【摘要】目的 探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD） 聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療中重度急性膽囊炎（AC）患者的臨床效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2020年1月至2022年12月隴南市第一人民醫(yī)院收治的87例中重度AC患者為研究對象，進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法不同分為LC組（43例，行LC治療）與聯(lián)合組（44例，行PTGD聯(lián)合LC治療）。比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、臨床療效、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 聯(lián)合組患者LC手術(shù)用時(shí)短于LC組，總住院時(shí)間長于LC組，臨床療效優(yōu)于LC組（均P＜0.05）；兩組患者LC術(shù)后住院時(shí)間、治療總有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）水平、白細(xì)胞介素-4（IL-4）水平均低于治療前，且聯(lián)合組均低于LC組（均P＜0.05）。聯(lián)合組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于LC組（P＜0.05）。結(jié)論 PTGD聯(lián)合LC治療中重度AC患者的短期療效較好，能夠改善圍手術(shù)期指標(biāo)，抑制炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；中重度急性膽囊炎

【中圖分類號】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.12.0016.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.012.006

急性膽囊炎（acute cholecystic， AC）是肝膽外科常見的急腹癥，該病主要臨床表現(xiàn)為腹部疼痛、發(fā)熱等，若病情未得到有效控制，會導(dǎo)致膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者身體健康[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy， LC）是臨床治療AC患者的首選術(shù)式，其治療效果較好，但易受并發(fā)癥與其他因素的影響，不適用于部分高齡及耐受性較差的患者[2]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）是一種操作簡單的膽囊減壓措施，能夠迅速緩解膽道壓力，減少膽汁感染、急性炎癥等因素對患者機(jī)體造成的不良影響。當(dāng)患者不能接受LC治療時(shí)，通過PTGD方式進(jìn)行緊急處理，待患者身體狀態(tài)恢復(fù)穩(wěn)定后擇期行LC治療，能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，該方法適用于老年或常規(guī)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)偏高的危重病例[3]。基于此，本研究分析PTGD與LC聯(lián)合治療中重度AC患者的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年12月隴南市第一人民醫(yī)院收治的87例中重度AC患者為研究對象，進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法不同分為LC組（43例）與聯(lián)合組（44例）。 LC組患者中男性25例，女性18例；年齡55～77歲，平均年齡（63.72±6.15）歲。聯(lián)合組患者中男性26例，女性18例；年齡58～76歲，平均年齡（64.13±5.82）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)隴南市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合AC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)臨床檢查確診為中重度；⑵保守治療后24 h內(nèi)未起效；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并大量腹腔積液者；⑵合并凝血功能障礙者。

1.2 治療方法 LC組患者采用LC治療：對患者實(shí)施全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾、建立人工氣腹，于臍右側(cè)緣作一切口，置入手術(shù)器械。利用腹腔鏡觀察膽囊周圍情況，確認(rèn)膽囊的具體位置，借助分離鉗、電鉤等手術(shù)器械處理粘連處，操作時(shí)避免對周圍臟器造成損傷。暴露膽囊三角區(qū)，使用超聲刀、電鉤切斷膽囊動脈、膽囊管，選擇順行法切除膽囊并取出，后夾閉膽囊動脈、膽囊管，使用電灼法止血，常規(guī)放置引流管。

聯(lián)合組患者采用PTGD聯(lián)合LC治療：根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，確定穿刺點(diǎn)與治療方案。患者取仰臥位，穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒與局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下使用穿刺針進(jìn)行穿刺（穿入膽囊），后插入導(dǎo)絲并退出穿刺針。沿導(dǎo)絲送入豬尾型導(dǎo)管，拔除導(dǎo)絲，持續(xù)引流。引流期間，及時(shí)檢查導(dǎo)管的固定情況，作好管路的維護(hù)。術(shù)后持續(xù)隨訪，根據(jù)患者的術(shù)后恢復(fù)情況，判斷是否采用其他治療措施。PTGD治療后7 d檢測炎癥指標(biāo)，判斷局部腹膜炎體征改善情況，擇期進(jìn)行LC治療，LC治療方法同LC組。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍手術(shù)期指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者LC手術(shù)用時(shí)、 LC術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間。⑵臨床療效。于術(shù)后48 h評價(jià)患者臨床療效，顯效：發(fā)熱、腹痛等癥狀有明顯改善或基本消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)趨于正常；有效：癥狀有所改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善；無效：癥狀或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)無明顯變化 [4]。臨床治療總有效率=[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑶實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。于治療前及治療后，采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號： BC-5150）檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。另采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min（15 cm半徑）離心10 min。取血清，采用全自動五分類血液細(xì)胞分析儀（寧波美康盛德生物科技有限公司，型號：MS-H655）檢測白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）。⑷并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括出血、感染、膽漏、肺部感染。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 聯(lián)合組患者LC手術(shù)用時(shí)短于LC組，總住院時(shí)間長于LC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者LC術(shù)后住院時(shí)長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（x）

