬人［5］。ICM病人預(yù)后較差，5年病死率為50%～84%［1］。隨著老齡化的加重，ICM患病人數(shù)不斷增加，對人類健康的威脅也日漸加重，已成為醫(yī)學(xué)界的重大挑戰(zhàn)之一。目前常規(guī)西藥治療往往不能達到預(yù)期，盡管通過經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）及冠狀動脈搭橋術(shù)等治療可延緩疾病的進展，但對于伴有嚴重左心功能不全和心室擴大的ICM病人來說，常因圍術(shù)期并發(fā)癥的高風(fēng)險而面臨兩難的抉擇［6］。中醫(yī)藥在延緩ICM病情進展、改善病人臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面具有獨特的優(yōu)勢［7-9］。在辨證論治ICM的基礎(chǔ)上加用蟲類藥可增強療效，故綜述蟲類藥在ICM中應(yīng)用的研究進展。

1ICM的中醫(yī)認識

根據(jù)ICM癥狀，當屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇，同時可出現(xiàn)心力衰竭和心律失常，也屬于“水腫”“喘證”“心悸”“怔忡”等范疇。ICM多與外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛等因素相關(guān)。其關(guān)鍵病機為心脈痹阻，病性為虛實夾雜，本虛主要為氣虛、陰虛、陽虛；標實為血瘀、痰濕、寒凝、氣滯等［10］，病癥錯綜復(fù)雜、難以治愈。熊尚全團隊參考相關(guān)文獻資料并結(jié)合對ICM的研究經(jīng)驗，形成了規(guī)范的《缺血性心肌病中醫(yī)臨床診療指南》，最終將本病分為氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛血瘀、陽虛水泛血瘀4種證型［11］。周亞濱運用氣血水理論治療ICM，認為本病是氣虛無力推動血行，而致血瘀，血不利則為水，血與水皆屬陰分，二者相互影響而發(fā)病，并以益氣活血利水之養(yǎng)心湯治療本?。?2］。柴苗苗等［13］從絡(luò)病學(xué)理論進行分析，認為本病病機為絡(luò)脈空虛、瘀滯不通，進而提出補氣通絡(luò)、活血通絡(luò)、搜風(fēng)通絡(luò)之法，并提倡使用破血、搜風(fēng)通絡(luò)的蟲類藥。

2蟲類藥

2.1蟲類藥的歷史

蟲類入藥歷史悠久，首見于《五十二病方》?！秱s病論》中共用虻蟲、水蛭、蟲、蜂房等8種蟲類藥，開創(chuàng)了蟲蟻搜剔通絡(luò)之先河?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載了全蝎、水蛭、僵蠶、地龍等28種蟲類藥。宋·許叔微喜用蟲類藥，其《普濟本事方》中記載了僵蠶、全蝎、蠐螬、地龍、蜈蚣等14種蟲類藥，含蟲類藥的方劑29首［14］?！侗静菥V目》對蟲類藥的記載已多達百余種。清·葉天士指出：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐，以搜剔絡(luò)中混處之邪。”清·吳鞠通言：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破”，指出了蟲類藥具有通經(jīng)達絡(luò)、攻堅破積的特性?！墩麓喂t(yī)案》也記載了運用蟲類藥治療水脹等疾病的驗案。國醫(yī)大師朱良春被譽為蟲類藥研究專家，擅用守宮、蜈蚣、全蝎、地龍、水蛭、蘄蛇等治療腦梗死等多種疾病。

2.2蟲類藥的作用

蟲類藥是指藥用蟲類的干燥全體、局部、排泄物或分泌物等的加工品，屬于動物類藥的一部分。其性味多咸寒，歸肝經(jīng)，善入血分，屬活血化瘀藥，活血力量強勁，在治療痛證、血瘀證等方面明顯優(yōu)于其他植物類藥材。葉天士有云：“凡蟲蟻皆攻。無血者走氣，有血者走血，飛者升，地行者降”。且蟲類藥性善攻逐走竄，具有通經(jīng)達絡(luò)、搜剔疏利、無處不至的特性，尤擅搜風(fēng)剔絡(luò)、攻通除積，其通經(jīng)達絡(luò)作用非一般辛味藥、風(fēng)藥或藤類藥所能達到。此外，蟲類藥大多并非補益類中藥，但與“血肉有情之品”有著相似之處，比草木金石之藥更接近于人“情”，更加有益于人體。藥理學(xué)研究顯示，蟲類藥的蟲體多含蛋白質(zhì)、多糖、脂類、氨基酸、核苷酸和微量元素等其他小分子物質(zhì)，易被人體吸收利用，除抗凝、溶栓、抗心肌缺血外，還具有鎮(zhèn)痛止痙、抗腫瘤、抗炎、調(diào)節(jié)免疫和糖脂代謝等多種作用［15-16］。

