【摘要】目的 探究一期縫合與T管引流術在腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）術后的應用價值。方法 選取清遠市佛岡縣中醫(yī)院收治的62例膽總管結石患者為研究對象，選例時間為2021年1月至2023年12月，按抽簽法分為參照組和研究組，各31例。兩組患者均行LCBDE，參照組患者術后行T管引流術，研究組患者術后行一期縫合。比較兩組患者手術相關指標、肝功能指標[丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）]水平、應激反應指標[腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）]水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 研究組患者手術、肛門排氣、術后首次排便、住院時間均短于參照組（均P＜0.05）。術后1 d，兩組患者ALT、AST、ALP水平均低于術前，且研究組均低于參照組；兩組患者E、NE、Cor水平均高于術前，但研究組升高幅度均小于參照組

（均P＜0.05）。研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組（P＜0.05）。結論 與T管引流術相比，膽總管一期縫合可促進LCBDE術后患者恢復，減輕應激反應，改善肝功能，且安全性較高，值得臨床應用。

【關鍵詞】腹腔鏡膽總管探查術；一期縫合；T管引流術

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.12.0025.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.012.009

膽總管結石多發(fā)于膽總管下段，既往臨床多采用開放式手術治療該疾病，但此術式對患者造成的創(chuàng)傷較大，且易引發(fā)并發(fā)癥，影響患者預后[1]。腹腔鏡膽總管探查術（lapamscopic common bile duct exploration， LCBDE）具有手術創(chuàng)傷小、患者恢復快等優(yōu)點，該術式術后膽管壁切口的處理方法包括T管引流術和一期縫合兩種，前者能減輕膽道內壓力，降低膽道狹窄的發(fā)生風險，但可能破壞膽管完整性，導致消化系統(tǒng)功能異常，且置管時間過長還可能增加膽道感染風險；后者可迅速修復膽總管的結構，避免持續(xù)引流及其引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生[2]?；诖耍狙芯糠治鲆黄诳p合與T管引流術在LCBDE術后的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取清遠市佛岡縣中醫(yī)院收治的62例膽總管結石患者為研究對象，選例時間為2021年1月至2023年12月，按抽簽法分為參照組和研究組，各31例。參照組患者中男性17例，女性14例；年齡23～70歲，平均年齡（55.07±10.31）歲；單純膽總管結石12例，膽總管結石伴膽囊結石19例；結石數(shù)量1～3枚，平均結石數(shù)量（1.92±0.44）枚；膽總管直

徑0.87～1.84 cm，平均膽總管直徑（1.42±0.22）cm；結石最大直徑0.63～1.85 cm，平均結石最大直徑（1.32±0.41）cm。研究組患者中男性16例，女性15例；

年齡22～67歲，平均年齡（54.91±10.61）歲；單純膽總管結石11例，膽總管結石伴膽囊結石20例；結石數(shù)量1～3枚，平均結石數(shù)量（2.11±0.21）枚；膽總管直徑0.81～1.83 cm，平均膽總管直徑（1.37±0.35）cm；

結石最大直徑0.63～1.84 cm，平均結石最大直徑（1.28±0.56） cm。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)清遠市佛岡縣中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均對本研究知情并簽署《知情同意書》。納入標準：⑴符合膽總管結石的診斷標準[3]；⑵符合LCBDE手術指征[4]；

⑶近期未接受腹部手術者。排除標準：⑴膽道存在惡性腫瘤者；⑵存在血液系統(tǒng)疾病者；⑶存在免疫系統(tǒng)疾病者；⑷妊娠或哺乳期婦女；⑸存在心、肝、腎等臟器功能障礙者；⑹存在膽總管畸形者。

1.2 治療方法 兩組患者均行LCBDE：患者取頭高足低位，常規(guī)消毒、鋪巾后進行全身麻醉，建立氣腹，胸腔壓力10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于劍突下5 cm、臍下1 cm穿刺置入10 mm Trocar，再于右鎖骨中線下2 cm、腋前線肋下2 cm穿刺置入5 mm Trocar。通過Trocar放入腹腔鏡[卡爾史托斯內窺鏡（上海）有限公司，國械注進20162065174，型號：20134020]行腹腔探查，確定膽總管及膽囊位置，解剖膽囊三角，分離膽囊動脈、膽囊管，切斷膽囊動脈及膽囊。鈥夾夾閉膽囊管遠端，充分暴露患者膽總管，電凝鉤游離膽總管前壁，于膽總管前方1 cm處作縱向切口，放入纖維膽道鏡（上海醫(yī)光儀器有限公司，滬械注準20212060508，型號： CHS-2），觀察膽總管結石情況。確定結石位置、數(shù)量、大小，實施結石清掃，較大結石用取石鉗夾出，較小結石則利用沖洗泵處理。往膽總管注入生理鹽水，檢查注水部位，確認無殘留、通暢后撤出膽道鏡。

參照組患者術后行T管引流術：經(jīng)膽道鏡確認膽總管結石已被完全清除且下端通暢后，將T管及引流管置入劍突下穿刺部位，將T管短臂置入膽總管內。隨后縫合膽總管（注意T管短臂位置，確認其未發(fā)生脫落），從右鎖骨中線肋緣下穿刺部位引出T管長臂并進行固定。于患者肝下放置引流管，經(jīng)檢查確認無活動性出血及膽漏現(xiàn)象時可取出標本袋，后使用0.9%nacl溶液沖洗肝周，關閉腹壁切口。

