徐金雄 劉建鋒 鄧群

*基金項目：江西省衛(wèi)生健康委科技計劃項目（SKJP220200453）

【摘要】 目的：探討尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險因素。方法：回顧性選取2019年3月—2022年11月進入江西省胸科醫(yī)院行血液透析治療的240例尿毒癥患者作為研究對象，根據(jù)透析性心包炎的發(fā)生情況將尿毒癥患者分為心包炎組（發(fā)生透析性心包炎）和對照組（未發(fā)生透析性心包炎）。采用logistic回歸篩選尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險因素。結果：240例尿毒癥患者中有41例患者并發(fā)透析性心包炎，透析性心包炎的發(fā)生率為17.08%（41/240）。心包炎組和對照組的年齡、性別、原發(fā)病、血管通路、體重指數(shù)、血鈣、血磷、血鎂、飲酒史及吸煙史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；心包炎組中使用肝素、透析時間≥2年、尿素清除指數(shù)<1.2、貧血、低蛋白血癥的比例及趨化因子配體18（CCL18）水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。logistic回歸分析結果顯示，使用肝素[OR=3.665，95%CI（1.515，8.865）]、透析時間≥2年[OR=3.239，95%CI（1.366，7.682）]、尿素清除指數(shù)<1.2[OR=4.428，95%CI（1.651，11.876）]、貧血[OR=3.474，95%CI（1.290，9.351）]、低蛋白血癥[OR=3.194，95%CI（1.130，9.031）]、CCL18水平較高[OR=1.095，95%CI（1.052，1.139）]是尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險因素（P<0.05）。結論：使用肝素、透析時間≥2年、尿素清除指數(shù)<1.2、貧血、低蛋白血癥及CCL18水平較高是尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險因素，臨床應考慮以上幾項危險因素制訂相關的防治對策，以減少透析性心包炎的發(fā)生。

【關鍵詞】 血液透析 尿毒癥 透析性心包炎 危險因素

Analysis of Risk Factors of Dialysis Pericarditis in Hemodialysis Patients with Uremia/XU Jinxiong， LIU Jianfeng， DENG Qun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 151-155

[Abstract] Objective： To investigate the risk factors of dialysis pericarditis in hemodialysis patients with uremia. Method： A total of 240 uremia patients admitted to Jiangxi Chest Hospital for hemodialysis treatment from March 2019 to November 2022 were retrospectively selected as the study objects. According to the occurrence of dialysis pericarditis， uremia patients were divided into pericarditis group （dialysis pericarditis） and control group （no dialysis pericarditis）. logistic regression was used to screen the risk factors of dialysis pericarditis in hemodialysis patients with uremia. Result： Among 240 patients with uremia， 41 patients had dialysis pericarditis， and the incidence of dialysis pericarditis was 17.08% （41/240）. There were no significant differences in age， sex， primary disease， vascular access， body mass index， blood calcium， blood phosphorus， blood magnesium， drinking history and smoking history between pericarditis group and control group （P>0.05）. In pericarditis group， the use of heparin， dialysis time ≥2 years， urea clearance index <1.2， the proportion of anemia， hypoproteinemia and the level of chemokine ligand 18 （CCL18） were higher than those in control group， with statistical significance （P<0.05）. logistic regression analysis showed that heparin was used [OR=3.665， 95%CI （1.515， 8.865）] and dialysis duration ≥2 years [OR=3.239， 95%CI （1.366， 7.682）]， urea clearance index <1.2 [OR=4.428， 95%CI （1.651， 11.876）]， anemia [OR=3.474， 95%CI （1.290， 9.351）]， hypoproteinemia [OR=3.194， 95%CI （1.130， 9.031）] and higher CCL18 level [OR=1.095， 95%CI （1.052， 1.139）] were risk factors for dialysis pericarditis in hemodialysis patients with uremia （P<0.05）. Conclusion： Heparin use， dialysis duration ≥2 years， urea clearance index <1.2， anemia， hypoproteinemia and high level of CCL18 are risk factors for dialysis pericarditis in patients with uremic hemodialysis. The above risk factors should be considered in the clinical development of prevention and treatment strategies to reduce the occurrence of dialysis pericarditis.

