李強 樊效鴻 熊福生

【摘要】? 目的? 探討清宮正骨彎腰挺立手法治療骶髂關節(jié)紊亂的臨床效果。方法? 選取2021年9月- 2023年6月醫(yī)院收治的骶髂關節(jié)紊亂患者60例作為研究對象，根據(jù)組間基線資料均衡可比原則分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組采用清宮正骨彎腰挺立手法治療，對照組采用普通針刺聯(lián)合布洛芬緩釋膠囊，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果? 采用清宮正骨彎腰挺立法治療后，觀察組患者的總有效率為93.33%，顯著高于對照組的63.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前，兩組患者VAS、ODI、JOA評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者VAS、ODI評分均下降、JOA評分均升高，但觀察組患者VAS、ODI評分均低于對照組，JOA評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? 清宮正骨彎腰挺立手法治療骶髂關節(jié)紊亂效果較好，能更好地緩解疼痛，且該手法方法簡單、療效明顯，無不良反應。

【關鍵詞】? 骶髂關節(jié)紊亂；清宮正骨彎腰挺立手法

中圖分類號? R681.6? ?文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）13--04

Clinical effect of the Qinggong Orthopedic Bending and Standing Technique in the treatment of sacroiliac joint disorders? Li Qiang， Fan Xiaohong， Xiong Fusheng. Suining Traditional Chinese Medicine Hospital Orthopedics Department 2， Suining 692000， China

【Abstract】? Objective To explore the clinical effect of the manipulation of clearing the uterus， setting the bones， bending the waist and standing upright in the treatment of sacroiliac joint disorder. Methods? 60 patients with sacroiliac disorders admitted to our hospital from September to June of the 20212023 were selected and divided into observation group and control group according to the principle of balanced and comparable baseline data， 30 cases in each group. The observation group was treated with Qinggongzhenggu bending and standing up manipulation， while the control group was treated with ordinary acupuncture combined with ibuprofen sustained-release capsule. The clinical effects of the two groups were compared. Results? The total effective rate of the treatment group was 93.33% ， which was significantly higher than that of the control group （63.33% ， P<0.05） . Before treatment， there was no significant difference in Vas， ODI and JOA scores between the two groups（P>0.05）， but after treatment， VAS， ODI scores decreased and JOA scores increased in both groups， but the VAS and ODI scores were lower and JOA scores were higher in the observation group than in the control group （P<0.5） . Conclusion The manipulation of clearing the uterus and setting the bones， bending the waist and standing upright is effective in the treatment of sacroiliac joint dislocation， and it can relieve the pain better.

【Key words】? Sacroiliac joint disorder; Qinggong bone-setting technique

骶骨與髂骨的通過耳狀關節(jié)面連接，因外力作用而造成關節(jié)匹配失衡，韌帶損傷，以致局部出現(xiàn)充血、水腫、粘連等無菌性炎癥，且引起局部疼痛和功能障礙者，即為骶髂關節(jié)功能紊亂。該病已被證實是下腰痛（low back pain，LBP）發(fā)生的主要原因之一，有報道顯示其比例達到15％～30％[1-2]。臨床主要表現(xiàn)為一側(cè)腰骶部疼痛、臀部及大腿后部的牽涉痛，也會出現(xiàn)膝部、腹股溝甚至足部的癥狀[3-4]，嚴重者出現(xiàn)歪腰扭臀、髖部活動受限，行走困難等等[5]。因為該病產(chǎn)生局部組織水腫刺激附近的肌肉和神經(jīng)，引起腰部以及神經(jīng)支配區(qū)域麻木疼痛，與腰椎間盤突出癥癥狀相似[6]，并且有研究發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)紊亂與腰椎間盤突出癥，二者相互影響且有因果關系[7]，本病在臨床上往往被誤診為腰椎間盤突出癥等。本病好發(fā)于婦女以及老年人，老年人多是因慢性勞損導致關節(jié)退變，骶髂關節(jié)穩(wěn)定性受到影響。婦女在妊娠后由于黃體分泌的松弛素，或者其他激素作用，使骶髂關節(jié)韌帶組織變得松弛，活動度增加，穩(wěn)定性減弱， 這時若遇輕微外力即可誘發(fā)該病，[8]即中醫(yī)中“婦人產(chǎn)后氣血虧虛不能濡養(yǎng)筋骨”。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中對于骶髂關節(jié)紊亂認識，可見于《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》提到“骨節(jié)間微有錯落不合縫者”理論，中國中醫(yī)科學院孫樹椿教授基于“骨錯縫”創(chuàng)立的清宮正骨彎腰挺立手法在治療腰骶關節(jié)紊亂中有良好的療效。本研究基于“筋出槽，骨錯縫”理論，本研究通過臨床對比實驗，觀察分析清宮正骨彎腰挺立手法治療骶髂關節(jié)紊亂的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2021年9月－2023年6月醫(yī)院收治的骶髂關節(jié)紊亂患者60例作為研究對象，根據(jù)組間基線資料均衡可比原則分為觀察組和對照組，每組各30例。納入標準：符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]和2008年歐盟制定的《骨盆帶疼痛的診療標準》[10]中關于骶髂關節(jié)紊亂癥的各項診斷標準者；個體意識思維清楚，能配合試驗要求完成治療及收集數(shù)據(jù)者。排除標準：妊娠期或哺乳期患者；具有脊柱及骸骼關節(jié)結(jié)核的患者；骨質(zhì)疏松癥的患者；伴有嚴重感染的患者；伴有嚴重肝腎功能損傷的患者；存在精神問題或者智力障礙患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

