今年年初，國務院辦公廳發(fā)布今年一號文件《國務院辦公廳關于發(fā)展銀發(fā)經濟增進老年人福祉的意見》（以下簡稱《意見》）。這也是國家出臺的首個聚焦銀發(fā)經濟的專門文件。

與此同時，在1月召開的全國醫(yī)療保障工作會議上，國家醫(yī)保局進一步強調要“推動建立長期護理保險制度”，長護險也被納入2024年的政府工作報告中。這意味著，試點8年的長護險制度或要邁向全國。

從產業(yè)、人才到制度，今年以來，我國在應對人口老齡化問題上“全面開花”，但這一切只是開始。北京大學人口研究所所長、北京大學中國老齡事業(yè)發(fā)展研究中心主任、全國老齡委第一屆專家委員會委員陳功接受了記者采訪稱，首個銀發(fā)經濟文件的出臺，意味著養(yǎng)老已經從一個產業(yè)過渡到一種經濟形態(tài)，從老年人群體的需求進化為整個社會的需求。“本質上，我們每個人都需要為老去做好準備?！?/p>

“我們做得還遠遠不夠”

問：2024年1月發(fā)布的《意見》，是國家出臺的首個支持銀發(fā)經濟發(fā)展的專門文件。如何理解“銀發(fā)經濟”概念？該文件釋放了怎樣的信號，是否意味著養(yǎng)老產業(yè)邁入新的發(fā)展階段？

陳功：2021年，中國65歲及以上老年人口比例超過14％，這意味著中國已從老齡化社會正式進入老齡社會，當下確實是一個重要的轉折期。在應對人口老齡化問題上，國家需要考慮新的戰(zhàn)略布局，于是就有了首個銀發(fā)經濟文件的出臺。

關于養(yǎng)老產業(yè)，過去一般叫養(yǎng)老服務業(yè)，突出的是服務身份，也就是中國產業(yè)結構中的一部分，后來政策表述中開始更多使用“老齡產業(yè)”，強化產業(yè)布局的對象是老年群體?，F在提出“銀發(fā)經濟”的概念，說明在中國進入老齡社會后，養(yǎng)老已經從一個產業(yè)過渡到一種特殊的經濟形態(tài)，從主要面向老年人這個特殊群體進化為整個社會的需求。也就是說，國家站在構建更宏大的經濟新格局的高度來推動養(yǎng)老工作。

此外，銀發(fā)經濟的文件中還能看到一種明顯的趨向：有效市場和有為政府的雙向發(fā)力。這是自2019年發(fā)布《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》之后，國家就一直在強調的。增進老年人福祉，既要繼續(xù)發(fā)展民生事業(yè)，圍繞老年助餐服務、適老化改造、農村養(yǎng)老服務等完善服務供給，也要充分發(fā)揮市場作用，培育銀發(fā)經濟經營主體，把市場和兜底性質的公共服務有效結合起來。但養(yǎng)老服務市場過去多年一直是小散亂的狀態(tài)，下一步，國家會更關注市場的成熟化、專業(yè)化程度改善，強調服務鏈的延長、服務質量提升，對市場整體框架進行設計。未來，養(yǎng)老產業(yè)的市場化發(fā)展一定會加速。

問：現在，國內整體養(yǎng)老市場尚處于初級階段，以低端服務為主，老年人對養(yǎng)老服務的消費意愿不強，養(yǎng)老服務供需不匹配的問題已存在多年，背后的癥結是什么？可以從哪些方面改善？

陳功：中國養(yǎng)老服務市場的總體供給量現在是不足的，服務質量也不高，服務效率低，尤其是真正愿意提供相關服務的專業(yè)化人才遠遠不夠。站在企業(yè)的角度，我們所在2016-2017年曾組織過一次針對北京市居家養(yǎng)老相關服務設施的調查，當時納入了270個養(yǎng)老社會組織和企業(yè)，發(fā)現養(yǎng)老企業(yè)里真正掙到錢的大概不足10％，不虧不賺和稍有虧損的比例約有50％，但在這部分企業(yè)中，如果把政府給的補貼拿走，也基本上都是虧損的。

為什么會這樣？本質上是因為對老年人需求的識別和評估不足，不知道老年人的真實需求到底是什么，也就自然無法對不同需求的老年人提供更精準的公共服務和市場服務，現在很多政策都是喊得多、做得少。

從另一個層面來講，由于老年人無法通過政府和市場獲得很好的服務，加上對各種信息的甄別能力很弱，存在數字鴻溝，這恰恰為詐騙提供了可乘之機。不少老人因購買保健品等被騙，還有專門針對老人的金融詐騙，這些現象背后的土壤，就是養(yǎng)老服務領域嚴重的供需失衡。