2.3蟲類藥在ICM中的應(yīng)用

在ICM的發(fā)病過程中，肝的作用尤為重要，與瘀血的形成密切相關(guān)，直接影響著疾病的進展。《四圣心源》記載：“凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝家之所灌注也?！毙闹餮?，肝主疏泄而藏血，可調(diào)暢氣機，通行血脈，兩者共同維持血液正常運行。章潢《圖書編》記載：“肝者，凝血之本”。陰氣主凝，肝之陰血充足，肝體得以涵養(yǎng)，肝氣沖和條達，疏泄有度，故能主凝血而防止出血。一方面，肝不藏血可使血不得凝而出血不止；另一方面，肝血不足，脈道不充，則血行遲緩，久之必然成瘀；或肝失疏泄，氣機郁滯，則血行不暢，血液停滯形成瘀血。胸部為氣海，故肝氣不舒常以胸脅脹滿為主；肝木與心火為母子相生關(guān)系，故氣血瘀阻易發(fā)于胸，而常累及心脈，發(fā)為胸痹、真心痛等。李杲《醫(yī)學(xué)發(fā)明》有云：“惡血必歸于肝”。肝既可促進氣血之濁外泄，又能消除瘀血。然而，瘀血停聚，又可阻滯氣機，加重血瘀。瘀血傷肝與肝能化瘀形成一種對立統(tǒng)一的關(guān)系，故常需借助活血化瘀藥之藥力打破這種惡性循環(huán)，以助肝氣暢達，疏泄有度，使脈道通暢，血行無阻?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，肝臟可調(diào)節(jié)人體凝血與抗凝系統(tǒng)的平衡，從而影響血栓的形成。肝臟可合成凝血酶原、纖維蛋白原（FIB）等凝血因子，參與凝血過程；還可合成抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）、蛋白質(zhì)C等，削弱凝血因子的作用，與肝素共同發(fā)揮抗凝作用。此外，肝臟還可合成纖溶酶原與α2-抗纖溶酶、α2-巨球蛋白等，發(fā)揮纖溶與抗纖溶作用。

ICM多由于冠狀動脈的狹窄或閉塞，心臟長期處于缺血缺氧狀態(tài)，常伴有周身微循環(huán)灌注不良的表現(xiàn)，具有久病入絡(luò)的特點。絡(luò)脈可分為氣絡(luò)與血絡(luò)，兩者伴行并于末端孫絡(luò)處發(fā)生氣血津液的相互轉(zhuǎn)化，病理上亦可相互影響。久病入絡(luò)，實則言血瘀逐漸深入，擴展蔓延，病勢日增，病情漸重的過程，糾其病機當責(zé)之于肝失條達，疏泄失常，藏血無度。瘀血日久入絡(luò)，血絡(luò)首當其沖，又可引發(fā)氣絡(luò)郁阻，影響肝之疏泄，加重瘀血形成，痹阻心脈，則發(fā)胸痛。吳以嶺院士確立了絡(luò)病“以通為用”的治則，臨床治療常加入通經(jīng)達絡(luò)之品。

蟲類藥兼具活血化瘀與通經(jīng)達絡(luò)之效，力量強勁，主要作用于血脈、經(jīng)絡(luò)，針對ICM虛實錯雜的病癥尤為適宜，因而受到諸多醫(yī)家的重視。臨床治療ICM時，在辨證論治的前提下，酌情加用蟲類藥，可揚肝之性、疏肝之郁、逐絡(luò)之瘀、暢行氣血，甚至達到起沉疴、挽狂瀾之目的。目前治療ICM的常用蟲類藥有地龍、僵蠶、全蝎、土鱉蟲、水蛭、蜈蚣。

2.3.1地龍

地龍即蚯蚓，性味咸寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，功能清熱定驚、通絡(luò)、平喘、利尿?！侗静萸笳妗分^其有“化血之力”，可治療“跌撲受傷、血瘀經(jīng)絡(luò)”諸癥。用量5～10 g。地龍性寒下行而利小便，通經(jīng)絡(luò)而消下肢腫脹，于志強教授常以地龍配水蛭治療下肢水腫［17］。封榮華等［18］發(fā)現(xiàn)，參龍寧心膠囊可明顯減少ICM病人的室性期前收縮次數(shù)，還可降低病人的乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平，具有減輕心肌損傷的作用。藥理研究發(fā)現(xiàn)，地龍中含纖溶活性蛋白、蚓激酶、蚯蚓纖溶酶、次黃嘌呤等活性物質(zhì)［19］。齊明明等［20］研究發(fā)現(xiàn)，活性地龍蛋白可明顯延長小鼠凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和凝血酶時間（TT），并可抑制動靜脈血栓的形成。鐘良瑋等［21］從地龍中提取3種膠原酶能夠水解膠原，對陳舊性血栓亦有作用，為地龍在心血管疾病中的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。