觀察組男11例，女19例；年齡17～45歲，平均31.97±6.88歲；發(fā)病部位：左側(cè)14例、右側(cè)16例。對照組男13例，女17例；年齡16～48歲，平均32.10±7.40歲；發(fā)病部位：左側(cè)15例、右側(cè)15例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病部位等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 治療方法

1.2.1? 對照組? 采用普通針刺聯(lián)合布洛芬緩釋膠囊，主要內(nèi)容有：①常規(guī)針刺：取腰陽關、八髎穴、大腸腧、環(huán)跳、委中及阿是穴，采用40～60mm毫針針刺，平補平瀉，每5min行針法一次，留針30min。每日1次，3天為1療程。②口服布洛芬緩釋膠囊（廣州柏賽羅藥業(yè)有限公司，批號598，批準文號：國藥準字H20043148），0.3g一日2次，餐后服用，連服用3d。

1.2.2? 觀察組? 采用清宮正骨彎腰挺立法進行治療，3次為1個療程，隔日進行1次治療。方法步驟如下。

（1）第一步：患者采取俯臥位，雙下肢伸直自然放松。術(shù)者立于患側(cè)，對患側(cè)骶髂關節(jié)處使用?法、揉法從上到下進行5min放松；接著使用點、按、揉法對阿是穴處進行點壓、按揉，刺激量以酸脹為宜（時間5min）；然后患者側(cè)臥位，在患側(cè)骶髂關節(jié)、臀部肌肉處用揉法、拿法，再次放松肌肉，緩解疼痛。

（2）第二步：患者站立，兩足間距與肩同寬。醫(yī)者站在患者背后，右足立于患者兩足之間，醫(yī)者雙手從后向前抱住患者小腹?；颊哐扒p膝伸直，彎腰達到極限后令患者緩慢使腰背伸，靠著醫(yī)者。醫(yī)者右側(cè)髖部抵住患者腰部，同時將患者抱起，髖部向前推送患者腰部，同時放手拋出，使患者雙腳落地直立站穩(wěn)，每次治療反復3次。

（3）第三步：完成后囑患者俯臥位，然后術(shù)者繼續(xù)對患側(cè)骶髂關節(jié)紊亂處使用輕刺激量的手法進行放松，有助于減輕局部肌肉緊張和恢復脊柱關節(jié)的穩(wěn)定性及平衡性。

1.3? 觀察指標

（1）臨床療效：根據(jù)中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]，將臨床療效分為3個等級：①治愈：骶髂關節(jié)、下肢牽涉痛消失，運動自如。②好轉(zhuǎn)：骶髂關節(jié)、下肢牽涉痛減輕，運動較治療前改善。③無效：骶髂關節(jié)、下肢牽涉痛，運動功能加重或變差。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

（2）疼痛程度評分：采用視覺模擬評分[11]（visual analogue scale，VAS）對患者的疼痛程度進行評分，具體評分方法為：0分代表無明顯疼痛；1～3分代表患者出現(xiàn)了輕微的疼痛，但是尚可以忍受；4～7分代表患者有明顯的疼痛，會影響到睡眠質(zhì)量，尚還可以忍受；8～10分代表患者出現(xiàn)強烈的疼痛，難以忍受，影響睡眠質(zhì)量和食欲。

（3）腰功能評分：采用日本骨科學會日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)[12]（ Japanese Orthopaedic Association，JOA）對患者腰功能進行評分，總分29分，得分高代表腰椎功能好。

（4）功能障礙指數(shù)評分：采用功能障礙指數(shù)[13]（oswestry disability index score，ODI）對患者腰痛程度及對患者日常生活影響情況進行評分：總分50分，分數(shù)越高表明腰椎功能障礙越嚴重。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

運用 SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者臨床療效比較

采用清宮正骨彎腰挺立法治療的觀察組患者總有效率為93.33%，顯著高于對照組的63.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者VAS評分和ODI評分比較

治療前，兩組患者VAS、ODI評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者VAS、ODI評分均下降，但觀察組患者各項評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組患者JOA評分比較

治療前，兩組患者JOA評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者JOA評分均升高，但觀察組患者JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

