李慧麗 申穎嬌

【摘要】目的 分析終末期腎?。‥SRD）血液透析患者早期死亡的影響因素，為臨床提供參考。方法 選取2020年1月至2022年12月長(zhǎng)治市潞州區(qū)人民醫(yī)院收治的38例ESRD血液透析患者的臨床資料，另選取長(zhǎng)治市人民醫(yī)院收治的68例ESRD血液透析患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，均隨訪1年，以隨訪期內(nèi)死亡為早期死亡，根據(jù)患者隨訪情況分為存活組（86例）和死亡組（20例）。比較兩組患者臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析影響ESRD血液透析患者早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 死亡組患者年齡≥70歲、原發(fā)病類型為糖尿病腎病占比高于存活組，C反應(yīng)蛋白（CRP）和血糖（GLU）水平均高于存活組，白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）和血肌酐水平均低于存活組（均P<0.05）；兩組患者尿素氮、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲、原發(fā)病類型為糖尿病腎病、CRP升高、ALB降低、Hb降低、GLU升高和血肌酐降低均是影響ESRD血液透析患者早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05）。結(jié)論 ESRD血液透析患者早期死亡受年齡、原發(fā)病類型、CRP、ALB、Hb、GLU和血肌酐水平的影響，臨床應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】終末期腎??；血液透析；早期死亡；影響因素

【中圖分類號(hào)】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.09.0090.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.030

終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）患者的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，且早期死亡率較高[1]。目前，臨床上對(duì)該病患者主要給予血液透析等治療，盡管該治療可凈化血中毒素，提高生存質(zhì)量，極大改善患者預(yù)后，但部分患者在維持性透析期間死亡。尤其是老年患者，這類群體常合并基礎(chǔ)疾病，自身機(jī)體素質(zhì)差，免疫力低下，影響早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素多，早期死亡風(fēng)險(xiǎn)高[2]。因此，篩查ESRD血液透析患者早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)提高患者生存率有積極意義?；诖?，本研究通過(guò)分析ESRD血液透析患者臨床資料，探究影響其早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年12月長(zhǎng)治市潞州區(qū)人民醫(yī)院收治的38例ESRD血液透析患者的臨床資料，另選取長(zhǎng)治市人民醫(yī)院收治的68例ESRD血液透析患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，均隨訪1年，以隨訪期內(nèi)死亡為早期死亡。根據(jù)患者隨訪情況分為存活組（86例）和死亡組（20例）。存活組患者中男性50例，女性36例；舒張壓68～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均舒張壓（78.21±9.13）mmHg；收縮壓130～175 mmHg，平均收縮壓（152.37±19.14）mmHg；吸煙史30例；合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱冠心?。?3例。死亡組患者中男性13例，女性7例；舒張壓67～90 mmHg，平均舒張壓（77.38±8.94）mmHg；收縮壓130～174 mmHg，平均收縮壓（151.62±21.55）mmHg；吸煙史8例；合并冠心病7例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)長(zhǎng)治市潞州區(qū)人民醫(yī)院與長(zhǎng)治市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合ESRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；⑵年齡≥18歲；⑶血液透析時(shí)間>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并意識(shí)、精神障礙者；⑵有重大手術(shù)史者；⑶透析期間接受腎移植者；⑷嚴(yán)重膿毒癥者；⑸入院時(shí)合并消化道出血、營(yíng)養(yǎng)不良和肝功能不全等疾病者。

1.2 研究方法 收集所有患者臨床資料，臨床資料包括年齡（≥70歲，<70歲）、原發(fā)病類型（糖尿病腎病，慢性腎小球腎炎和其他）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、血糖（GLU）、尿素氮、血肌酐、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇。采集所有患者入院當(dāng)天的肘靜脈血5 mL，采用離心機(jī)以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min（離心半徑為15 cm），取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀[深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第2400157號(hào)，型號(hào)：BS-1800]測(cè)定CRP、ALB、GLU、尿素氮、血肌酐、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平；采集所有患者入院當(dāng)天的肘靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定Hb水平。所有患者均進(jìn)行血液透析治療，血液透析濃縮液（青島普瑞森醫(yī)藥科技有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173103234，規(guī)格：A液型號(hào)：PRSTXY-A02、B液型號(hào)：PRSTXY-B01），透析器（山東威高血液凈化制品股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20153100873，型號(hào)：F16），血流量200～300 mL/min，4 h/次，2～3次/周，采用低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：1 mL∶5 000 AXa U）抗凝，劑量為60～80 U/kg，每天最大用量為4 000～5 000 U。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，開(kāi)始時(shí)間為首次透析時(shí)，隨訪時(shí)間為1年，若患者在隨訪期間死亡即為早期死亡。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床資料。⑵分析影響ESRD血液透析患者早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESRD血液透析患者早期死亡的單因素分析 死亡組患者年齡≥70歲、原發(fā)病類型為糖尿病腎病占比均高于存活組，CRP和GLU水平均高于存活組，ALB、Hb和血肌酐水平均低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者尿素氮、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 影響ESRD血液透析患者早期死亡的多因素Logistic分析 將可能影響 ESRD 血液透析患者早期死亡的因素納入多因素Logistic回歸分析并進(jìn)行賦值，以ESRD血液透析患者早期死亡為因變量，以有差異的單因素為自變量，年齡（≥70歲=1，<70歲=0），原發(fā)病類型（糖尿病腎病=1，慢性腎小球腎炎或其他=0），CRP、ALB、Hb、GLU和血肌酐均為連續(xù)變量原值帶入。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲、原發(fā)病類型為糖尿病腎病、CRP升高、ALB降低、Hb降低、GLU升高和血肌酐降低均是影響ESRD血液透析患者早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

