郭巧云 樊永濤

【摘要】目的 研究硬化劑聯(lián)合內(nèi)鏡套扎術(shù)治療內(nèi)痔的效果，并分析影響預(yù)后的相關(guān)因素，為臨床提供參考。方法 選取2021年4月至2023年10月西安三橋精誠(chéng)醫(yī)院收治的80例內(nèi)痔患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析?；颊呔邮苡不瘎┞?lián)合內(nèi)鏡套扎術(shù)治療，記錄預(yù)后不良發(fā)生情況。根據(jù)預(yù)后不同將患者分為預(yù)后不良組（7例，發(fā)生并發(fā)癥）和預(yù)后良好組（73例，未發(fā)生并發(fā)癥）。分析影響內(nèi)痔患者術(shù)后預(yù)后不良的相關(guān)因素，據(jù)此建立預(yù)測(cè)模型，分析預(yù)測(cè)模型判斷內(nèi)痔患者術(shù)后預(yù)后不良的價(jià)值。結(jié)果 80例患者中有7例預(yù)后不良，預(yù)后不良發(fā)生率為8.75%。預(yù)后不良組患者年齡大于預(yù)后良好組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，內(nèi)痔直徑大于預(yù)后良好組，術(shù)中出血量多于預(yù)后良好組，內(nèi)痔分度情況差于預(yù)后良好組，術(shù)后首次排便時(shí)間<24 h占比均高于預(yù)后良好組（均P<0.05）。兩組患者合并癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，術(shù)中出血量增多、內(nèi)痔分度為Ⅲ度和術(shù)后首次排便時(shí)間<24 h均是影響內(nèi)痔患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05）。根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型，受試者操作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示，該模型判斷內(nèi)痔患者術(shù)后預(yù)后不良的曲線下面積（AUC）為0.833（SE值=0.086，95%CI=0.663～1.000，P值=0.004），敏感度為0.857，特異度為0.660。結(jié)論 硬化劑聯(lián)合內(nèi)鏡套扎術(shù)治療內(nèi)痔存在一定預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，其預(yù)后與術(shù)中出血量、內(nèi)痔分度和術(shù)后首次排便時(shí)間有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】硬化劑；內(nèi)鏡套扎術(shù)；內(nèi)痔；影響因素

【中圖分類號(hào)】R574.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.09.0099.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.033

內(nèi)痔是指發(fā)生于肛管齒狀線以上，因直腸末端黏膜下血管叢擴(kuò)張、曲張而形成的包塊。內(nèi)痔可引起局部疼痛、肛門墜脹感及便血，影響患者生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是治療內(nèi)痔的重要方法，多適用于保守治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作的患者，能迅速緩解疼痛，恢復(fù)正常的肛門解剖結(jié)構(gòu)。內(nèi)鏡套扎術(shù)利用橡膠圈將內(nèi)痔套扎，阻斷其血供，進(jìn)而誘導(dǎo)局部組織萎縮、脫落。同時(shí)，術(shù)中利用泡沫硬化劑對(duì)內(nèi)痔進(jìn)行硬化干預(yù)，可進(jìn)一步促進(jìn)內(nèi)痔的消失[2]。與常規(guī)手術(shù)相比，內(nèi)鏡套扎術(shù)具有術(shù)后出血少、恢復(fù)快的特點(diǎn)，在臨床得到廣泛應(yīng)用[3]。但報(bào)道顯示，仍有部分患者術(shù)后存在感染、出血等并發(fā)癥，影響治療效果[4]。因此，如何進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?jìng)涫荜P(guān)注。本研究旨在探討硬化劑聯(lián)合內(nèi)鏡套扎術(shù)的治療效果，并分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月至2023年10月西安三橋精誠(chéng)醫(yī)院收治的80例內(nèi)痔患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析?；颊呔邮苡不瘎┞?lián)合內(nèi)鏡套扎術(shù)治療，記錄預(yù)后不良發(fā)生情況。根據(jù)預(yù)后不同將患者分為預(yù)后不良組（7例，發(fā)生并發(fā)癥）和預(yù)后良好組（73例，未發(fā)生并發(fā)癥）。預(yù)后不良組患者中男性5例，女性2例；BMI 18.00～26.50 kg/m2，平均BMI（21.74±2.69）kg/m2；病程3～38個(gè)月，平均病程（18.42±6.47）個(gè)月。預(yù)后良好組患者中男性50例，女性23例；BMI 18.50～27.00 kg/m2，平均BMI（22.03±2.18）kg/m2；病程4～42個(gè)月，平均病程（19.72±5.80）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)西安三橋精誠(chéng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)痔病診療指南（2020）》[5]中內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均接受內(nèi)鏡套扎術(shù)；⑵年齡>18歲，且臨床資料完整；⑶Ⅲ度內(nèi)痔并可見(jiàn)脫垂、出血等癥狀，或Ⅰ～Ⅱ度內(nèi)痔并經(jīng)飲食及藥物等保守治療無(wú)效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴Ⅳ度內(nèi)痔或混合痔、外痔者；⑵合并凝血功能障礙者；⑶Ⅰ～Ⅱ度內(nèi)痔伴有嵌頓、血栓、潰爛、感染等并發(fā)癥；⑷合并消化道疾病者或有消化道手術(shù)病史者；⑸合并惡性腫瘤者；⑹妊娠或哺乳期婦女；⑺合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者；⑻合并精神分裂癥、抑郁癥等精神疾病者。