組別 例數(shù) LC手術(shù)用時(shí)（min） LC術(shù)后住院時(shí)間（d） 總住院時(shí)間（d）

聯(lián)合組 44 55.73±11.01 5.86±0.97 12.88±2.01

LC組 43 68.28±12.69 5.91±0.96 9.06±2.09

t值 -4.931 -0.242 8.690

P值 ＜0.001 0.809 ＜0.001

2.2 兩組患者臨床療效比較 聯(lián)合組患者臨床療效優(yōu)于LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療后，兩組患者WBC、 IL-2水平、 IL-4水平均低于治療前，且聯(lián)合組均低于LC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

AC的主要癥狀包括腹部疼痛、發(fā)熱，部分患者還伴有寒顫、黃疸等問題，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克。由于患者體征差異，臨床治療方法的選擇也有所不同。一般情況下，AC合并膽囊結(jié)石的患者，需綜合評估膽囊功能并優(yōu)先考慮保膽手術(shù)；AC合并charcot三聯(lián)征的患者，考慮病情快速進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)及其對患者生命安全的威脅，應(yīng)采取緊急治療策略。LC能夠以較輕的手術(shù)創(chuàng)傷，改善中重度AC患者相關(guān)癥狀，但手術(shù)過程的安全性及對患者的預(yù)后仍存在較多的干擾因素，如受術(shù)前WBC升高、膽囊壁厚度增厚、糖尿病等因素的影響，部分患者術(shù)中需轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[5]。另有研究表明，手術(shù)時(shí)機(jī)與方法的選擇對AC患者的預(yù)后也有重要影響[6]。PTGD能夠快速實(shí)現(xiàn)膽囊減壓，幫助高危病例順利渡過危險(xiǎn)期[7]。Rimba?等[8]研究指出，針對高危AC患者可嘗試在超聲引導(dǎo)下利用內(nèi)鏡進(jìn)行引流手術(shù)。因此，有必要對PTGD的實(shí)際應(yīng)用效果進(jìn)行分析，探討該方法治療中重度AC患者的可行性。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者臨床療效優(yōu)于LC組；兩組患者臨床治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因?yàn)?，急診LC需綜合評估患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)，高危病例盲目采用LC治療可能會增加不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。與LC治療相比，PTGD能夠在有效控制膽囊床所受創(chuàng)傷的情況下，及時(shí)完成感染膽汁的引流操作，且借助超聲等技術(shù)進(jìn)行穿刺，具有較高的穿刺成功率，能夠規(guī)避反復(fù)穿刺、置管操作較繁瑣等問題。在此基礎(chǔ)上，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)進(jìn)行LC治療，可保障患者的整體治療效果。以往有研究表明，在排除穿孔等癥狀干擾的情況下，采用PTGD的安全性較好，術(shù)后WBC等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善幅度較大，與本研究結(jié)果具有一致性[9]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者WBC、IL-2水平、IL-4水平均低于治療前，且聯(lián)合組均低于LC組。分析原因?yàn)椋琍TGD能夠快速引流感染膽汁、有效減壓，進(jìn)而解除急性炎癥狀態(tài)。本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合組患者LC手術(shù)用時(shí)短于LC組，總住院時(shí)間長于LC組；兩組患者LC術(shù)后住院時(shí)長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示PTGD聯(lián)合LC治療的住院時(shí)間較長，但可縮短LC操作時(shí)間。由此考慮，可將PTGD作為高危病例的急診處理手段，盡快解除相關(guān)病癥或潛在風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)成的威脅，為后續(xù)擇期手術(shù)治療創(chuàng)造條件[10]。由上述結(jié)論可知，PTGD能較好地滿足某些復(fù)雜AC病例的治療需求，對中重度患者的治療效果及如何擇期手術(shù)等均有一定的臨床價(jià)值。

綜上所述，PTGD聯(lián)合LC治療中重度AC患者的短期療效較好，能夠改善圍手術(shù)期指標(biāo)，促進(jìn)WBC、IL-2、IL-4等指標(biāo)恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。但本研究也存在局限性，如缺少WBC等指標(biāo)顯著改善具體機(jī)制的討論，納入樣本量較少，后續(xù)將進(jìn)一步研究。

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