[Key words] Hemodialysis Uremia Dialysis pericarditis Risk factor

First-author's address： Tuberculosis Department 1， Jiangxi Chest Hospital， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.036

慢性腎衰竭是指各種慢性腎病引起的進行性實質性損害，導致腎臟的分泌、排泄排毒及代謝等基本功能不能維持，出現(xiàn)氮質血癥、酸堿失衡及多個系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)綜合征[1-2]。尿毒癥是臨床常見的疾病，是指由于腎臟功能衰竭而引發(fā)的一系列癥狀和代謝紊亂組成的綜合征，屬于慢性腎衰竭的終末階段[3]。尿毒癥的臨床癥狀主要表現(xiàn)為酸中毒、水中毒及機體內環(huán)境紊亂等，病情嚴重的可導致患者死亡，給患者及家屬帶來極為嚴重的身心傷害[4]。血液透析是治療尿毒癥的常用方式，其是通過超濾、滲透、對流及彌散等方式有效清除尿毒癥患者血液中的毒素和廢物，從而患者緩解尿毒癥患者的癥狀，幫助患者維持機體的酸堿平衡和電解質平衡[5-6]。近年來，隨著透析政策的實施、醫(yī)療水平的提高及人口老齡化問題的日益突出，選擇血液透析治療的患者逐漸增多[7-8]。然而，尿毒癥患者在血液透析治療時容易出現(xiàn)透析性心包炎，導致患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、心包積液，增加患者的死亡風險。基于此，本研究分析尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險因素，以期為透析性心包炎的防治提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2022年11月進入江西省胸科醫(yī)院行血液透析治療的240例尿毒癥患者作為研究對象進行回顧性分析。入選標準：年齡≥18歲；符合尿毒癥的診斷標準[9]；符合血液透析治療的指征；透析齡≥3個月。排除標準：有精神疾病史；合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤；預計生存時間不足1年；轉為腹膜透析；處于哺乳期或妊娠期的女性。本研究經(jīng)江西省胸科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)抽取240例尿毒癥患者的臨床資料，主要信息有：年齡、性別、原發(fā)病、血管通路、使用肝素、體重指數(shù)、透析時間、血鈣、血磷、血鎂、飲酒史、吸煙史、尿素清除指數(shù)、貧血、低蛋白血癥及趨化因子配體18（CCL18）水平等資料。飲酒史：男性每周酒精攝入量>280 mL，女性每周酒精攝入量>140 mL。吸煙史：累計或連續(xù)吸煙≥6個月。貧血：男性血紅蛋白<120 g/L，非妊娠女性血紅蛋白<110 g/L。低蛋白血癥：血清白蛋白<35 g/L或血清總蛋白<60 g/L。CCL18水平：取患者空腹靜脈血5 mL，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CCL18水平。透析性心包炎的判定：出現(xiàn)端坐呼吸、呼吸困難及胸悶等癥狀，查體可見脈壓差減小，CT或心臟彩超檢查顯示有心包積液。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；采用logistic回歸篩選尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

240例尿毒癥患者中有41例患者并發(fā)透析性心包炎，透析性心包炎的發(fā)生率為17.08%（41/240），發(fā)生透析性心包炎的患者納入心包炎組（n=41），未發(fā)生的為對照組（n=199）。心包炎組和對照組的年齡、性別、原發(fā)病、血管通路、體重指數(shù)、血鈣、血磷、血鎂、飲酒史及吸煙史等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；心包炎組中使用肝素、透析時間≥2年、尿素清除指數(shù)<1.2、貧血、低蛋白血癥的占比和CCL18水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險因素

以尿毒癥血液透析患者是否并發(fā)透析性心包炎情況為應變量（否=0，是=1），自變量賦值：使用肝素，否=0，是=1；透析時間，<2年=0，≥2年=1；尿素清除指數(shù)，≥1.2=0，<1.2=1；貧血否=0，是=1；低蛋白血癥，否=0，是=1；CCL18水平原值帶入。logistic回歸分析結果顯示，使用肝素、透析時間≥2年、尿素清除指數(shù)<1.2、貧血、低蛋白血癥及CCL18水平較高是尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

尿毒癥是慢性腎衰竭的終末階段，患者不能及時將體內的各種毒素、電解質和多余的水排出，影響患者的生活質量，導致患者出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭，給患者家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[10-11]。腎移植被臨床認為是治療終末期腎病最為有效的手段，但是腎移植的費用比較昂貴，并且腎源較為缺乏，因此大部分終末期腎病患者無法選擇腎移植[12]。隨著臨床醫(yī)生對尿毒癥認識的加深及醫(yī)學技術的快速發(fā)展，血液透析成為治療尿毒癥患者的常用方式，越來越多的尿毒癥患者選擇血液透析治療[13-14]。血液透析可代替腎臟，能夠有效清除尿毒癥患者血液中的毒素和廢物，降低機體各種重要器官和組織的負荷，使血液中的營養(yǎng)達到平衡，從而達到治療的效果[15]。然而，尿毒癥患者在血液透析治療時容易發(fā)生透析性心包炎，使患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀，不僅會增加患者痛苦，還會影響患者血液透析治療的效果。因此，明確尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險因素，對于血液透析治療尿毒癥并發(fā)透析性心包炎的預防具有重要意義。

