摘 要 目的：探討依托咪酯聯(lián)合不同劑量阿芬太尼用于老年患者無痛超聲胃鏡檢查中的應(yīng)用效果。方法：將120例行無痛超聲胃鏡檢查的老年患者隨機分為S、A及B組各40例，S組給予依托咪酯麻醉，A組及B組分別給予依托咪酯聯(lián)合阿芬太尼5 mg/kg、10 mg/kg麻醉。記錄3組依托咪酯用量、檢查時長及蘇醒時間；記錄誘導(dǎo)前、檢查即刻、誘導(dǎo)后5 min、誘導(dǎo)后10 min、檢查結(jié)束時的生命體征，以及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：A組和B組術(shù)中依托咪酯用量均少于S組（P<0.05），而A組與B組無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后蘇醒時間方面，A組

關(guān)鍵詞 老年患者 無痛超聲胃鏡 阿芬太尼 依托咪酯

中圖分類號：R971.2； R573 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）09-0069-05

引用本文 藍(lán)青海， 陳以建， 鄧思敏， 等. 依托咪酯聯(lián)合不同劑量阿芬太尼在老年患者無痛超聲胃鏡檢查中的應(yīng)用研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（9）： 69-73.

基金項目：江西省贛州市衛(wèi)生健康委員會科研計劃項目（2020-2-32）

Application study of etomidate combined with different doses of alfentanil in painless ultrasound gastroscopy of elderly patients

LAN Qinghai1，2， CHEN Yijian1， DENG Simin1， LIANG Weidong2

（1. Department of Anesthesiology， the People’s Hospital of Ganzhou， Ganzhou 341000， China； 2. Department of Anesthesiology， the First Hospital affiliated to Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the application effect of etomidate combined with different doses of alfentanil in painless ultrasonic gastroscopy of elderly patients. Methods： One hundred and twenty elderly patients who underwent painless ultrasound gastroscopy were randomly divided into group S， A and B with 40 cases each. Group S was given etomidate for anesthesia， and group A and B were given etomidate combined with alfentanil 5 or 10 mg/kg for anesthesia， respectively. The dosage of etomidate， length of examination and awakening time in the three groups were recorded； vital signs before induction， immediately after examination， 5 and 10 min after induction， and at the end of examination and the incidence of adverse events were also recorded. Results： The intraoperative dosage of etomidate in group A and B was less than that in group S （P<0.05）， whereas there was no significant difference between group A and B （P>0.05）. The postoperative awakening time was in group A< group S< group B （P<0.05）. The proportion of respiratory depression and circulatory suppression in group A was lower than that in group B （P<0.05）. The proportions of injectable pain and myoclonus in group A and B were significantly less than that in group S （P<0.05）， while the incidence of hypotension was higher in group B （P<0.05）. Conclusion： Etomidate combined with low-dose（5 mg/kg） alfentanil is safe and effective for painless ultrasound gastroscopy in elderly patients with fewer adverse effects.

KEY WORDS elderly patients； painless ultrasonic gastroscope； alfentanil； etomidate

超聲胃鏡技術(shù)在臨床工作中應(yīng)用廣泛。無痛技術(shù)可有效抑制不良刺激，提高患者舒適度，提供更好的操作條件及操作視野，增加患者及內(nèi)鏡醫(yī)師的滿意度。近年來老年患者在消化道內(nèi)鏡檢查中的年齡占比越來越高，老年人的各項生理功能呈退行性變化，且常合并多種基礎(chǔ)疾病，對麻醉藥物的耐受性降低，在檢查過程中容易出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)波動和應(yīng)激反應(yīng)，從而使檢查過程中的麻醉程度難以把控[1]。超聲胃鏡檢查傷害性刺激較強、時間長、反流誤吸風(fēng)險較大，如何保障老年患者安全舒適地完成超聲胃鏡檢查需要面臨巨大的挑戰(zhàn)。本研究采用依托咪酯聯(lián)合阿芬太尼用于老年患者無痛超聲胃鏡檢查中，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2022年1—10月在贛州市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心行無痛超聲胃鏡檢查的120例老年患者納入研究，年齡60～80歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）18.5～30 kg/m2，性別不限，按照隨機數(shù)表法分為A組、B組和S組各40例。3組患者術(shù)前均被充分告知不同麻醉方式的區(qū)別。研究方案經(jīng)本院倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 納入、排除和剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologist， ASA）分級≤Ⅲ級；③無檢查禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕配合此次研究者；②伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器并發(fā)癥者；③近1月內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥者；④已知對乳劑、阿片類藥物過敏者；⑤預(yù)測可能發(fā)生或曾發(fā)生困難氣道者；⑥2周內(nèi)存在急性呼吸道炎癥者；⑦無法配合、溝通者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未完成檢查者；②發(fā)生心腦血管并發(fā)癥者；③更改麻醉方案須行氣管插管者；④要求中止或麻醉管理者從醫(yī)學(xué)角度考慮須及時終止試驗研究者。

