利文倩 陸健 丁帥 吳成良 廖振南

【摘要】目的 探討持續(xù)性顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測應用于急性重型顱腦外傷治療中的價值，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2019年12月至2023年1月在欽州市第二人民醫(yī)院治療的80例急性重型顱腦外傷患者的臨床資料，根據(jù)不同的監(jiān)測治療方法分為對照組（40例，采用常規(guī)治療）和觀察組（40例，采用持續(xù)性ICP監(jiān)測）。比較兩組患者臨床療效，記錄兩組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分和日常生活活動能力評定量表（ADL）評分，統(tǒng)計兩組患者格拉斯哥預后評分（GOS）分級，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者整體療效和總有效率均優(yōu)于對照組（均P<0.05）。治療后，兩組患者的NIHSS評分均下降，ADL評分均上升，且觀察組改善情況均大于對照組（均P<0.05）。與對照組相比，觀察組患者GOS分級較好（P<0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 急性重型顱腦外傷患者采用持續(xù)性ICP監(jiān)測指導治療效果比常規(guī)治療效果更佳，可有效調(diào)節(jié)患者神經(jīng)功能，提高日常生活能力和改善預后情況，且并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】急性重型顱腦外傷；持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測；格拉斯哥預后評分；日常生活能力；神經(jīng)功能

【中圖分類號】R651 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.09.0051.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.017

重型顱腦外傷作為臨床多發(fā)的一種疾病，是指機體頭部受到暴力的影響造成顱腦組織損傷，進而引起超6 h的深度昏迷或再次昏迷，致殘率和致死率較高[1]。急性重型顱腦外傷患者病情嚴重、危害性大，會導致患者顱內(nèi)壓（ICP）急性升高，引起腦水腫、腦組織血流量降低及灌注不足等病理、生理改變；同時，會造成機體下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的功能異常，誘發(fā)功能性障礙，對患者健康造成極大威脅，嚴重者甚至危及生命[2]。近年來，持續(xù)性ICP監(jiān)測在急性重型顱腦外傷中的應用越來越多，不僅可以快速準確反映患者顱內(nèi)變化，通過腦室外引流降低ICP，還可以為患者提供針對性的治療方法，有利于提高患者生存率[3]?；诖?，本研究探討持續(xù)性ICP監(jiān)測應用于急性重型顱腦外傷治療的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年12月至2023年1月在欽州市第二人民醫(yī)院治療的80例急性重型顱腦外傷患者的臨床資料，根據(jù)不同的監(jiān)測治療方法分為對照組（40例，采用常規(guī)治療）和觀察組（40例，采用持續(xù)性ICP監(jiān)測）。對照組患者中男性、女性分別為25例、15例；年齡20～64歲，平均年齡（42.03±3.42）歲；BMI 23～27 kg/m2，平均BMI（25.46±0.71）kg/m2；致病原因：交通事故、工傷事故、高處墜落、失足跌倒分別為12例、9例、10例、9例。觀察組患者中男性、女性分別為24例、16例；年齡19～63歲，平均年齡（41.88±3.21）歲；BMI 24～27 kg/m2，平均BMI（25.23±0.65）kg/m2；致病原因：交通事故、工傷事故、高處墜落、失足跌倒分別為10例、8例、12例、10例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)欽州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合急性重型顱腦外傷的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT檢查或MRI檢查證實[4]，且傷后24 h內(nèi)入院；⑵年齡18～65歲；⑶格拉斯哥昏迷評分（GCS）[5]<9分。排除標準：⑴合并肝、腎等重要臟器功能衰竭者；⑵存在顱內(nèi)腫瘤者；⑶長期使用抗凝藥物者；⑷入院時伴有瞳孔散大等瀕死癥狀者。