2.3.2僵蠶

僵蠶古稱天蟲，是家蠶幼蟲感染或人工接種白僵菌后致死的干燥蟲體。性味辛、咸、平，歸肝、肺、胃經(jīng)?！侗静萸笳妗贩Q其為“祛風(fēng)散寒，燥濕化痰，溫行血脈之品”。《玉楸藥解》謂：僵蠶可“活絡(luò)通經(jīng)，驅(qū)風(fēng)開痹。治頭痛胸痹”。用量5～10 g。僵蠶味辛氣薄，輕浮而升陽中之陽，故能勝風(fēng)除濕，引清氣上行，散逆濁結(jié)滯之痰；地龍咸寒，性下行降泄可平喘、利尿，又善功逐走竄而通行經(jīng)絡(luò)。兩藥參合，一升一降，通調(diào)周身血脈，可增強通經(jīng)活絡(luò)、化痰利水之功。樊瑞紅常用以治療血瘀較重、痰瘀互結(jié)、久病入絡(luò)的心腦血管疾?。?2］。現(xiàn)代研究表明，僵蠶含有槲皮素、山柰酚和白僵菌素等成分［23］。宣學(xué)習(xí)等［24］通過對心肌缺血再灌注大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，槲皮素可抑制心肌細胞凋亡、縮小心肌梗死面積，其機制可能是通過抑制腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）/結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)蛋白2（TSC2）/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）通路發(fā)揮抗氧化應(yīng)激作用而實現(xiàn)。體外研究發(fā)現(xiàn)，白僵菌素可影響HepG2細胞活性氧（ROS）、過氧化脂質(zhì)（LPO）和谷胱甘肽的水平，具有抗氧化作用［25］。

2.3.3全蝎

全蝎也作全蟲，性味辛、平，有毒，歸肝經(jīng)，走竄之力極強，具有息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)之功效，為通經(jīng)絡(luò)的要藥。主治瘀滯疼痛、跌撲損傷諸癥。全蝎經(jīng)炮制后毒性明顯減弱，傳統(tǒng)用法為研磨吞服，藥典規(guī)定用量為3～6 g［26］，一般從小劑量開始，長期服用一般無毒性反應(yīng)。《醫(yī)林纂要》：全蝎“主治諸風(fēng)，兼能益心，下清腎水”。通心絡(luò)、腦心通膠囊等含有全蝎的中成藥在缺血性心肌病的臨床療效已經(jīng)得到證實［27-28］。石雕［29］研究發(fā)現(xiàn)，全蝎純化液能明顯增強靜脈血栓模型大鼠抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性，延長APTT、PT和TT發(fā)揮抗凝作用；還可抑制纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）的活性、增強組織型纖溶酶原激活物（t-PA）活性發(fā)揮纖溶作用，進而防止血栓形成。另有研究發(fā)現(xiàn)，全蝎中含有2-羥基-3-乙?；?20-烯-強心甾醇，3β-乙酰氧基，2，14，22-三羥基，19-羥甲基，9α，5β，14β-card-20（22）烯內(nèi)酯等強心苷類化合物，具有強心、抗菌等作用［30-31］。

2.3.4土鱉蟲

土鱉蟲為地鱉雌蟲的干燥體，又名蟲、土元，性味咸寒，有小毒，歸肝經(jīng)，功擅破血逐瘀、續(xù)筋接骨，且具有破而不峻、能和能行的特點，體質(zhì)虛弱者亦可用?！侗静萁?jīng)疏》謂其“主心腹血積，癥瘕血閉諸證”。用量3～10 g。姜德友教授治療心脈瘀阻型冠心病時，常配以土鱉蟲以達緩?fù)鲅πВ?2］。姜珊等［33-34］研究發(fā)現(xiàn)，蟲含有多種活性肽等成分，能顯著降低血液黏度、血小板計數(shù)，提高t-PA水平，降低FIB含量，發(fā)揮抗凝、纖溶作用；還可降低大鼠總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）等水平，其中活性肽DP17可能通過激活A(yù)MPK/mTOR信號通路而降低血脂水平。

