摘 要 目的：探討基層醫(yī)院急性冠脈綜合征（ACS）患者藥物治療管理模式的建立及效果評價。方法：結合基層醫(yī)院現(xiàn)狀創(chuàng)建ACS患者藥物治療管理模式。成立醫(yī)師、藥師聯(lián)合管理團隊，制訂標準管理流程，對患者進行全程用藥管理。比較標準管理模式和傳統(tǒng)管理模式下患者關于藥物治療認知、用藥依從性、危險因素控制、用藥合理性等方面的差異。結果：標準管理模式下的患者藥物治療認知、用藥依從性及血壓、心率、血脂、血糖等指標達標率均高于傳統(tǒng)管理模式患者；除“藥物劑量過高”外，其他用藥相關問題發(fā)生率均低于傳統(tǒng)管理模式患者（均P<0.05）。結論：基層醫(yī)院開展藥物治療管理可提高ACS患者的用藥依從性及危險因素達標率，減少不合理用藥，建議在基層醫(yī)院推廣。

關鍵詞 基層醫(yī)院 急性冠脈綜合征 藥物治療管理 藥學服務

中圖分類號：R197.1； R541.4 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2024）09-0098-06

引用本文 周新衛(wèi)， 杜新. 基層醫(yī)院急性冠脈綜合征患者藥物治療管理模式的建立[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（9）： 98-103.

Establishment of a mode for the medication therapy management in patients with acute coronary syndromes in primary hospitals

ZHOU Xinwei， DU Xin

（Department of Pharmacy， the People’s Hospital of Xintai， Xintai 271219， China）

ABSTRACT Objective： To explore the establishment and effect evaluation of medication therapy management mode for patients with acute coronary syndrome （ACS） in primary hospitals. Methods： A medication therapy management mode for patients with ACS was created by combining the current situation of primary hospitals. A joint management team of physicians and pharmacists was established to formulate a standard management process so as to manage patients’ medication throughout the whole process. The differences between the standard and traditional management modes were compared in terms of patients’cognition of drug treatment， medication compliance， risk factor control， and rationality of medication. Results： The patients’cognition of drug treatment， medication compliance， and compliance rate of blood pressure， heart rate， blood lipids， blood glucose and other indexes were higher. The incidence of medication-related problems with the exception of “overdose” was lower in the standard management mode than the traditional management mode （all P<0.05）. Conclusion： Medication therapy management in primary hospitals can improve medication compliance and compliance rate of risk factor in ACS patients and reduce irrational medication use， which is recommended to be promoted in primary hospitals.

KEY WORDS primary hospital； acute coronary syndrome； medication therapy management； pharmacy service

提高心血管疾病的診療服務質量，加強高血壓、高血糖、血脂異常等危險因素的規(guī)范管理，降低心血管疾病死亡率，是現(xiàn)階段我國慢性病防治的重要目標[1]。在此目標指引下，藥師積極參與心血管疾病的臨床藥物治療，為患者提供優(yōu)質、安全、人性化的藥學專業(yè)技術服務，是體現(xiàn)藥師價值和執(zhí)業(yè)能力的發(fā)展方向[2]。藥物治療管理（medication therapy management， MTM）是藥師運用臨床實踐經(jīng)驗給患者提供可衡量結果的藥學服務項目，以優(yōu)化患者個體治療效果[3]。藥師在收集患者信息的基礎上制作用藥記錄，同時對患者進行全面評估，從而識別用藥相關問題并制訂藥物治療行動計劃，進行用藥干預和制訂隨訪計劃。通過MTM服務，可提高患者用藥依從性，減少用藥相關問題，保證患者用藥的安全、有效、合理[4]。急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome， ACS）是冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction， STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction， NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina， UA）[5]，長期應用抗血小板藥物、他汀類藥物、b-受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等二級預防藥物是改善ACS患者預后、降低不良心血管事件發(fā)生率的重要措施[6]。ACS患者多病并存、多重用藥、長療程用藥，是藥學服務的重點人群[7]。本研究通過在基層醫(yī)院創(chuàng)建ACS患者藥物治療管理模式，成立醫(yī)師、藥師聯(lián)合管理團隊，制訂MTM標準工作流程，對ACS患者進行全程用藥管理，以期提高用藥依從性和危險因素達標率，減少不合理用藥，為基層醫(yī)院的ACS患者用藥管理提供參考。

