摘 要 目的：探討硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛對自然分娩產(chǎn)程及結(jié)局的影響。方法：回顧性分析197例孕婦資料，根據(jù)產(chǎn)次和分娩鎮(zhèn)痛與否分為初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組（n=79）、初產(chǎn)婦對照組（n=44）、經(jīng)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組（n=45）和經(jīng)產(chǎn)婦對照組（n=29），比較組間疼痛視覺模擬（VAS）評分、產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量、新生兒Apgar評分、剖宮產(chǎn)率等。結(jié)果：初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組VAS評分和剖宮產(chǎn)率低于對照組，但第二產(chǎn)程時間長于對照組（均P<0.05），其他指標差異無統(tǒng)計學意義。經(jīng)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組VAS評分低于對照組（P<0.05），其他指標差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛均可緩解初、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)痛，延長初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程，并可降低初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率，然而對其他產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評分均無顯著影響。

關(guān)鍵詞 硬膜外麻醉 鎮(zhèn)痛分娩 產(chǎn)程時間 分娩結(jié)局 剖宮產(chǎn)率

中圖分類號：R614.42； R714.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）09-0065-04

引用本文 張潔， 方微園， 李愛紅. 硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛對自然分娩產(chǎn)程及結(jié)局的影響[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（9）： 65-68； 82.

基金項目：上海市閔行區(qū)衛(wèi)健委課題（2019MW10）

Effect of epidural anesthesia and analgesia on the course and outcome of spontaneous labor

ZHANG Jie1， FANG Weiyuan2， LI Aihong1

[1. Department of Gynecology and Obstetrics， Minhang Hospital， Fudan University （Shanghai Minhang District Central Hospital）， Shanghai 201199， China； 2. Department of Infectious Diseases， Children’s Hospital of Fudan University， Shanghai 201102， China]

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of epidural anesthesia and analgesia on the process and outcome of spontaneous labor. Methods： The data from 197 pregnant women were retrospectively analyzed， and they were divided into a primigravid analgesia group （n=79）， a primigravid control group （n=44） and a transplacental analgesia group （n=45） and a transplacental control group （n=29） according to the number of labor and the presence or absence of analgesia in labor. The visual analogue score （VAS） of pain， duration of labor， hemorrhage in postpartum 2 h， neonatal Apgar score， and the cesarean section rate were compared among the groups. Results： The VAS score and the caesarean section rate was lower and the duration of the second stage of labor was longer in the primigravida analgesia group than the control group （all P<0.05）， and the differences in other indicators were not statistically significant. The VAS score of the transplacental analgesia group was lower than that of the control group （P<0.05）， and the differences in other indicators were not statistically significant. Conclusion： Epidural anesthesia analgesia can relief labor pain of primiparous and transient women， extend the second stage of labor of primiparous women and reduce the rate of caesarean section in primiparous women， however， it has no significant effect on the other stages of labor， postpartum hemorrhage and neonatal Apgar score.

KEY WORDS epidural anesthesia； analgesic labor； duration of labor； outcome of labor； cesarean section rate

分娩疼痛是大多數(shù)女性一生中所經(jīng)歷的最大程度疼痛，也是縈繞在待產(chǎn)孕婦心中最擔心與畏懼的心結(jié)之一，隨著社會經(jīng)濟水平的發(fā)展以及對精神生活追求的不斷提高，孕產(chǎn)婦對于疼痛體驗的耐受程度也較以往明顯降低[1]，甚至部分女性因畏懼分娩疼痛而拒絕生育或選擇剖宮產(chǎn)分娩。因此，如何減少分娩給孕產(chǎn)婦帶來的痛苦體驗是新時代產(chǎn)科醫(yī)療面臨的挑戰(zhàn)。

分娩鎮(zhèn)痛是一種通過藥物、精神治療等方式緩解產(chǎn)婦分娩疼痛的方法，包括導樂陪伴分娩、藥物分娩鎮(zhèn)痛等方法，其中硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛目前應(yīng)用較廣泛[2-3]。然而，目前硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對分娩的多方面影響仍存在爭議[4]。本研究對197例在復旦大學附屬閔行醫(yī)院古美分院生產(chǎn)的產(chǎn)婦資料進行回顧性分析，探討硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛對自然分娩產(chǎn)程及結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月1日—2021年12月31日在復旦大學附屬閔行醫(yī)院古美分院建檔并分娩的197例產(chǎn)婦生產(chǎn)過程和分娩結(jié)局，其中初產(chǎn)婦組123例，經(jīng)產(chǎn)婦組74例。根據(jù)是否采用硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛將所有產(chǎn)婦分為初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組（n=79）、初產(chǎn)婦對照組（n=44）、經(jīng)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組（n=45）和經(jīng)產(chǎn)婦對照組（n=29）。初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組和初產(chǎn)婦對照組，以及經(jīng)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組和經(jīng)產(chǎn)婦對照組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）、孕周和新生兒體質(zhì)量等一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（表1，P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：宮內(nèi)單胎；符合自然分娩；無精神障礙性疾病；無麻醉禁忌。