1.3 方法

1.3.1 藥物配制及盲法

由專門的麻醉護(hù)士根據(jù)隨機數(shù)字表法決定患者入組，分別將阿芬太尼按5 μg/kg、10 μg/kg稀釋至10 mL，以及10 mL生理鹽水按照分組貼上患者標(biāo)識。對麻醉醫(yī)生全程設(shè)盲且3組給藥速度相同，均為1 mL/s。

1.3.2 麻醉方法

患者禁飲4 h、禁食8 h后，取下活動性義齒。超聲胃鏡檢查前，所有患者行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，血常規(guī)和凝血功能檢查，開放上肢靜脈通道。入室后均給予口服利多卡因膠漿10 mL，囑患者采取左側(cè)臥位，予4～6 L/min鼻導(dǎo)管吸氧，并進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度（pulse oxygen saturation， SpO2）監(jiān)測，置入口墊。

A組給予依托咪酯聯(lián)合低劑量阿芬太尼：患者靜脈注射阿芬太尼5 μg/kg，30 s后靜脈注射依托咪酯0.10～0.30 mg/kg；B組給予依托咪酯聯(lián)合高劑量阿芬太尼：患者靜脈注射阿芬太尼10 μg/kg，30 s后靜脈注射依托咪酯0.10～0.30 mg/kg；S組患者靜脈注射相同容量的生理鹽水，30 s后靜脈注射依托咪酯0.10～0.30 mg/kg。

給藥完成后進(jìn)行改良警覺/鎮(zhèn)靜量表（modified observational assessment of alertness and sedation， MOAA/S）評分[2]，待MOAA/S評分≤2分后開始進(jìn)鏡操作，若鎮(zhèn)靜深度不夠或者進(jìn)鏡失敗，追加依托咪酯3～5 mL后再次評估、進(jìn)鏡，可重復(fù)以上操作。檢查中鎮(zhèn)靜深度維持MOAA/S評分≤2分，若鎮(zhèn)靜深度不夠則追加依托咪酯3～5 mL，可重復(fù)給予。檢查中密切監(jiān)測患者血壓、心電圖和SpO2，患者血壓低于基礎(chǔ)血壓30%時給予5～10 mg麻黃堿；心率（heart rate， HR）低于50次/min時給予0.3～0.5 mg阿托品；SpO2低于90%時間超過30 s時給予面罩加壓給氧，必要時可行氣管插管處理。術(shù)畢所有患者送入麻醉恢復(fù)室觀察，由另一名麻醉醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)處理及數(shù)據(jù)采集。繼續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min及心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)改良Alderte評分評估患者蘇醒狀態(tài)，待患者麻醉蘇醒（呼之睜眼）時評估第1次，之后每2 min評估1次，直至患者滿足出室標(biāo)準(zhǔn)（連續(xù)3次改良Aldrete評分≥9分），在家屬陪同下方可離室。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄3組患者使用依托咪酯總量、檢查時長、蘇醒時長；②記錄3組患者麻醉誘導(dǎo)前（t1）、檢查即刻（t2）、誘導(dǎo)后5 min（t3）、誘導(dǎo)后10 min（t4）、檢查結(jié)束時（t5）的平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP）、HR、呼吸頻率（respiratory rate， RR）和SpO2； ③記錄3組患者呼吸抑制、心律失常、低血壓、注射痛、肌陣攣、惡心嘔吐等不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

S組有1例患者因食管內(nèi)腫瘤出血未完成檢查，A組及S組各有1例患者更改手術(shù)方式，B組有1例患者因反流誤吸血氧飽和度下降，更改為氣管插管，共剔除4例患者，3組共116例患者納入研究。患者性別、年齡、BMI、ASA分級方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1，P>0.05），具有可比性。

2.2 術(shù)中依托咪酯的用量、蘇醒時長比較

A組和B組術(shù)中依托咪酯用量均少于S組（均P<0.05），而A組與B組無明顯差異（P>0.05）。術(shù)后蘇醒時間方面，A組

2.3 生命體征比較

RR方面，A組與S組相比，RR在t2至t5時間點略有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），B組與S組相比，RR在T2至T5時間點有明顯下降（P<0.05）。

SpO2方面，與S組相比，A組在t2至t5時間點、B組在t3至t5時間點SpO2略有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；B組在t2時間點SpO2明顯下降（P<0.05）。

MAP方面，與S組比較，A、B組在t2至t5時間點MAP均有降低（P<0.05）；與A組相比，B組在t2至t5時間點MAP均有降低（P<0.05）。

HR方面，與S組比較，A組各個時間點數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），B組在t2至t5時間點HR均有降低（表3，均P<0.05）。