有一點值得注意，很多保健品銷售、金融詐騙采取的都是就近原則，這反映出當下養(yǎng)老服務的主動性、便捷性不夠。我常開玩笑地說，在養(yǎng)老服務的需求鏈接和人文關懷方面，我們做得還不如一些騙子。正是因為這些詐騙分子會表現出對老年人的主動關心，和他們建立一種信任，老人才會愿意花大價錢購買各種保健品或金融產品，這些詐騙分子某種意義上充當了虛擬子女的角色。

其實，無論政府還是市場，都應看到老年人的需求有多個層次，不僅有最基礎的物質層面的生存性需求，還有發(fā)展性需求，且正從生存性向發(fā)展性轉變，老年人需要更多情感上的關懷，要滿足他們的發(fā)展性需求，就要提供更個性化、多樣化的服務。也就是說，服務的前提是對老年人需求的精準評估，主要涉及三個方面：一是能力評估；二是經濟實力評估；三是與支持環(huán)境相關的評估，比如對無障礙環(huán)境和輔助器具的需求等。

因此，我建議先從老年人需求信息的收集開始，當然只靠社區(qū)人員難以完成這項工作，要充分調動各種資源，形成一個由老年醫(yī)務工作者、社會工作者等專業(yè)人員，其他社會企業(yè)和機構從業(yè)者等養(yǎng)老服務提供人員，以及志愿者等非專業(yè)人員構成的服務鏈條，尤其把后兩類人員也要引入社區(qū)。一方面，充分利用時間儲蓄、愛心互助等機制，在服務過程中進行需求采集；另一方面，也為老年人提供更重要的日常陪伴，建立社會鏈接。精準需求的收集一定是從日常點滴開始的，這樣才可能形成老年人的需求畫像。

在需求畫像基礎上，服務供給方就更容易提供精準服務。以老年人最需要的醫(yī)療服務為例，社區(qū)經常組織?？漆t(yī)生來小區(qū)里診療，大部分老人聽說有醫(yī)生來了就會蜂擁而至，而真正有需求的老年人不一定有機會享受到這一服務。更理想的情況是社區(qū)先進行老人的醫(yī)療需求篩查，了解誰最需要什么樣的服務，等專業(yè)醫(yī)生來后可以直接對接。

問：你提到的醫(yī)療需求對接很關鍵，尤其對長期居家養(yǎng)老的失能老人而言，現實中，他們對上門醫(yī)療服務的需求往往難以得到滿足，社區(qū)醫(yī)生上門服務的動力也不足。這就涉及一個更大的問題：如何破解醫(yī)養(yǎng)結合難題？尤其是社區(qū)和居家層面的醫(yī)養(yǎng)結合，當下存在哪些堵點？

陳功：老年人沒有得到滿足的需求中，最典型的表現就是“缺醫(yī)”，核心痛點是醫(yī)和養(yǎng)之間還沒有打通。比如社區(qū)里管理養(yǎng)老服務的主要部門是民政，在服務的協(xié)同上沒有和衛(wèi)健委打通，而在衛(wèi)健委這邊，雖然有社區(qū)醫(yī)院，但醫(yī)療服務并沒有真正下沉到最基層，因為社區(qū)醫(yī)生數量少、工作忙，難以顧及上門診療。另外，一些“養(yǎng)辦醫(yī)”機構未被納入醫(yī)保定點范圍?！搬t(yī)辦養(yǎng)”機構由于分部門管理、信息資源整合不高，經常發(fā)生需要床位轉換才能進行醫(yī)保報銷等問題。也就是說，在醫(yī)養(yǎng)結合問題上，部門、政策和服務的協(xié)同都沒有跟上。

所以，新一輪黨和國家機構改革成立了社會工作部后，最重要的職能就是基層治理的統(tǒng)籌協(xié)調，在養(yǎng)老問題上，則是如何突破政策壁壘，在需求收集的基礎上，建立一個整合式的養(yǎng)老服務體系。以醫(yī)療服務為例，上門診療、送藥、陪同就醫(yī)、康復護理、定期體檢、養(yǎng)生保健以及急救等都應被融合進這套體系中，這是一條完整的服務鏈，因為老人的醫(yī)療需求不只是生病時看病，還有前端預防和后端康復，這些都是長期照料所需要的。我們現在雖然已認識到這個問題，但體系的構建還遠遠沒有完成。

在2016年發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中，提出了一個目標：力爭到2030年實現“人人享有全方位、全生命周期的健康服務”。應對老齡化問題上，世界衛(wèi)生組織也強調要加強全生命周期的健康醫(yī)療和護理服務，主要包括三大體系的構建：第一個體系就是前面說的構建整合式的健康服務體系，與此同時，健康要和生活結合得更密切，這也是醫(yī)養(yǎng)結合的一個重要表現。