排除標準：排除伴心功能不全、瘢痕子宮、臀位、胎盤早剝、前置胎盤等不適合自然分娩的產(chǎn)婦。

1.3 方法

4組產(chǎn)婦進入病房后均行常規(guī)分娩前準備，對照組接受常規(guī)自然分娩，待產(chǎn)婦規(guī)律宮縮后進入產(chǎn)房，選取半臥位待產(chǎn)，助產(chǎn)士全程陪護，詳細探查宮縮頻率、強度，指導其正確地用力、呼吸等，全程無應(yīng)用任何鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法。

鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦在對照組措施的基礎(chǔ)上，于宮口開至3 cm時由麻醉師從L3～L4腰椎椎體間隙行硬膜外穿刺并置入硬膜外導管給麻醉藥物，根據(jù)不同BMI，予0.09%羅哌卡因7.0～15.0 mL為首次給藥劑量，然后連接裝有0.09%羅哌卡因鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入藥物，速度為10.0 mL/h，分娩過程中根據(jù)疼痛產(chǎn)婦自主控制按壓鎮(zhèn)痛泵，單次可泵入藥物8.0 mL，每次按壓時間間隔至少15 min。

1.4 觀察指標

比較鎮(zhèn)痛組和對照組產(chǎn)婦最終分娩方式、疼痛視覺模擬評分、產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h失血量、新生兒體質(zhì)量及新生兒Apgar評分。

1）分娩方式 包括順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)由當班最高級別醫(yī)生根據(jù)產(chǎn)程中是否出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程停滯等情況判斷決定；分娩中出現(xiàn)晚期胎心減速或反復變異減速提示胎兒宮內(nèi)窘迫，根據(jù)2020年新產(chǎn)程指南[5]判斷產(chǎn)程停滯。

2）疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS）評分 分別在產(chǎn)婦規(guī)律宮縮、宮口開3 cm及宮口開10 cm時采集，得分越低，患者疼痛感越弱。0分：無疼痛；3分以下：輕微疼痛，能忍受； 4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有強烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

3）產(chǎn)程時間 包括第一產(chǎn)程潛伏期及活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間。

4）產(chǎn)后2 h失血量 所有產(chǎn)婦分娩后產(chǎn)房觀察2 h，并計算產(chǎn)后2 h失血量，評估采用稱重法。稱重法計算公式為：（接血敷料濕重—接血前敷料干重）/1.05。

5）新生兒Apgar評分 總分0～10分，8～10分為無窒息、4～7分為輕度窒息、0～3分為重度窒息。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 分娩方式

初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組中有4例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)（1例胎兒窘迫，3例產(chǎn)程停滯），剖宮產(chǎn)率5.1%；初產(chǎn)婦對照組有15例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)（8例胎兒窘迫，7例產(chǎn)程停滯），剖宮產(chǎn)率34.1%；初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯低于初產(chǎn)婦對照組（χ2=18.231，P<0.001）。

經(jīng)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組和對照組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率分別為2.2%和6.9%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.991，P=0.557）。

2.2 VAS評分

初產(chǎn)婦2組及經(jīng)產(chǎn)婦2組在規(guī)律宮縮開始時的VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。宮口開3 cm和10 cm時，初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組VAS評分均明顯低于對照組（表2，P<0.05）。

2.3 產(chǎn)程時間

初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組第二產(chǎn)程時間長于初產(chǎn)婦對照組（P<0.05）；2組間第一產(chǎn)程潛伏期、活躍期、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

經(jīng)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組和對照組第一產(chǎn)程潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間對比，差異均無統(tǒng)計學意義（表3，均P>0.05）。

2.4 產(chǎn)后2 h失血量

初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組產(chǎn)后2 h失血量為（403.99±148.12）mL，對照組為（326.41±39.21）mL，2組對比差異無統(tǒng)計學意義（t=1.034，P=0.304）。經(jīng)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組產(chǎn)后2 h失血量為（340.98±107.62）mL，對照組為（340.81±101.95）mL，2組對比差異無統(tǒng)計學意義（t= 0.006，P=0.995）。