2.4 不良反應(yīng)情況比較

S組出現(xiàn)不良反應(yīng)的比例較大（55.3%），其中注射痛和肌痙攣占比分別為18.4%和15.8%，與A組、B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B組出現(xiàn)低血壓的比例較大（10.3%），與S組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表4，均P<0.05）。

3 討論

由于無痛超聲胃鏡檢查的特殊性，需要麻醉醫(yī)生根據(jù)患者的氣道評估、心肺功能、重要臟器情況以及超聲胃鏡檢查的持續(xù)時間和復(fù)雜性等綜合考慮，尋求誘導(dǎo)迅速、麻醉效果滿意、血流動力學(xué)穩(wěn)定、快速恢復(fù)和不良反應(yīng)小的麻醉方案及使用藥物[3]。

阿芬太尼是一種超短效麻醉鎮(zhèn)痛藥物，起效迅速，鎮(zhèn)痛作用強，半衰期短，發(fā)生呼吸抑制的幾率低，與丙泊酚聯(lián)用適用在門診檢查及短小手術(shù)中[4-5]。有研究指出，阿芬太尼具有無痛覺敏化及不引起氣管收縮的優(yōu)勢，引起嗆咳的發(fā)生率較低，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果好[6]。依托咪酯為咪唑類衍生物，臨床上作為丙泊酚的替代藥物，藥物起效速度快，具備較好的鎮(zhèn)靜與遺忘作用，適合用于老年或者血流動力學(xué)不太穩(wěn)定的患者[7]。但依托咪酯靜脈注射時常發(fā)生肌震顫等不良反應(yīng)，有研究指出，其與阿片類藥物或者苯二氮？類藥物聯(lián)用可減少肌震顫的發(fā)生[8]。

老年患者對麻醉藥物的耐受程度下降。本研究結(jié)果顯示，3組用藥組合都可以順利用于老年超聲胃鏡檢查，但與S組相比，A組與B組患者依托咪酯總用量都明顯減少，并且A組患者蘇醒時間最短，表明5 μg/kg阿芬太尼聯(lián)合依托咪酯不僅可以提供良好的鎮(zhèn)靜效果，還具有縮短患者蘇醒時間的作用。S組的蘇醒時間較A組有明顯延長，可能與其依托咪酯的用量明顯增加有關(guān)。5μg/kg阿芬太尼聯(lián)合依托咪酯可以有效減少依托咪酯的使用量，且阿芬太尼屬超短效鎮(zhèn)痛藥，半衰期短不容易蓄積。而10 μg/kg阿芬太尼聯(lián)合依托咪酯與5 μg/kg阿芬太尼聯(lián)合依托咪酯相比，會延長患者的蘇醒時間，提示較大劑量的阿芬太尼可能會延長患者的蘇醒時間。

依托咪酯和阿芬太尼均可引起MAP和HR的下降，但本研究中3組患者低血壓、心律失常的發(fā)生率較低，提示依托咪酯及阿芬太尼應(yīng)用于老年患者超聲胃鏡檢查中，對于血流動力學(xué)的影響較小，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果是一致的[9]。

低氧血癥是胃腸道內(nèi)窺鏡檢查鎮(zhèn)靜中面臨的一個重大挑戰(zhàn)，而通氣不足或氣道梗阻是引起低氧血癥的常見原因。本研究提示，給予依托咪酯和阿芬太尼均可導(dǎo)致患者RR和SpO2降低，高劑量阿芬太尼降低患者RR和SpO2的效果更顯著。在麻醉過程中給予依托咪酯和阿芬太尼均可引起呼吸抑制，但經(jīng)抬下頜或者面罩加壓給氧均可恢復(fù)正常。阿芬太尼具有代謝迅速，呼吸抑制維持時間較短的特點，本研究中較低劑量阿芬太尼組血壓心率等循環(huán)波動較小，呼吸抑制發(fā)生率較低。

本研究觀察到單獨使用依托咪酯應(yīng)用于老年患者超聲胃鏡檢查時，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的比例較高，而給予阿芬太尼聯(lián)合依托咪酯組不良反應(yīng)發(fā)生的幾率明顯下降，特別是注射痛及肌陣攣發(fā)生的幾率降低明顯，與文獻(xiàn)報道一致[10-11]。此外，B組的低血壓發(fā)生率顯著高于S組（P<0.05）。結(jié)果表明，較低劑量阿芬太尼聯(lián)合依托咪酯應(yīng)用于老年超聲胃鏡檢查中不僅對循環(huán)及呼吸影響輕微，不良反應(yīng)發(fā)生率也較低。

4 結(jié)語

綜上所述，依托咪酯聯(lián)合阿芬太尼可以安全有效地用于老年患者無痛超聲胃鏡檢查，并且依托咪酯聯(lián)合低劑量阿芬太尼對血流動力學(xué)影響較小，呼吸抑制作用較弱，能夠縮短蘇醒時間，減少依托咪酯的用量以及降低注射痛及肌陣攣等不良反應(yīng)的發(fā)生。

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