1 ACS患者藥物治療管理模式的建立

1）成立藥物治療管理團隊 該團隊由3名臨床醫(yī)師和2名心血管?？婆R床藥師組成，要求工作經(jīng)驗豐富且保證全程參與ACS患者隨訪和用藥監(jiān)護。

2）成立醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診 該門診設立在我院藥物咨詢診室，由醫(yī)師與臨床藥師共同出診，在ACS患者出院后1、3、6個月及1年進行門診隨訪。

3）設立隨訪電話、建立患者用藥管理微信群 由臨床藥師負責日常管理，通過微信平臺和電話進行隨訪、用藥咨詢、用藥指導和健康宣教。

4）制訂全程化MTM工作流程 參考第2版“藥師MTMs模式要點指南”[8]，結合本院實際情況，制訂醫(yī)師、藥師共同參與的MTM工作流程：①醫(yī)師確認需納入管理的ACS患者，征其同意后納入MTM工作流程管理；②臨床藥師自患者住院期間開始用藥監(jiān)護，審核用藥方案、進行用藥指導、監(jiān)護藥物不良反應，同時將患者（家屬）加入微信群、建立用藥管理檔案（包括患者基本信息、疾病相關信息、用藥史、過敏史、藥物不良反應史、實驗室檢查和影像學檢查、初始用藥方案等）；③患者出院后1、3、6個月及1年在醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診定期隨訪，醫(yī)師負責病情評估、檢查、診斷，藥師負責用藥評估、用藥指導、整理用藥相關問題，醫(yī)師、藥師聯(lián)合進行用藥重整，藥師為患者制訂用藥指導單和隨訪計劃，記錄隨訪信息；④全程通過微信、電話隨訪患者病情、療效、用藥依從性、藥物不良反應等情況，隨時提供用藥咨詢、用藥指導和健康宣教。

2 ACS患者藥物治療管理模式的效果評價

2.1 研究對象

隨機抽取2020年9月—2021年5月在我院心內(nèi)一科住院治療的70例ACS患者作為對照組，由醫(yī)師按照傳統(tǒng)模式管理，藥師不作主動藥學服務。隨機抽取2021年9月—2022年5月該科住院的70例ACS患者作為觀察組，該組按照全程化MTM工作流程管理。2組患者來自同一醫(yī)療小組，納入標準：①年齡40～75歲；②明確診斷為ACS且首次住院；③自愿參加本研究且能保證全程參與隨訪計劃。排除標準：①合并嚴重肝、腎功能不全、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病患者；②精神、意識、語言障礙和不能正常交流患者；③不愿或不能完成全程隨訪計劃者。

2.2 研究方法

對照組按照傳統(tǒng)模式進行管理。患者入院后由醫(yī)師進行用藥管理，交代用藥方法和注意事項，發(fā)放健康宣教資料和用藥指導單，囑患者出院后1、3、6個月和1年于心內(nèi)科門診隨訪，臨床藥師不主動提供藥學服務。觀察組入院后即啟動全程化MTM工作流程，由醫(yī)師與臨床藥師協(xié)作按照MTM工作流程進行全程藥物治療管理。

2.3 評價指標

2組患者出院1年時均在“醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診”按照相同模式進行隨訪。

1）危險因素控制 根據(jù)相關指南確定主要危險因素血壓、心率、血糖和血脂的控制目標[9-10]，比較控制情況。

2）用藥依從性 依據(jù)Morisky用藥依從性量表評估患者的用藥依從性[11]，該量表由8個問題構成，滿分為8分，8分為依從性高，6～7分為依從性中等，6分以下為依從性低。

3）患者用藥認知 臨床藥師使用自行設計的表格進行逐項問診，評估患者用藥認知情況。包括危險因素控制（是否知曉各項危險因素的控制目標）、二級預防藥物（是否知曉用藥方案中的二級預防藥物，是否知曉不能自行更換藥物）、用藥目的（是否知曉每種藥物的用藥目的）、用藥療程（是否知曉每種藥物的服藥療程），評估患者對每個項目的完全知曉率。