在本次研究中，240例尿毒癥患者中有41例患者并發(fā)透析性心包炎，透析性心包炎的發(fā)生率為17.08%（41/240），提示血液透析治療的尿毒癥患者并發(fā)透析性心包炎的風險較高，血液透析治療的尿毒癥患者并發(fā)透析性心包炎迫切需要得到臨床醫(yī)生的重視。本研究結果顯示，使用肝素、透析時間≥2年、尿素清除指數(shù)<1.2、貧血、低蛋白血癥及CCL18水平較高是尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險因素（P<0.05）。討論原因：（1）使用肝素。本研究證實，使用肝素的尿毒癥患者更容易發(fā)生透析性心包炎。肝素屬于常用的抗凝藥物，通常用于治療和預防血栓形成，肝素可以與抗凝血酶Ⅲ結合，增強抗凝血酶Ⅲ抑制血小板聚集和凝血酶的能力，進而抑制血液凝結；肝素還能夠抑制血小板釋放血栓烷A2和血小板聚集，進而減輕血小板的活性[16]。在血液透析中使用肝素主要是為了預防血栓形成，但是肝素能夠影響微血管的通透性[17]，使心包的血性滲出增加，進而引起透析性心包炎。因此，在對尿毒癥患者進行血液透析時，臨床應當盡量采用無肝素透析，或者使用小分子肝素代替肝素預防血栓。（2）透析時間≥2年。本研究提示，透析時間≥2年是尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的獨立危險因素，與陸銀鳳等[18]的研究相近，其研究顯示血液透析可影響尿毒癥患者的心功能。長期透析治療會降低機體的抵抗力，機體抵抗病原菌的能力減弱，病原菌很容易侵入機體而引發(fā)炎癥反應，而且長期透析治療可能會引起機體電解質和液體紊亂，誘發(fā)心包炎癥反應，從而導致心包炎。因此，對于長期血液透析的患者，臨床應當及時調整透析治療方案，減少電解質和液體紊亂的風險，同時應當加強患者的生命體征監(jiān)測，進而減少透析性心包炎的發(fā)生風險。（3）尿素清除指數(shù)<1.2。本研究發(fā)現(xiàn)，尿素清除指數(shù)會對尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎產(chǎn)生影響，尿素清除指數(shù)<1.2可將透析性心包炎的發(fā)生風險提高4.428倍。尿素清除指數(shù)<1.2的尿毒癥患者透析不充分，大、中分子毒素在患者體內蓄積，進而增加了透析性心包炎的發(fā)生風險。因此，對于尿素清除指數(shù)<1.2的患者，臨床應當及時調整透析治療方案，增加透析的充分性，減少毒素在患者體內的蓄積，以降低透析性心包炎的發(fā)生風險。（4）貧血。本研究還發(fā)現(xiàn)，貧血患者透析性心包炎的發(fā)生風險是非貧血患者的3.474倍。貧血會使心臟的血流動力學改變，使得心臟負荷增加，心臟過度負荷狀態(tài)會引發(fā)心包膜出現(xiàn)炎癥反應，從而導致透析性心包炎。因此，對于貧血的患者，臨床應糾正貧血，適當給予患者補血藥物，以減少透析性心包炎的發(fā)生。（5）蛋白血癥。本研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥的尿毒癥患者更容易發(fā)生透析性心包炎。低蛋白血癥會降低機體的抵抗力，使得病原菌侵襲的風險增加[19]，進而導致透析性心包炎。因此，對于低蛋白血癥的患者，臨床應當及時給予患者營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥，以減少透析性心包炎的發(fā)生。（6）CCL18水平較高。本研究發(fā)現(xiàn)CCL18會對尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎產(chǎn)生影響，CCL18較高的尿毒癥患者更容易發(fā)生透析性心包炎。管仁蘋等[20]發(fā)現(xiàn)，CCL18較高會增加血液透析患者心血管事件的發(fā)生風險，與本次研究相符。CCL18是趨化因子家族成員之一，能夠誘導趨化因子引起輔助性T細胞、淋巴細胞及單核細胞產(chǎn)生耐受免疫反應，促進炎癥反應的發(fā)生，進而引起透析性心包炎。因此，臨床應當加強CCL18的監(jiān)測，必要時給予藥物減輕炎癥反應，從而減少透析性心包炎的發(fā)生。

綜上所述，使用肝素、透析時間≥2年、尿素清除指數(shù)<1.2、貧血、低蛋白血癥及CCL18水平較高是尿毒癥血液透析患者并發(fā)透析性心包炎的危險因素，臨床在制訂相關防治對策時需要綜合考慮以上幾項危險因素。

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（收稿日期：2023-11-23） （本文編輯：張爽）