1.2 手術(shù)方法 患者取左側(cè)臥位，經(jīng)肛門置入腸鏡（杭州大力神醫(yī)療器械有限公司，浙械注準(zhǔn)20212060029，規(guī)格：DZY-A），在腸鏡下觀察并明確痔核位置，將內(nèi)痔黏膜吸入透明帽內(nèi)，向前輕推腸鏡，進(jìn)行持續(xù)吸引，全視野呈紅色后，扭動(dòng)套扎器操作柄，釋放彈性膠圈，松開(kāi)按鈕，充氣后完成套扎。在齒狀線上方，剩余痔核暴露明顯處注射泡沫硬化劑——聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格：10 mL∶100 mg）每點(diǎn)1～2 mL，充盈且無(wú)明顯活動(dòng)性出血后停止注射，選擇下一點(diǎn)，每位患者共3～5個(gè)注射點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴記錄預(yù)后不良發(fā)生情況[6]。以患者發(fā)生并發(fā)癥為不良預(yù)后，并發(fā)癥包括創(chuàng)面感染、肛門狹窄、遲發(fā)性出血、尿潴留和便血等。⑵比較兩組患者臨床指標(biāo)。臨床指標(biāo)包括患者年齡、手術(shù)時(shí)間、內(nèi)痔直徑、術(shù)中出血量、內(nèi)痔分度、術(shù)后首次排便時(shí)間和合并癥（包括高血壓和2型糖尿?。?。采用稱量法測(cè)量術(shù)中出血量，內(nèi)痔分度[7]：Ⅰ度：病情較輕，僅在便時(shí)出血，出血可自行停止，無(wú)痔脫出；Ⅱ度：可見(jiàn)便血，且排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納；Ⅲ度：可見(jiàn)便血，痔核可在咳嗽、排便、勞累時(shí)脫出，脫出后無(wú)法自行還納；Ⅳ度：有便血、局部水腫、糜爛，痔脫出后需用手還納。⑶分析影響內(nèi)痔患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。⑷分析預(yù)測(cè)模型判斷內(nèi)痔患者術(shù)后預(yù)后不良的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic模型；預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示，以AUC>0.75為準(zhǔn)確性高。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 80例患者中預(yù)后不良7例，其中3例遲發(fā)性出血，2例創(chuàng)面感染，1例肛門狹窄，1例便血。預(yù)后不良發(fā)生率為8.75%。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 預(yù)后不良組患者年齡大于預(yù)后良好組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，內(nèi)痔直徑大于預(yù)后良好組，術(shù)中出血量多于預(yù)后良好組，內(nèi)痔分度情況差于預(yù)后良好組，術(shù)后首次排便時(shí)間<24 h占比均高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者合并癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 影響內(nèi)痔患者術(shù)后預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析 將可能影響內(nèi)痔患者術(shù)后預(yù)后不良的因素進(jìn)行賦值，見(jiàn)表2。將賦值后的各因素納入多因素Logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示，術(shù)中出血量增多、內(nèi)痔分度Ⅲ度、術(shù)后首次排便時(shí)間<24 h均是影響內(nèi)痔患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 預(yù)測(cè)模型判斷內(nèi)痔患者術(shù)后預(yù)后不良的價(jià)值分析 根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型：Y=1.158×（X4）+0.897×（X5）+0.733×（X6），以賦值后計(jì)算結(jié)果為檢驗(yàn)變量，以預(yù)后情況為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，見(jiàn)圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該模型判斷內(nèi)痔患者術(shù)后預(yù)后不良的AUC為0.833（SE值=0.086，95%CI=0.663～1.000，P值=0.004），敏感度為0.857，特異度為0.660。

