【摘要】目的 探討老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中不同手術(shù)入路方式的療效及安全性，為臨床治療提供參考。方法 選取2019年6月至2023年2月徐州市礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院收治的96例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨頸骨折患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為后外側(cè)入路組和直接前方入路組，各48例。比較兩組患者手術(shù)情況、髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 直接前方入路組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于后外側(cè)入路組，術(shù)中出血量少于后外側(cè)入路組，切口長(zhǎng)度短于后外側(cè)入路組（均

P＜0.05）。兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異（F時(shí)間=2 444.125，P時(shí)間<0.001；F組間=136.653，P組間<0.001；F交互=78.135，P交互<0.001）。兩組患者術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月均高于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月高于術(shù)前，且后外側(cè)入路組術(shù)后1、3、6個(gè)月均高于直接前方入路組（均P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分均低于術(shù)前，且直接前方入路組低于后外側(cè)入路組（P＜0.05）。直接前方入路組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于后外側(cè)入路組（P＜0.05）。結(jié)論 老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用直接前方入路方式效果較好，可改善髖關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)中出血量，減輕患者疼痛，且安全性更高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】老年股骨頸骨折；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；直接前方入路；后外側(cè)入路

【中圖分類(lèi)號(hào)】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.12.0047.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.012.016

股骨頸骨折是老年人群常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，可導(dǎo)致患者活動(dòng)受限、下肢畸形、喪失自理能力等，且隨著人口老齡化的加劇，其發(fā)病率逐年提高 [1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療該疾病的主要方式，可改善患者的生活質(zhì)量，恢復(fù)患者的活動(dòng)能力。后外側(cè)入路是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用入路方式，具有創(chuàng)傷小、活動(dòng)限制少、手術(shù)視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)局部組織造成損傷較重，且術(shù)后易發(fā)生假體脫位，臨床應(yīng)用存在局限性[2]。直接前方入路屬于微創(chuàng)手術(shù)入路方式，可通過(guò)分離闊筋膜張肌與縫匠肌，避免損傷外展肌群，保護(hù)臀部后方的軟組織[3]?；诖?，本研究選取96例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨頸骨折患者的臨床資料，探討老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中不同手術(shù)入路方式的療效及安全性，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2023年2月徐州市礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院收治的96例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股

骨頸骨折患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為后外側(cè)入路組和直接前方入路組，各48例。后外側(cè)入路組患者中男性40例，女性8例；年齡61～74歲，平均年齡（66.25±3.26）歲。直接前方入路組患者中男性38例，女性10例；年齡59～75歲，平均年齡（65.12±4.02）歲。兩組患者基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)徐州市礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑵年齡≥65歲；⑶首次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在手術(shù)禁忌證；⑵存在認(rèn)知障礙者；⑶既往存在髖關(guān)節(jié)手術(shù)史或髖臼重度發(fā)育不良者；⑷存在關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾病或骨質(zhì)疏松癥者。

1.2 治療方法 兩組患者均接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，且手術(shù)由同一組醫(yī)生實(shí)施。術(shù)前，使用X線(xiàn)平片、 CT和三維重建技術(shù)對(duì)假體（天津正天醫(yī)療器械有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20183130522，型號(hào)：SQK38）進(jìn)行預(yù)選，且進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化準(zhǔn)備。

后外側(cè)入路組患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。以股骨大粗隆為中心，作弧形切口，切口長(zhǎng)度12～18 cm。依次切除皮下組織、筋膜等，沿臀中肌方向縱行切開(kāi)闊筋膜張肌，鈍性分離患側(cè)的深筋膜和臀大肌，維持髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋的狀態(tài)。而后以大、小轉(zhuǎn)子間連線(xiàn)為參照線(xiàn)，橫行切斷外旋肌及后關(guān)節(jié)囊。暴露股骨頸、股骨頭及髖臼緣后進(jìn)行截骨，取出股骨頭，清除切口邊緣軟組織及骨質(zhì)。測(cè)量并安裝合適的髖臼假體，股骨腔擴(kuò)髓后放置股骨柄和股骨頭假體。活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，確保其活動(dòng)度及穩(wěn)定性良好，保證股骨假體在C形臂X線(xiàn)機(jī)下顯示對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好。最后，進(jìn)行生理鹽水沖洗，修復(fù)外旋肌群和關(guān)節(jié)囊，逐層縫合，放置引流管。

直接前方入路組患者取仰臥位，進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉、常規(guī)消毒鋪巾。以髂前上棘外側(cè)2 cm處與腓骨小頭點(diǎn)的縱向方向?yàn)槭中g(shù)切口方向，切口長(zhǎng)度8～5 cm。使用軟組織牽開(kāi)器鈍性分離闊筋膜張肌和縫匠肌，向內(nèi)拉動(dòng)股直肌，將臀小肌、臀大肌和闊筋膜張肌移至外側(cè)。在切口下段找到主要血液供應(yīng)動(dòng)脈（旋股外側(cè)動(dòng)脈升支）并進(jìn)行結(jié)扎。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，沿股骨頸平行線(xiàn)鋸斷股骨頭，露出髖臼上穹隆后進(jìn)行磨平，置入髖臼假體，使其外展35 °～55 °，前傾