4）用藥相關問題 對用藥重整過程中發(fā)現(xiàn)的用藥相關問題，從適應證、有效性、安全性、依從性4個維度進行分類統(tǒng)計[4]，包括不必要的藥物治療、須增加藥物治療、藥物劑量過低/過高、藥物效果差、須更換藥物、發(fā)生藥物不良反應或增加藥物不良反應風險、用藥依從性差等，對2組患者用藥相關問題進行比較分析。

2.4 統(tǒng)計學方法

2.5 結果

2.5.1 患者基線資料

2組患者在年齡、性別、體重、吸煙率、受教育程度、付費方式、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、合并癥數(shù)量、用藥品種數(shù)、急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）占比、冠脈介入術占比等方面差異均無統(tǒng)計學意義（表1，P>0.05）。

2.5.2 藥物治療認知及用藥依從性比較

患者出院1年時，對危險因素控制、二級預防藥物、用藥目的和用藥療程的完全知曉率，以及用藥依從性等方面，觀察組均優(yōu)于對照組（表2，P<0.05）。

2.5.3 危險因素控制情況

觀察組的血壓、心率、低密度脂蛋白、空腹血糖均低于對照組，達標率均高于對照組（P<0.05）；觀察組的吸煙率和肥胖率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（表3，P>0.05）。

2.5.4 用藥相關問題比較

統(tǒng)計2組患者出院1年的用藥相關問題數(shù)量，觀察組69例，對照組185例。比較各類問題的發(fā)生率，觀察組在“藥物劑量過低”“須增加藥物治療”“不必要的藥物治療”“用藥依從性差”“發(fā)生不良反應或存在不良反應風險”“藥物效果差，須換藥”的發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）；觀察組“藥物劑量過高”的發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（表4，P>0.05）。

3 討論

3.1 基層醫(yī)院ACS 患者亟須開展藥物治療管理

本研究顯示，基層醫(yī)院ACS患者中半數(shù)為老年人，近1/3患者為小學及以下文化水平，半數(shù)以上患者來自農(nóng)村，年齡、文化程度、經(jīng)濟條件、生活環(huán)境等因素的影響導致其疾病認知、藥物認知程度較低，用藥依從性更差，部分患者甚至認為支架植入是“根治性”手術，可一勞永逸地治愈冠心病，在出院后自行停藥[12]?；颊咂骄盟幎噙_7種，多重用藥增加了潛在不合理用藥風險，使患者用藥依從性下降、不良反應風險增高，進而影響患者疾病轉歸和生活質量[13]，該類患者是藥學監(jiān)護的重點群體。對于已經(jīng)配備?？婆R床藥師的基層醫(yī)院，通過開設藥物治療管理門診，對ACS患者提供專業(yè)的藥學監(jiān)護、用藥重整、用藥教育，實現(xiàn)以患者需求為導向的精準用藥服務，是從政府層面到藥學行業(yè)發(fā)展的共同要求[7， 14]，也有助于臨床藥師找到藥學服務創(chuàng)新的切入點，體現(xiàn)基層醫(yī)院臨床藥師的價值。

3.2 醫(yī)師、藥師協(xié)作開展MTM服務的優(yōu)勢

針對冠心病患者的MTM服務通常多由藥師獨立開展[15-16]，而本研究采用“醫(yī)師、藥師協(xié)作”的MTM服務模式，由醫(yī)師負責病情評估、檢查診斷、處方開具，可彌補藥師的臨床經(jīng)驗不足和工作權限的限制，為藥學服務提供有力的臨床支撐，且一定程度上規(guī)避了藥師獨立執(zhí)業(yè)的風險。相對于藥師獨立開展MTM服務，本研究的服務模式減少了藥師向臨床醫(yī)師轉診的環(huán)節(jié)，有效簡化就診療程，保證患者的隨訪積極性。與醫(yī)師獨立管理患者的傳統(tǒng)模式比較，該MTM模式下藥師所提供的專業(yè)藥學服務能夠發(fā)現(xiàn)更多用藥相關問題，及時給予藥物重整建議，從而獲得更優(yōu)的治療結果。統(tǒng)計顯示，觀察組出院1年時的用藥相關問題數(shù)量顯著低于對照組（69 vs 185），可見標準管理模式較傳統(tǒng)管理模式更有效減少了不合理用藥。對照組在出院1年時，“需要增加藥物治療”和“藥物劑量過低”2項問題占到全部問題的45.41%（84/185），其中58.33%（49/84）與降脂藥物相關，主要原因為血脂不達標，須加用第2種降脂藥物或將他汀加量；30.95%（26/84）與美托洛爾相關，主要原因為心率不達標，須增加美托洛爾劑量或加用美托洛爾。該結果一方面與部分患者用藥依從性低，自行減量、停藥有關，另一方面與部分醫(yī)師對心率、血脂控制達標的意識還不足，未充分重視指南中對b-受體阻滯劑劑量滴定的用藥建議，以及對新的血脂指南的貫徹執(zhí)行相對滯后有關，這也是今后臨床藥師進行藥學干預的關注重點。