1.2 治療方法 對照組患者入院后給予常規(guī)治療，進行體溫、血壓（BP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）等生命體征的常規(guī)監(jiān)測，使用125～250 mL甘露醇（安徽雙鶴藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H34023604，規(guī)格：250 mL∶50 g）進行降ICP治療，并根據(jù)患者自身情況采用冬眠療法保護患者腦組織。入院后患者每天進行頭顱CT檢查，通過觀察患者CT結(jié)果、神志意識、瞳孔是否散大來決定是否進行手術(shù)治療。觀察組患者采用ICP監(jiān)測儀（德國斯皮爾伯格醫(yī)療器械有限公司，國械注進20193072291，型號：HDM29.1）進行持續(xù)性動態(tài)有創(chuàng)ICP監(jiān)測，并根據(jù)ICP調(diào)整治療方案。選取患者側(cè)腦室額角處腦室進行穿刺，使用側(cè)腦室導管測壓法與ICP監(jiān)測儀連接，監(jiān)測至患者的ICP監(jiān)測值穩(wěn)定24～48 h或死亡時為止。根據(jù)持續(xù)動態(tài)有創(chuàng)ICP監(jiān)測的結(jié)果，調(diào)整脫水劑的劑量和使用頻率，將ICP控制在目標范圍<20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）內(nèi)。當ICP值為15～20 mmHg時，抬高床頭15°～30°，取頭高腳低位，間斷緩慢釋放腦脊液5～10 mL；當ICP值為21～24 mmHg時，使用125～250 mL甘露醇降低ICP，同時采用20～40 mL呋塞米注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020310，規(guī)格：2 mL∶20 mg）、500 mL甘油果糖氯化鈉注射液[ 華夏生生藥業(yè)（北京）有限公司，國藥準字H20227148，規(guī)格：250 mL/瓶]和4～8 g白蛋白（深圳市衛(wèi)光生物制品股份有限公司，國藥準字S10960055，規(guī)格：10 g/瓶）進行脫水處理；當ICP值>24 mmHg時，加大脫水劑劑量，并使用1 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液（福安藥業(yè)集團慶余堂制藥有限公司，國藥準字H20213633，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）及0.15 mg/kg羅庫溴銨注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20183109，規(guī)格：5 mL∶50 mg）進行亞低溫治療，采用呼吸機（北京誼安醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司，國械注準20153080500，型號：VG70）輔助患者呼吸，同時復查顱腦CT明確腦水腫進展及排除繼發(fā)性血腫，必要時行開顱血腫清除術(shù)和/或去骨瓣減壓術(shù)治療。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者臨床療效。對患者進行為期3個月的隨訪，依據(jù)隨訪結(jié)果評估療效。顯效：治療后患者頭痛、惡心嘔吐、肢體運動障礙、感覺障礙、言語障礙等臨床癥狀消失，格拉斯哥預后評分（GOS）[6]分級為4～5級；有效：治療后患者上述癥狀得到一定程度的改善，GOS分級為3級；無效：治療后患者上述癥狀未改善甚至加重，GOS分級<3級[7]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑵比較兩組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[8]和日常生活活動能力評定量表（ADL）[9]評分。于治療前后采用NIHSS評估患者神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS總分最高42分，評分越高則表明神經(jīng)功能損傷越嚴重；采用ADL評估患者日常生活能力，總分最高100分，評分與日常生活能力成正比。⑶比較兩組患者GOS分級。采用GOS評估患者預后情況，共分為5個級別，患者有輕度缺陷，恢復良好且能正常生活為5級；患者輕度殘疾但可獨立生活為4級；患者重度殘疾，但意識清醒，日常生活需要照料為3級；患者植物生存僅有最小反應為2級；患者死亡為1級。⑷比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性腎損傷和肺部感染等。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（x）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者的整體療效和總有效率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者NIHSS和ADL評分比較 治療前，兩組患者的NIHSS和ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；治療后，兩組患者的NIHSS評分均下降，ADL評分均上升，且觀察組改善情況大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者GOS分級比較 觀察組患者的GOS分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

急性重型顱腦外傷的致病因素較多，主要包含施工受傷、交通事故、失足跌落等，其是在暴力間接或直接的沖擊作用下，頭部組織和中樞神經(jīng)受到的嚴重損傷，如不及時治療會導致殘疾甚至死亡[10]。急性重型顱腦外傷的處理還需要根據(jù)患者的具體情況和顱腦損傷的嚴重程度來制訂個性化的治療方案。故進行ICP監(jiān)測并依據(jù)監(jiān)測結(jié)果采取有效措施是治療急性重型顱腦外傷的關(guān)鍵。有學者發(fā)現(xiàn)，重型顱腦外傷會導致不同程度的ICP升高，在其早期階段，ICP雖有升高，但瞳孔、神志等生命體征變化不明顯，進而需要進行持續(xù)性ICP監(jiān)測來準確顯示患者顱內(nèi)變化[11]。因此，采用持續(xù)性ICP監(jiān)測來提高患者生存率和改善預后作用已成為臨床研究的熱門話題。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者的治療效果更優(yōu)，GOS分級更好，這提示急性重型顱腦外傷患者采用持續(xù)性ICP監(jiān)測指導治療效果比常規(guī)治療效果更佳，能更有效改善預后。分析原因在于持續(xù)性ICP監(jiān)測能準確反映患者ICP增高趨勢，為治療提供更迅速、全面、有價值的依據(jù)，進而為患者提供針對性的治療方案，及時采取措施減少繼發(fā)性顱內(nèi)損傷，提高生存率和改善預后情況[12]。同時，可避免因醫(yī)務(wù)人員單純憑借經(jīng)驗或通過常規(guī)治療觀察到的生命體征而盲目選擇脫水劑的用量，脫水劑用量過多可引發(fā)不良反應，用量過少則無法達到理想的脫水效果[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組患者治療后的NIHSS評分較低，ADL評分較高，這提示持續(xù)性ICP監(jiān)測能改善患者神經(jīng)功能，提高日常生活能力。分析原因在于ICP是使用最廣泛的神經(jīng)重癥監(jiān)測指標，ICP的波形和趨勢都會影響患者神經(jīng)功能的恢復，持續(xù)性ICP監(jiān)測能依據(jù)ICP結(jié)果對顱內(nèi)高壓進行早期預警，進而采取措施降低顱內(nèi)壓力，減輕神經(jīng)損傷癥狀，提高患者日常生活能力[14]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率更低，這可能與持續(xù)性ICP監(jiān)測能客觀指導醫(yī)務(wù)人員使用脫水劑來處理顱高壓，從而減少了由于劑量過大導致腎功能受損或一系列嚴重的并發(fā)癥有關(guān)[15]。但本研究納入樣本量較少，因此，在后續(xù)的研究中仍有需要擴大樣本量，開展多中心的研究繼續(xù)深入探討持續(xù)性ICP監(jiān)測應用于急性重型顱腦外傷治療的價值，為該類患者的治療提供更加詳細、可靠的依據(jù)。