骶髂關節(jié)屬于微動關節(jié)[14]，健康成年人在站立位時骶髂關節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動度平均約2°。當外來暴力對該關節(jié)沖擊較大，可使耳狀關節(jié)面產(chǎn)生細微位移（最小有1.0mm～2.0mm的錯位），以致不能自主復位，可誘骶髂關節(jié)紊亂。在手法治療時，要求手法的力度不易過大和調(diào)整幅度不易過猛，忌粗暴用力，如果操作不當，反而進一步造成損傷，影響骶髂關節(jié)的穩(wěn)定性，進而影響療效。清宮正骨流派在診治骨傷科疾病時，強調(diào)“輕巧柔和”的特色手法，正所謂“以手捫之，自悉其情，法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法”。所謂輕是指手法操作力度輕柔，不令人痛苦，避免暴力導致組織損傷，同時輕柔手法可避免患者產(chǎn)生緊張、恐懼心理，使肌肉充分放松；巧則為“巧勁”，手法操作具備一定的技巧，把握正確的發(fā)力時機和角度，順勢糾正錯位。

在清宮正骨彎腰挺立具體手法中，第一步使用點壓、按揉等手法把骶髂關節(jié)周圍韌帶肌肉先進行松解，可減輕肌肉和韌帶對骶髂關節(jié)面產(chǎn)生的壓力[15]并且局部推拿可促釋放內(nèi)源性阿片肽達到鎮(zhèn)痛作用[16]，為后續(xù)正骨手法做好準備。第二步彎腰挺立法中，患者先盡力前屈彎腰然后后伸，通過對脊柱及其周圍肌肉組織的點壓、按揉，可松解腰骶部的軟組織痙攣，拉伸髖關節(jié)屈肌和伸肌，可以使骶髂關節(jié)間的壓力減少[17]，進而降低復位時的阻力；醫(yī)者用髖部抵住患者，并將其抱起離地，患者全身重量壓在醫(yī)者身上，骶髂關節(jié)無需傳導上身重力，周圍肌肉得到充分放松，再發(fā)力將患者拋出，借助其加速度以及自身重力可瞬間分離關節(jié)，再利用關節(jié)韌帶組織的彈性，糾正錯位關節(jié)，解除嵌頓的滑膜，減輕局部炎癥，局部疼痛以及活動受限減輕，能起到十分明顯的治療效果。第三步：治療后，再次施于?法、按揉法等以松解相關肌肉，加速局部的微循環(huán)，以及時清除致炎因子及代謝廢物，起到更好的恢復效果[18]，配合理筋手法促進損傷組織的修復，增加周圍肌肉和韌帶的力量，加強骶髂關節(jié)的穩(wěn)定性[19]。在臨床使用過程中，三步整復手法用力輕巧，注重利用巧力寸勁，以糾正骨錯縫為主要目的，同時松解筋膜粘連，做到筋骨并重、筋骨滑利、以衡為用。

本研究結(jié)果顯示，采用清宮正骨彎腰挺立法治療的觀察組患者的總有效率顯著高于對照組；觀察組患者VAS、ODI評分均低于對照組；觀察組患者JOA評分高于對照組。在骶髂關節(jié)紊亂常規(guī)整復手法基礎上應聯(lián)合運動訓練治療，能顯著改善患者疼痛癥狀及功能障礙，提升腰骶椎功能[20]，通過加強腹橫肌、盆底肌等肌肉的鍛煉，使關節(jié)的穩(wěn)定性增強，從而患者遠期療效明顯提高[21]。清宮正骨不僅重視手法療法，還強調(diào)“導引（練功）”的重要性，注重“詳察病情，合理選練；循序漸進，貴在堅持”。針對骶髂關節(jié)紊亂整復后，設計記載了“分髖合髖”“左右弓步”“倒拽九牛尾”等共12種基本髖部練習功法。通過肢體主動運動，鍛煉腰骶髖部肌肉，促進損傷肢體康復?，F(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)損傷后韌帶的機械強度降低，松弛后很難逆轉(zhuǎn)改善[19]，只有通過加強附著于髂腰骶部周圍肌肉功能[20]，如腹橫肌等肌肉收縮使骶髂關節(jié)間的壓力增加，進而減少骶髂關節(jié)的剪切力[17]，代償及加固骶髂關節(jié)。骶髂關節(jié)為不規(guī)則關節(jié)面，多方向運動并存，可同時伴有相對性位移，因此在關節(jié)滑動、旋轉(zhuǎn)、傾斜、前傾和后翻等各個方向的組合運動，都是可能會發(fā)生的[22]，我國學者師寧寧[23]通過X片中骨盆測量將骶髂關節(jié)紊亂分為髂骨紊亂（又細分為前后旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)移位）和骶骨紊亂（又細分為前后傾斜和左右傾斜移位），而骶髂關節(jié)紊亂最常見錯位為前傾和后翻[24]，所以臨床中將該病常分型為前錯位和后錯位，大部分國內(nèi)臨床整復手法也因此在具體操作中有所細分。而清宮正骨彎腰挺立法在治療骶髂關節(jié)紊亂時，不需要辨別前后型錯位即可手法復位治療，主要是通過瞬間分離關節(jié)，利用軟組織彈性來復位，這與中醫(yī)骨傷“欲合先離”的整復理論相吻合。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)針灸結(jié)合口服藥物治療，清宮正骨彎腰挺立手法治療骶髂關節(jié)紊亂療效更為明顯，能更好地緩解疼痛，且該手法方法簡單、療效明顯，無不良反應。

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[2024-02-27收稿]