研究組患者術后行一期縫合：于膽道鏡下檢查肝管及壺腹部，確認結石無殘留后，使用0.9%nacl溶液沖洗膽道。后撤出膽道鏡，間斷全層縫合膽總管。從右腋前線肋緣下穿孔部位引出肝下引流管并妥善固定，確認無活動性出血及膽漏現(xiàn)象后，取出標本袋，后使用0.9%nacl溶液沖洗肝周，最后關閉腹壁切口。

1.3 觀察指標 ⑴手術相關指標。觀察并記錄兩組患者手術、肛門排氣、術后首次排便、住院時間。⑵肝功能指標水平。采集兩組患者術前及術后1 d空腹靜脈血3 mL，采用離心機以轉速4 000 r/min離心10 min，離心半徑為10 cm，取上層清液，使用全自動化學發(fā)光免疫分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：

CL-2000i），以丙氨酸氨基轉移酶測定試劑盒測定丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平，以天門冬氨酸氨基轉移酶測定試劑盒天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平，以堿性磷酸酶試劑盒測定堿性磷酸酶（ALP）水平。⑶應激反應指標水平。采集兩組患者術前及術后1 d空腹靜脈血4 mL，采用離心機以轉速10 000 r/min離心5 min，離心半徑為10 cm，，取上層清液，使用液相色譜串聯(lián)質譜檢測系統(tǒng)（上海愛博才思分析儀器貿易有限公司，型號： SCIEX Triple QuadTM 5500+）測定腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平。與上述同樣方法取上層清液，使用全自動化學發(fā)光測定儀（鄭州安圖生物工程股份有限公司，型號：AutoLumo A2000 Plus）測定皮質醇（Cor）水平。⑷并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括膽總管狹窄、膽漏、膽道出血。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 選用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以

[例（%）]表示，行χ2檢驗。如P＜0.05，表明組間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 研究組患者手術、肛門排氣、術后首次排便、住院時間均短于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者肝功能指標水平比較 術后1 d，兩組患者ALT、 AST、 ALP水平均低于術前，且研究組均低于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者應激反應因子指標水平比較 術后1 d，兩組患者E、 NE、 Cor水平均高于術前，但研究組升高幅度均小于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

LCBDE是一種常用的治療膽總管結石的方法，且具有良好的療效。膽總管一期縫合與T管引流是LCBDE術后膽道處理的兩種方式，T管引流術能將膽汁引流輸送至腸道，再分流至體外，有利于膽道減壓，但該方法可能引發(fā)粘連性腸梗阻等并發(fā)癥[5]。膽總管一期縫合主要通過直接縫合一類傷口促使患者傷口愈合，不增加術后及并發(fā)癥發(fā)生率，不影響術后肝功能的恢復[6]。

本研究結果顯示，與參照組相比，研究組患者手術、肛門排氣、術后首次排便、住院時間更短。分析原因為，膽總管一期縫合將膽總管切口直接縫合，操作更為簡便、迅速，有助于縮短手術時長，且該術式可避免T管引流術中膽管活檢可能引發(fā)的膽管損傷，因此，術中出血量相對較少[7]。此外，LCBDE術后實施膽總管一期縫合有助于促使膽汁進入腸道刺激腸道蠕動，可促進患者恢復進食與通氣，從而縮短住院時長[8]。

本研究結果顯示，術后1 d兩組患者ALT、AST、ALP水平均降低，且研究組均低于參照組，提示LCBDE術后行膽總管一期縫合有利于患者肝功能的恢復。分析原因為，T管引流術需使膽汁經(jīng)由T管排出體外，這一過程可能增加肝臟負擔，甚至引發(fā)膽汁淤積和反流，而一期縫合直接縫合膽總管切口，可避免上述弊端，有利于患者肝功能的恢復[9]。本研究結果還顯示，術后1 d兩組患者E、NE、Cor水平均升高，但研究組降低幅度均小于參照組，提示LCBDE術后膽總管一期縫合更有利于減輕患者的應激反應。分析原因為，與T管引流術相比，膽總管一期縫合對患者影響較小，可避免損傷膽囊黏膜，抑制交感神經(jīng)興奮，減輕手術過程中應激引發(fā)的炎癥反應，有利于患者術后康復[10]。

本研究結果顯示，研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組。 分析原因為，T管引流術在留置引流管與拔管過程中可能引發(fā)膽道損傷，導致膽道出血或狹窄。膽總管一期縫合有助于避免T管引流過程中因T管放置位置不當導致的膽道壓迫和狹窄，從而降低膽道炎癥發(fā)生的風險；同時，將膽總管切口直接縫合，有利于傷口愈合和組織修復，可有效降低膽漏發(fā)生率[11]。

綜上所述，與T管引流術相比，LCBDE術后膽總管一期縫合可促進膽總管結石患者恢復，減輕應激反應，改善肝功能，且安全性較高，值得臨床應用。

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