2.5 新生兒出生Apgar評分

初產(chǎn)婦2組及經(jīng)產(chǎn)婦2組在新生兒5 min、10 min Apgar評分方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（表4，P>0.05）。

3 討論

無論對產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復還是對圍產(chǎn)兒預后的影響，陰道分娩都是首選的分娩方式，產(chǎn)婦懼怕疼痛往往成為試產(chǎn)失敗的原因之一。分娩過程中疼痛產(chǎn)生的原因眾多，包括第一產(chǎn)程宮縮時子宮肌肉缺血缺氧、宮頸擴張時肌肉過度牽拉產(chǎn)生的疼痛，第二產(chǎn)程除繼續(xù)宮縮子宮肌肉缺血缺氧產(chǎn)生的疼痛外，還包括胎頭對盆底組織的壓迫通過2、3、4骶神經(jīng)的感覺纖維傳遞至脊髓產(chǎn)生的疼痛等[6]。

硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩是通過將麻醉藥物導入硬膜外間隙，麻痹相應(yīng)的脊神經(jīng)根從而緩解臨產(chǎn)疼痛[7]。羅哌卡因是目前硬膜外分娩鎮(zhèn)痛使用較多的藥物，屬于酰胺類局麻藥，通過阻斷鈣離子通道隔絕神經(jīng)興奮與傳導，可阻滯T8以下感覺神經(jīng)從而鎮(zhèn)痛[8]，具有鎮(zhèn)痛平面固定、藥物劑量易于掌握、長時間保持鎮(zhèn)痛效果等優(yōu)點[9]。

本研究結(jié)果顯示，使用羅哌卡因鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦在規(guī)律宮縮開始時、宮口開3 cm時、宮口開10 cm時的VAS評分均顯著降低，提示硬膜外鎮(zhèn)痛的確能有效緩解分娩疼痛，改善分娩體驗。

然而，對于硬膜外麻醉是否影響產(chǎn)程、是否影響剖宮產(chǎn)率以及是否會引起胎兒宮內(nèi)缺氧等問題，現(xiàn)有的研究仍存在一定爭議[10]。蘇飛等[11]認為宮口未開到3 cm時即行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛能減輕患者疼痛，并可縮短產(chǎn)程時間；史春娜等[12]認為硬膜外麻醉不會延長第一產(chǎn)程，然而張莉等[13]研究顯示硬膜外麻醉可延長第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程；李彬等[14]的一項大樣本回顧性研究顯示硬膜外麻醉可延長總產(chǎn)程，但對新生兒指標無影響。在本研究中發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程無影響，但可使第二產(chǎn)程延長，其原因可能是羅哌卡因一定程度對運動神經(jīng)起到阻滯作用，進而影響產(chǎn)婦腹部肌群、盆部肌群以及子宮平滑肌的收縮，減弱了產(chǎn)婦產(chǎn)力的發(fā)揮[15]；其次，劇烈的疼痛能激發(fā)產(chǎn)婦全力以赴的屏氣用力以盡可能減少疼痛的時間，而分娩鎮(zhèn)痛后疼痛激發(fā)效應(yīng)減弱從而致第二產(chǎn)程延長。但經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程不受硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的影響，其原因可能為經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間普遍比初產(chǎn)婦縮短，用時接近，難以得出有統(tǒng)計學意義的數(shù)據(jù)，加之經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦更有經(jīng)驗，分娩時更有效使用腹肌力量，不容易受鎮(zhèn)痛影響，分娩信心更佳。

初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦在陰道分娩中均有中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，原因均包括胎兒宮內(nèi)窘迫和產(chǎn)程停滯，但初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組，而對經(jīng)產(chǎn)婦2組無差異。原因可歸為自然分娩時疼痛可致孕婦分泌大量的腎上腺素，使基礎(chǔ)代謝率增加，需氧增加，心動過速，血壓及血糖升高[16]，同時，疼痛引起呼吸急促甚至過度通氣，血氧含量下降，從而導致分娩時胎心減速[17]。分娩鎮(zhèn)痛可緩解因疼痛所造成的上述一系列生理改變，從而降低產(chǎn)程中胎心減速概率，降低剖宮產(chǎn)率。另外硬膜外麻醉能緩解產(chǎn)婦緊張情緒，增加陰道試產(chǎn)的信心，增加順產(chǎn)的成功率[18]。