3 討論

內(nèi)痔多因肛管血管墊、血管叢等組織病變誘發(fā)，內(nèi)鏡套扎術(shù)可從根部結(jié)扎痔核，在誘導(dǎo)內(nèi)痔組織壞死、脫落的同時(shí)，保留肛墊，防止其脫垂[8-9]。另外，內(nèi)鏡套扎術(shù)中采用泡沫硬化劑，破壞痔核內(nèi)血管內(nèi)皮和周圍組織，促進(jìn)黏膜下組織纖維化，達(dá)到止血和硬化目的，鞏固療效[10-11]。該方案已成為內(nèi)痔手術(shù)治療的首選方案，但隨著臨床廣泛應(yīng)用，術(shù)后可能造成肛門狹窄、尿潴留、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致預(yù)后不良，影響療效。因此，了解術(shù)后預(yù)后不良的相關(guān)因素，可為優(yōu)化治療方案提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者術(shù)中出血量多于預(yù)后良好組，且多因素Logistic分析結(jié)果顯示，術(shù)中出血量增多是影響內(nèi)痔患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是因術(shù)中出血量增多提示剝離范圍廣、手術(shù)創(chuàng)傷大，患者局部黏膜損傷嚴(yán)重，增加術(shù)后局部炎癥反應(yīng)和感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致預(yù)后不良的發(fā)生。另外，術(shù)中出血量增多的原因多為術(shù)中操作損傷皮膚黏膜，增加預(yù)后不良發(fā)生率[12]。因此，術(shù)前需進(jìn)行充分準(zhǔn)備，應(yīng)重視對(duì)術(shù)者的培訓(xùn)，以提高操作熟練程度，減少手術(shù)創(chuàng)傷。

本研究結(jié)果還顯示，預(yù)后不良組患者內(nèi)痔分度情況差于預(yù)后良好組，且多因素Logistic分析結(jié)果顯示，內(nèi)痔分度Ⅲ度是影響內(nèi)痔患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是因Ⅲ度患者痔核脫出，無(wú)法自行回納，且可伴有局部腫脹和不同程度的疼痛，手術(shù)難度大，術(shù)后易發(fā)生創(chuàng)面感染，導(dǎo)致預(yù)后不良[13]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組患者術(shù)后首次排便時(shí)間<24 h占比高于預(yù)后良好組，且多因素Logistic分析結(jié)果顯示，術(shù)后首次排便時(shí)間<24 h是內(nèi)痔患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是因術(shù)后過(guò)早排便可刺激、損傷創(chuàng)面，誘發(fā)局部炎癥，增加術(shù)后感染概率，影響創(chuàng)面愈合。另外，術(shù)后過(guò)早排便可增加肛周水腫風(fēng)險(xiǎn)，甚至成為術(shù)后延遲出血和脫垂的誘因[14]。

本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示該模型判斷內(nèi)痔患者術(shù)后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的AUC值達(dá)0.833，敏感度為0.857，提示該模型有助于預(yù)后不良的早期篩查，這對(duì)于指導(dǎo)臨床具有重要意義。對(duì)于接受內(nèi)鏡套扎術(shù)治療的內(nèi)痔患者，應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)于術(shù)后首次排便時(shí)間少于24 h者，應(yīng)注意肛周組織和手術(shù)創(chuàng)面的保護(hù)，定期換藥，降低術(shù)后創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)。

綜上所述，硬化劑聯(lián)合內(nèi)鏡套扎術(shù)用于內(nèi)痔治療效果顯著，其預(yù)后與術(shù)中出血量、內(nèi)痔分度和術(shù)后首次排便時(shí)間相關(guān)。

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