2.3.5水蛭

水蛭俗稱螞蟥，性味咸苦平，有小毒，歸肝經(jīng)，入血分，具有破血通經(jīng)、逐瘀消癥之功效，其力峻效宏，常用于治療瘀血證?！侗窘?jīng)》中記載水蛭有活血利水之用。張錫純稱之“破瘀血而不傷新血，主入血分而不損氣分”。水蛭炙后其效大減，故宜生品研末，裝入膠囊服用。藥典規(guī)定用量1～3 g［26］。于志強教授臨床常將水蛭與蟲合用以活血通絡(luò)治療胸痹心痛［17］。劉紅旭教授治療胸痹心痛的藥物中，常用水蛭以破血逐瘀、搜剔血絡(luò)［35］。疏血通注射液主要成分為水蛭、地龍?zhí)崛∥?，臨床研究發(fā)現(xiàn)，疏血通注射治療ICM有很好的臨床療效［36-38］，王珣等［39］觀察發(fā)現(xiàn)疏血通注射可減小ICM病人的左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），改善左室射血分數(shù)（LVEF）和血液流變學(xué)指標。藥理研究發(fā)現(xiàn)，其所含水蛭素等活性成分，能夠降低血栓形成中組織因子蛋白的表達，抑制人和小鼠血小板的聚集，從而抑制血栓形成；還可促進NAD-依賴性去乙?；福⊿IRT1）的表達，減少對白細胞的募集，降低血清炎癥因子白介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平［40-41］。

2.3.6蜈蚣

蜈蚣性味辛溫燥烈，有毒，歸肝經(jīng)，具有息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)之功效。其走竄之力最速，行表達里，可開一切氣血凝聚，為通經(jīng)絡(luò)的要藥?！夺t(yī)林纂要》中記載蜈蚣可“入心散瘀，旁達經(jīng)絡(luò)”。藥典規(guī)定用量3～5 g［26］。仝小林院士運用態(tài)靶辨證模式治療痰瘀互結(jié)型胸痹心痛時，常加入蜈蚣粉以打靶通絡(luò)，暢行氣血［42］。趙志國等［43］研究表明，蜈蚣所含的酸性蛋白可增強心臟收縮功能，可提高超氧化物歧化酶（SOD）水平，并降低丙二醛（MDA）水平，減輕脂質(zhì)過氧化損傷，起到保護心肌的作用。申小年等［44］研究發(fā)現(xiàn)， 蜈蚣提取物能夠抑制NaV1.7離子通道而抑制疼痛，呈劑量依賴性，且蜈蚣醇提取物的鎮(zhèn)痛作用明顯優(yōu)于水提取物。

2.4蟲類藥的應(yīng)用原則

蟲類藥藥性猛烈，善攻逐走竄，臨證遣方用藥應(yīng)注意：1）組方配伍。氣虛者配伍黨參、黃芪等；陰虛者配伍北沙參、麥冬、山藥、黃精等；陽虛者配伍炮附子、肉桂、杜仲等；濕重者，配伍蒼術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子等；胸痛明顯者，配伍川芎、細辛、白芷、蓽茇等。2）藥物劑型。蟲類入藥，傳統(tǒng)服法為煎湯或研粉沖服。由于蟲類藥形體怪異且多有腥味，故目前臨床常研粉后裝入膠囊，既方便服用，又節(jié)省藥材，還可避免病人產(chǎn)生恐懼心理。3）藥物用量。臨床醫(yī)家對各種蟲類藥的經(jīng)驗用量常超出其藥典規(guī)定用量［32，45-46］，以達到重劑起沉疴之功效，而未見毒性等不良反應(yīng)。但對于本病應(yīng)遵緩攻宿邪之原則，建議臨床中醫(yī)師用藥盡量遵循藥典用量，非必要不超量用藥。4）顧護脾胃。服用蟲類藥，尤粉末劑吞服時易引起胃腸不適，宜飯后服用，并配伍健脾消導(dǎo)之品。5）藥物毒性。蟲類藥中約有三分之一的藥物具有毒性，因此必須嚴格炮制以降低毒性，不宜用量過大或久服。6）過敏反應(yīng)。首次使用應(yīng)從小劑量起，若出現(xiàn)過敏反應(yīng)立即停藥，并給予相應(yīng)處理。過敏體質(zhì)者慎用。7）禁忌證。出血性疾病忌用，正氣極虛者忌用，孕婦慎用或忌用。

3小結(jié)

ICM為心氣虧虛，瘀血、痰濕等有形實邪結(jié)聚，痹阻心脈，久病入絡(luò)，不通則痛，臨床辨證論治時，除選用一般活血化瘀藥物外，當需選用搜經(jīng)剔絡(luò)、破血逐瘀的蟲類藥，使經(jīng)絡(luò)暢通，氣血得行，胸痹心痛則可得緩解。對于改善ICM病人心功能及臨床癥狀，尤其對于血運重建術(shù)風(fēng)險較高的ICM病人具有重要意義。

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（收稿日期：2023-02-10）

（本文編輯郭懷印）