第二個體系是建設一個友好環(huán)境。我舉個例子，在北京什剎海老城區(qū)，雖然醫(yī)療衛(wèi)生資源很密集，能滿足百姓的就近就醫(yī)需求，但還有一個問題常被人忽視：老城區(qū)胡同里的環(huán)境都很不適合輪椅通行。也就是說，除了醫(yī)養(yǎng)結合需求得到滿足，硬件上的配套也要到位。2023年6月，中國頒布了《無障礙環(huán)境建設法》并于9月1日正式實施。該法是社會立法領域的第一部法律，這次立法和過去相比有一個很不同的理念，過去一提到無障礙，基本上面向的都是殘疾人，但這部法律中特別提出，無障礙環(huán)境建設應與適老化改造相結合。言外之意是，老去是我們每個人未來都要面臨的風險。因此，建設一個無障礙環(huán)境是全社會所共同需要的，不僅限于殘疾人。

最后一個體系，就是長期護理保險制度的建設，這是老齡化社會，尤其是高齡化社會所特別需要的一個獨特體系，需要以居家為基礎。

“長護險制度不能再等了”

問：中國的長護險制度試點已進行了8年，超過了社保領域的很多其他改革，各地在試點時普遍相對謹慎。去年，中央開始釋放出積極信號，國家醫(yī)保局到各地調研長護險。未來，長護險制度如果全面鋪開，將會面臨哪些挑戰(zhàn)？我們又該如何克服？

陳功：長護險制度的試點時間有點長了，我認為不能再等了，統(tǒng)一的全國制度越早建立越好。目前，中央正在進行長護險的頂層設計，我作為專家也參與了前期的立法調研工作。下一步，長護險要在試點的基礎上全面鋪開，仍要處理好幾個層面的問題：

第一，要明確一個基本觀念，長護險不僅是針對失能老人，我們每個人都需要為老去做準備。長護險制度作為一項社會保險制度，本質上是一個互濟共助的體系，只有在這一點上達成共識，未來推進長護險才能減少阻力，不再畏手畏腳。

第二，要克服現有的體制機制障礙。長護險的推行涉及醫(yī)保、民政、衛(wèi)健等多個部門，地方在構建長護險服務體系上相對分割，難以協(xié)調，因此，最好能在中央層面確立一個統(tǒng)籌協(xié)調機構，負責長護險制度的落地。

第三，要以長護險為基礎，撬動整合性的養(yǎng)老服務市場，實現醫(yī)、養(yǎng)、康、護一體化發(fā)展，同時和整個銀發(fā)經濟的推進相結合。目前，中國的長護險市場還處于非常初級的階段，為了更好地培育市場，政府可以做三件事：進一步優(yōu)化需求的識別流程并建立科學合理的失能等級評估標準；加強養(yǎng)老服務專業(yè)人才隊伍的建設；加強市場監(jiān)管，構建良好的市場運營環(huán)境。

問：近期，京籍老人跨城到燕郊養(yǎng)老成為熱議的一種新型養(yǎng)老模式。河北方面去年也出臺了相關行動方案，積極承接北京養(yǎng)老需求。燕郊模式借鑒了美國“太陽城”的整合式退休社區(qū)養(yǎng)老模式，這是否是緩解國內大城市養(yǎng)老壓力的可行辦法？其他城市可以復制嗎？

陳功：美國“太陽城”模式是一種典型的“持續(xù)照料社區(qū)（CCRC）”模式，在社區(qū)內部為老人提供日常生活照料、醫(yī)療護理、休閑娛樂等多種服務。美國的“太陽城”模式最早源自20世紀60年代在佛羅里達州坦帕市郊建立的一個退休老人社區(qū)，負責開發(fā)這一社區(qū)的地產開發(fā)企業(yè)德爾韋伯當時遇到了很多阻力，貸款難、找土地也難。但后來幸運的是，當時的佛羅里達州新任州長正想要振興城市經濟，希望把“太陽城”打造成一個城市的名片，因此以政府的信用為企業(yè)背書，使其順利獲得貸款并開發(fā)。也就是說，“太陽城”模式的成功在于，把城市建設進程和養(yǎng)老有機地結合在了一起。

但在學習美國“太陽城”模式的同時，我國并沒有實現養(yǎng)老社區(qū)與城市公共服務體系的很好整合，原因在于沒有理解其運作背后的內在機制。目前，國內在建的很多“太陽城”都只有企業(yè)的內循環(huán)，以企業(yè)投入為主，多數住進來的是健康老人，即使不提供過多服務，自己也能生活得很好，一旦這些老人同時出現健康問題，需要大量的醫(yī)療、護理、康復服務，僅靠企業(yè)就很難滿足得了。比如，“太陽城”里一般都有自己的醫(yī)院，但一個醫(yī)院只面向社區(qū)里幾千個老人的人口規(guī)模，如何長久地運營下去是關鍵問題，眾多的康養(yǎng)小鎮(zhèn)爛尾也是同樣的原因。只靠內循環(huán)去構建一個整合式的養(yǎng)老市場服務體系非常難，這些問題即使現在還沒有凸顯，15年、20年之后也同樣會暴露出來，所以我個人認為，從目前來看，國內的嘗試大多是有待進一步論證和商榷的。

（據《中國新聞周刊》）