3.3 多模式隨訪和全程化MTM的優(yōu)勢

ACS患者須在持續(xù)監(jiān)測血壓、心率的前提下滴定藥物劑量，使血壓、心率最終達到靶目標，而血脂和血糖的控制達標也須在飲食、運動等生活方式干預的基礎上加強指標監(jiān)測和藥物調整。多模式隨訪和全程化MTM對ACS患者的危險因素監(jiān)測和藥物調整具有獨特優(yōu)勢。通過醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診、微信和電話相結合的隨訪方式，有效保證患者的隨訪完成度。微信平臺是非常高效便捷的管理工具，藥師借助微信平臺下達患者復診通知、發(fā)布用藥宣教和健康宣教視頻；利用微信小程序收集患者血壓心率數(shù)據(jù)，指導患者監(jiān)測各項指標；追蹤用藥效果、病情變化和不良反應情況；進行用藥指導、用藥咨詢。微信平臺可覆蓋大部分ACS患者，而對無法使用微信的患者則采取電話隨訪方式，達到對ACS患者的全程用藥監(jiān)護。例如1例68歲男性患者，出院診斷為“STEMI；2型糖尿??；高脂血癥；心功能不全”，該患者廣泛前壁心梗導致心功能顯著下降，服藥品種多達10種，患者文化程度低，用藥依從性較差。該患者不會使用微信，故藥師采取定期門診隨訪結合電話隨訪方式，全程監(jiān)護患者病情變化，指導患者自我監(jiān)測血壓、心率和血糖，定期復查血脂，根據(jù)監(jiān)測結果及時調整美托洛爾緩釋片和二甲雙胍緩釋片劑量、增加依折麥布片協(xié)同降脂、減少氫氯噻嗪片和氯化鉀緩釋片頻次，在評估消化道出血風險為低危后及時停用質子泵抑制劑。該患者采取雙聯(lián)抗血小板方案，指導其觀察和報告出血癥狀及其他任何可疑不良反應。患者文化水平較低，藥師反復對其進行用藥指導，提高藥物認知和用藥依從性，并督促患者改善飲食結構和成功戒煙。該患者接受了全程規(guī)范的MTM，期間給予7次用藥重整，患者病情穩(wěn)定，血壓、心率、血脂、血糖均達到控制目標，獲得了滿意的治療效果。本研究顯示，與傳統(tǒng)管理模式相比，全程MTM的患者具有更好的藥物治療認知和用藥依從性（P<0.05），血壓、心率、血脂、血糖的達標率顯著升高（P<0.05），充分體現(xiàn)了該管理模式的優(yōu)勢；觀察組的肥胖率和戒煙率雖然低于對照者，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），究其原因，目前的健康宣教以微信視頻為主要形式，患者口頭宣教不足，提示今后應加強口頭宣教，促進危險因素的全面達標。

我國在開展MTM服務方面尚在起步階段，臨床藥師對于ACS患者的全面干預研究較少[17]，且目前國內(nèi)對ACS患者的MTM實踐更多在高級別醫(yī)院開展[18-19]，目前較少見基層醫(yī)院藥師開展MTM服務的實踐研究。我院所建立的ACS患者用藥管理模式，經(jīng)過2年的實踐趨于成熟，也取得較好成效。但受研究樣本量限制，患者隨訪時間不足，研究結果可能有所偏差，今后應繼續(xù)深入開展相關研究，進一步論證長期的醫(yī)師-藥師聯(lián)合用藥管理對ACS患者預后的影響。

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