本研究中初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h失血量和新生兒5 min、10 min Apgar評分均不受硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的影響。但目前的研究僅限于出生后10 min內(nèi)的評分，而對于新生兒遠期的隨訪和觀察缺乏具體的數(shù)據(jù)支持，硬膜外麻醉是否會影響新生兒的遠期預后還需要更進一步的臨床研究[19]。

4 結(jié)語

綜上所述，分娩鎮(zhèn)痛能有效緩解處初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)痛，但可能延長初產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程，對經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程、產(chǎn)后出量、新生兒均無影響，同時可降低初產(chǎn)婦的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，而對經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量、新生兒均無影響，因此，分娩鎮(zhèn)痛值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] 胡曉輝， 張賢， 辛玉潔， 等. 產(chǎn)婦分娩體驗及影響因素的研究進展[J]. 護理學雜志， 2021， 36（3）： 107-110.

[2] 劉陽， 祝玉玲， 岳生. 分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在產(chǎn)科的臨床應(yīng)用進展[J]. 黑龍江醫(yī)學， 2022， 46（11）： 1404-1405； 封三.

[3] 張慧君， 燕美琴. 分娩鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用率偏低的原因分析[J].護理研究， 2020， 34（8）： 1478-1480.

[4] Halliday L， Nelson SM， Kearns RJ. Epidural analgesia in labor： a narrative review[J]. Int J Gynaecol Obstet， 2022， 159（2）： 356-364.

[5] 何鐳， 劉興會. 正常分娩指南（2020）要點解讀——產(chǎn)程的觀察及處理[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志， 2021， 37（2）： 95-96.

[6] Wang JJ， Yang FG， Tsai CC， et al. The neural basis of pain during labor[J]. Am J Obstet Gynecol， 2023， 228（5S）： S1241-S1245.

[7] 李英， 夏春曉， 王芳怡， 等. 硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛陰道分娩產(chǎn)婦術(shù)后神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥影響因素分析[J]. 中國婦幼保健， 2021， 36（12）： 2834-2837.

[8] 劉杰， 陳文美， 馮成， 等. 程控硬膜外間歇脈沖注入技術(shù)分娩鎮(zhèn)痛對分娩結(jié)局的影響觀察[J]. 陜西醫(yī)學雜志， 2019， 48（3）： 304-306.

[9] 李幸雷， 虎琳. 硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉對無痛分娩初產(chǎn)婦醫(yī)院感染、分娩結(jié)局的影響[J]. 實用臨床醫(yī)學， 2021， 22（2）： 24-26.

[10] 白云波， 徐銘軍. 分娩鎮(zhèn)痛熱點爭議[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學雜志（電子版）， 2016， 12（6）： 739-741.

[11] 蘇飛， 郭英， 楊延冬， 等. 不同時機的硬膜外鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦母嬰結(jié)局影響分析[J]. 中國婦幼健康研究， 2023， 34（1）： 112-117.

[12] 史春娜. 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛用于足月妊娠產(chǎn)婦中的臨床效果及對母嬰結(jié)局的影響[J]. 黑龍江醫(yī)學， 2020， 44（8）： 1060- 1061.

[13] 張莉， 彭敏. 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對孕婦妊娠結(jié)局的影響[J].中外醫(yī)學研究， 2019， 17（30）： 36-38.

[14] 李彬， 方建軍， 王婷婷. 硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對母嬰影響的回顧性研究[J]. 中國初級衛(wèi)生保健， 2022， 36（12）： 109-112.

[15] Zhao BS， Qian XY， Wang QN， et al. The effects of ropivacaine 0.062 5% and levobupivacaine 0.062 5% on uterine and abdominal muscle electromyographic activity during the second stage of labor[J]. Minerva Anestesiol， 2019， 85（8）： 854-861.

[16] 狄小丹， 劉慧姝， 陳敦金， 等. 機械通氣在危重癥孕產(chǎn)婦中的應(yīng)用[J]. 中華產(chǎn)科急救電子雜志， 2014， 3（1）： 47-51.

[17] Panni MK. Labor pain at the time of epidural analgesia and mode of delivery in 1iparous women presenting for an induction of labor[J]. Obstet Gynecol， 2010， 115（3）： 661.

[18] 汪麗艷. 硬膜外麻醉技術(shù)在無痛分娩中的效果觀察[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2022， 16（23）： 115-117.

[19] Poma S， Scudeller L， Verga C， et al. Effects of combined spinal-epidural analgesia on first stage of labor： a cohort study[J]. J Matern Fetal Neonatal Med， 2019， 32（21）： 3559-3565.