臨床對(duì)ESRD患者主要以血液透析維持治療，雖然血液透析可改善患者生存質(zhì)量，但仍有部分患者在血液透析期間死亡，其中，老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，影響早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素更多，早期死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[4-5]。且ESRD老年患者自身營(yíng)養(yǎng)狀況差，在血液透析治療中更易不耐受，易發(fā)生感染、消化道出血和心腦血管事件等，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。因此，積極了解影響ESRD患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，死亡組患者年齡≥70歲、原發(fā)病類型為糖尿病腎病占比高于存活組，CRP和GLU水平均高于存活組，ALB、Hb和血肌酐水平均低于存活組；且多因素Logistic分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲、原發(fā)病類型為糖尿病腎病、CRP升高、ALB降低、Hb降低、GLU升高和血肌酐降低均是影響ESRD血液透析患者早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)槔夏耆说难軛l件較差，容易出現(xiàn)血管硬化、狹窄等問(wèn)題，這會(huì)影響血液透析的效果。在血液透析過(guò)程中，需要通過(guò)血管通路將血液引出體外，經(jīng)過(guò)透析器后再輸回體內(nèi)。如果血管條件不佳，不僅會(huì)影響血液流速，還可能導(dǎo)致透析器管路凝血、血栓形成，發(fā)生通路堵塞等并發(fā)癥，增加治療的難度。其次，老年人的身體狀況往往比較復(fù)雜，可能存在多種慢性疾病和并發(fā)癥，如高血壓、糖尿病和心血管疾病等。這些疾病會(huì)影響腎臟的功能和代謝狀態(tài)，從而影響血液透析的效果。例如，高血壓和糖尿病都可能導(dǎo)致腎臟損傷和腎功能不全，使血液透析的效果下降[6]。此外，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的免疫功能也會(huì)逐漸減弱，容易受到感染和其他并發(fā)癥的侵襲[7]。在血液透析過(guò)程中，由于血液與外界環(huán)境的接觸，容易發(fā)生感染和其他并發(fā)癥，這也會(huì)影響血液透析的效果和患者的康復(fù)，因此老年患者更易發(fā)生肺部感染，導(dǎo)致高齡患者的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[8]。有研究顯示，與糖尿病腎病所致 ESRD比較，慢性腎小球腎炎所致ESRD患者的5年生存率較高[9]?？赡苁且?yàn)樘悄虿】梢鹉I損傷，還可引起全身血管內(nèi)皮損傷，容易造成機(jī)體炎癥水平升高；同時(shí)，血液透析是將血液從血管引出并通過(guò)透析器、管路再回流人體中，血液極易受到外界病原菌污染，由于糖尿病患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高糖、低氧狀態(tài)，這為細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)創(chuàng)造了有利的條件，增加病原菌感染的機(jī)會(huì)，影響治療效果和患者的預(yù)后[10]。Hb是評(píng)估貧血的指標(biāo)，血液透析患者常會(huì)合并貧血，會(huì)導(dǎo)致患者心功能下降，增加心血管事件的發(fā)生概率，增加早期死亡風(fēng)險(xiǎn)；ALB能反映患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，ESRD患者會(huì)發(fā)生不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，這直接導(dǎo)致患者體液免疫功能下降，提高感染風(fēng)險(xiǎn)，且有研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)不良是影響血液透析患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[11]。而營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥反應(yīng)和動(dòng)脈粥樣硬化往往同時(shí)存在，這會(huì)增加心血管疾病的發(fā)生率，導(dǎo)致患者血液透析早期死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。CRP是反映機(jī)體炎癥水平的常用指標(biāo)，臨床研究已證實(shí)，CRP是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，CRP可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生病理、生理改變，加重炎癥反應(yīng)并提高心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，繼而提高血液透析患者的早期死亡率[13]。高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致血液黏度增加，從而影響透析過(guò)程中血液的流動(dòng)性和透析效率。此外，高血糖還可能引發(fā)血管病變，導(dǎo)致血管壁增厚、血管狹窄等問(wèn)題，進(jìn)一步影響透析的效果。其次，糖尿病患者常常伴有多種并發(fā)癥，如高血壓、心血管疾病等，這些并發(fā)癥可加重腎臟負(fù)擔(dān)，影響透析效果[9]。同時(shí)，糖尿病患者的腎臟病變可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，會(huì)使透析過(guò)程中清除毒素和水分的能力減弱。而GLU水平可反映糖尿病程度，其水平越高表示糖尿病情況越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)就越高。血肌酐也是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)之一，但易受其他的指標(biāo)影響。相關(guān)研究顯示，血肌酐與血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況和發(fā)生早期死亡有密切關(guān)系，低血肌酐水平的患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)呈更高的趨勢(shì)[14]。這說(shuō)明低血肌酐水平作為低蛋白質(zhì)消耗、低肌肉質(zhì)量的代表可能與血液透析患者不良預(yù)后有關(guān)[15]。

綜上所述，ESRD血液透析患者早期死亡受年齡、原發(fā)病類型、CRP、ALB、Hb、GLU和血肌酐水平的影響，臨床應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)臨床資料的評(píng)估與血液透析期間的監(jiān)測(cè)，以改善患者預(yù)后。

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