5 °～25 °。使用擴(kuò)髓器擴(kuò)張股骨髓腔，測(cè)量并安放合適的股骨柄假體，后將股骨頭假體置于其中。移動(dòng)髖關(guān)節(jié)以保證其活動(dòng)和穩(wěn)定，使用C形臂X線(xiàn)機(jī)檢查是否對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好。最后，進(jìn)行生理鹽水沖洗，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，逐層縫合，放置引流管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ⑴手術(shù)情況。觀(guān)察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間。⑵髖關(guān)節(jié)功能。于術(shù)前及術(shù)后1、 3、 6個(gè)月，通過(guò)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]評(píng)估兩組患者髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、畸形、功能、活動(dòng)等4個(gè)方面，滿(mǎn)分100分，分值越高提示患者髖關(guān)節(jié)功能越好。⑶疼痛程度。于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[6]評(píng)估患者疼痛程度，分值0～10分，分值與患者疼痛程度呈正相關(guān)。⑷并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括脊髓與神經(jīng)損傷、切口疼痛、腰背肌疼痛。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 直接前方入路組患者手術(shù)、住院時(shí)間均短于后外側(cè)入路組，術(shù)中出血量少于后外側(cè)入路組，切口長(zhǎng)度短于后外側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異（F時(shí)間=2 444.125， P時(shí)間<0.001；F組間=136.653， P組間<0.001；

F交互=78.135， P交互<0.001）。兩組患者術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月均高于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月均高于術(shù)前，且后外側(cè)入路組術(shù)后1、 3、 6個(gè)月均高于直接前方入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組患者VAS疼痛評(píng)分均降低，且直接前方入路組低于外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 直接前方入路組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于后外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

老年股骨頸骨折常發(fā)生于高齡人群，多由于摔倒或大腿外側(cè)受到撞擊導(dǎo)致[7]。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使臨床治療老年股骨頸骨折患者的有效方法，可緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)患者恢復(fù)正常步態(tài)[8]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路方式種類(lèi)較多，直接前方入路和后外側(cè)入路在手術(shù)技術(shù)、骨折部位的暴露、術(shù)后康復(fù)等方面存在差異[9]。

本研究結(jié)果顯示，直接前方入路組患者手術(shù)、住院時(shí)間均短于后外側(cè)入路組，術(shù)中出血量少于后外側(cè)入路組，切口長(zhǎng)度短于后外側(cè)入路組，提示直接前方入路方式能減少術(shù)后出血，縮短手術(shù)時(shí)間，利于患者術(shù)后康復(fù)。分析原因?yàn)?，后外?cè)入路方式需切開(kāi)外旋肌群，易對(duì)臀大肌和關(guān)節(jié)囊造成損傷，導(dǎo)致手術(shù)和住院時(shí)間延長(zhǎng)，而直接前方入路方式從縫匠肌—闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，手術(shù)切口較小，因而術(shù)中出血量更少[10-11]。且直接前方入路方式不僅不會(huì)影響髖骨的穩(wěn)定性，還可防止肌肉群損傷，有效保護(hù)髖關(guān)節(jié)軟組織的完整性。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月均高于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月均高于術(shù)前，且后外側(cè)入路組術(shù)后1、3、6個(gè)月均高于直接前方入路組，提示老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用直接前方入路方式，可改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛。分析原因?yàn)?，直接前方入路方式無(wú)需切斷周?chē)募∪饨M織，可保持軟組織的完整性和平衡性，有助于確保髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能的快速恢復(fù) [12]。此外，術(shù)后患者沒(méi)有特殊的活動(dòng)限制，可更快地下床活動(dòng)，這也有助于髖關(guān)節(jié)的早期康復(fù)，而后外側(cè)入路方式需切除臀中肌，破壞髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可能影響患者髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個(gè)月兩組患者VAS疼痛評(píng)分均降低，且直接前方入路組低于外側(cè)入路組；直接前方入路組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于后外側(cè)入路組。分析原因?yàn)椋苯忧胺饺肼贩绞綄儆谕耆∪忾g隙入路，減少對(duì)外展肌群及肌肉血管造成的損傷，減少患者的不適感，從而降低疼痛程度。同時(shí)，直接前方入路方式無(wú)需切斷髖關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷較小，可更好地保護(hù)周?chē)浗M織，減少神經(jīng)和血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。

綜上所述，老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用直接前方入路方式效果較好，可改善髖關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)中出血量，減輕疼痛程度，且安全性更高，值得臨床應(yīng)用。但本研究仍存在一定缺陷，如受到時(shí)間限制納入樣本量較少，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量的研究繼續(xù)深入探討。

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