綜上所述，急性重型顱腦外傷患者采用持續(xù)性ICP監(jiān)測指導治療效果比常規(guī)治療效果更佳，可有效調(diào)節(jié)患者神經(jīng)功能，提高日常生活能力和預后，同時并發(fā)癥少，具有一定安全性。

參考文獻

張華霖，費長東，周大偉，等.重型顱腦外傷患者入院后短期死亡的風險因素觀察[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志， 2023， 18（7）： 884-887.

吉其艦，彭海麗，郭小敏.重度顱腦外傷患者術(shù)后監(jiān)測顱內(nèi)壓及壓力相關(guān)指數(shù)的臨床價值[J].臨床急診雜志， 2021， 22（5）： 335-339.

王劍刃，林荔青，林澤西，等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后應用的臨床研究[J].國際外科學雜志， 2018， 45（7）： 443-446.

中國神經(jīng)科學學會神經(jīng)損傷與修復分會.腦損傷神經(jīng)功能損害與修復專家共識[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志， 2016， 2（2）： 100-104.

王小剛，高丁，李濤，等.院前應用格拉斯哥昏迷分級評分評估顱腦損傷患者與預后的相關(guān)性分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志， 2015， 43（8）： 36-39.

陳曉春，潘曉東.神經(jīng)科查體及常用量表速查手冊[M].北京：化學工業(yè)出版社， 2013： 64-65.

劉彥蛟 ， 董春艷 ， 韓敬 ， 等 . 腦組織氧分壓聯(lián)合 ICP 監(jiān)測用于指導重型顱腦損傷治療的應用價值 [J]. 解放軍預防醫(yī)學雜志 ， 2019， 37（9）： 26-27.

張磊 ， 劉建民 . 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志 ， 2014， 30（1）： 79.

鄭彩娥 ， 潘克勤 ， 丁燕萍 ， 等 . 康復護理 ADL 評定量表的信度和效度研究 [J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志 ， 2004， 26（3）： 165-167.

劉珂汐，王亞玲.老年患者重型顱腦外傷術(shù)前急救與護理[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志， 2018， 13（6）： 592-593.

徐杰，蘇忠周，邱晟，等.顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯式減壓治療重型顱腦損傷的Meta分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志， 2020， 27（4）： 431-436.

袁利群，陳延明，劉士海.持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測應用于急性重型顱腦外傷治療的意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志， 2017， 27（11）： 103-107.

曹育嘉，高山.監(jiān)測平均顱內(nèi)壓波幅對中重度顱腦損傷患者應用甘露醇的指導價值研究[J].實用心腦肺血管病雜志， 2021， 29（12）： 125-128.

陳磊，孫靜，張宏澤，等. INR、HbA1c、ICP與顱腦外傷患者神經(jīng)缺損程度的相關(guān)性及對預后的預測價值分析[J].醫(yī)學臨床研究， 2022， 39（2）： 284-286.

王忠，張瑞劍，韓志桐，等.持續(xù)顱內(nèi)壓及腦組織氧分壓監(jiān)測在重度顱腦損傷患者標準大骨瓣減壓術(shù)及顯微血腫清除術(shù)后的應用[J].中國綜合臨床， 2022， 38（1）： 68-73.