【摘要】?jī)r(jià)值醫(yī)療強(qiáng)調(diào)以患者為導(dǎo)向， 以綜合醫(yī)療服務(wù)滿意度為價(jià)值目標(biāo)， 以醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值鏈管理為基礎(chǔ)， 提高每單位成本所實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。這就要求明確醫(yī)療服務(wù)的成本驅(qū)動(dòng)因素， 準(zhǔn)確計(jì)量患者耗用的醫(yī)療資源成本， 進(jìn)而提高醫(yī)療資源利用率。本文通過分析傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)面臨的挑戰(zhàn)， 以及價(jià)值醫(yī)療服務(wù)的核心理念， 探討估時(shí)作業(yè)成本法在醫(yī)療成本核算中應(yīng)用的七大關(guān)鍵步驟。在此基礎(chǔ)上， 進(jìn)一步從優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、 提高產(chǎn)能利用率、 臨床技能與醫(yī)療服務(wù)匹配、 醫(yī)療服務(wù)周期優(yōu)化、 兼顧經(jīng)濟(jì)價(jià)值與社會(huì)價(jià)值等五個(gè)維度探討價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向下的估時(shí)作業(yè)成本管理， 以期為中國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的成本管理提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】?jī)r(jià)值醫(yī)療；估時(shí)作業(yè)成本法；成本管理；價(jià)值導(dǎo)向

【中圖分類號(hào)】F230" " " 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A" " " 【文章編號(hào)】1004-0994（2024）12-0010-5

人民健康是社會(huì)文明進(jìn)步的基礎(chǔ)， 是檢驗(yàn)中國(guó)式現(xiàn)代化建設(shè)成效的重要指標(biāo)。我國(guó)自2019年起推動(dòng)的新醫(yī)改， 為減輕人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、 提升人民群眾健康水平提供了支撐性制度保障（劉宏等，2024）。進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療成本管理， 讓群眾“看得上病、 看得起病”， 讓醫(yī)院“看得好病”， 是維護(hù)人民群眾身體健康的重要管理手段。為了解決醫(yī)療費(fèi)用過高、 醫(yī)療質(zhì)量和療效與醫(yī)療成本不匹配等問題， 以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)療理念已經(jīng)得到全球各國(guó)各地區(qū)的廣泛認(rèn)同， 也成為我國(guó)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)改革的關(guān)鍵方向。

價(jià)值醫(yī)療強(qiáng)調(diào)以較低的醫(yī)療成本獲得更高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 達(dá)到更好的療效和更高的患者滿意度， 這可為提高醫(yī)療資金利用效率， 構(gòu)建“以人為本”的一體化醫(yī)療服務(wù)模式提供指引（馬超等，2019）。國(guó)內(nèi)學(xué)者積極探索推進(jìn)價(jià)值醫(yī)療理念在醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系改革中的應(yīng)用（王冬，2019）， 認(rèn)為構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有助于醫(yī)療費(fèi)用控制（馬超等，2019）。潘佳佳等（2021）基于價(jià)值醫(yī)療與按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）的內(nèi)在邏輯， 根據(jù)DRG分組結(jié)果進(jìn)行病種成本核算， 并構(gòu)建DRG成本控制體系。姜立文等（2022）從醫(yī)療成本和醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)建指標(biāo)體系， 以評(píng)估醫(yī)院DRG付費(fèi)制度的實(shí)施效果。估時(shí)作業(yè)成本法可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效識(shí)別成本驅(qū)動(dòng)因素， 被作為能夠戰(zhàn)勝成本核算挑戰(zhàn)的價(jià)值醫(yī)療的重要組成部分。

本文通過分析估時(shí)作業(yè)成本法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用， 為準(zhǔn)確衡量醫(yī)療服務(wù)成本， 識(shí)別并改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)過程中的低價(jià)值環(huán)節(jié)提供量化基礎(chǔ)， 從而為推動(dòng)價(jià)值醫(yī)療理念的有效落地提供借鑒。

一、 價(jià)值導(dǎo)向下的醫(yī)療服務(wù)理念

1. 傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)理念及其面臨的挑戰(zhàn)。

第一， 傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)理念主要以醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用為導(dǎo)向， 強(qiáng)調(diào)通過先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和手段來提供高質(zhì)量、 高效率的醫(yī)療服務(wù)。在這種理念下， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生致力于不斷引進(jìn)和應(yīng)用最新的醫(yī)療技術(shù)， 以提高診斷的準(zhǔn)確性和治療的成功率。然而， 醫(yī)療技術(shù)日新月異， 新的醫(yī)療設(shè)備、 技術(shù)和療法不斷涌現(xiàn)， 這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和運(yùn)營(yíng)管理能力提出了更高的要求。在醫(yī)療資源有限的情況下， 過度追求醫(yī)療技術(shù)的引進(jìn)和應(yīng)用可能導(dǎo)致資源分配不均， 而過度依賴醫(yī)療技術(shù)可能導(dǎo)致醫(yī)生在診斷和治療過程中忽視患者的個(gè)體差異和主觀感受， 甚至在高成本的醫(yī)療技術(shù)壓力下， 對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療行為產(chǎn)生負(fù)向激勵(lì)。

第二， 傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)理念以疾病治療的“效果”為價(jià)值目標(biāo)， 強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)以實(shí)現(xiàn)疾病的治愈或病情改善為主要目的， 運(yùn)用各種醫(yī)療技術(shù)和手段以期達(dá)到最佳的治療效果。然而， 由于治療效果的衡量標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一， 不同疾病、 不同患者之間的治療效果存在很大的差異。如何準(zhǔn)確、 客觀地衡量治療效果是現(xiàn)實(shí)中的復(fù)雜問題與難題。此外， 僅僅追求治療效果可能導(dǎo)致醫(yī)生忽視患者的整體健康狀況和生活質(zhì)量， 甚至采取過度治療或不當(dāng)治療的方式， 給患者帶來不必要的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)。

第三， 以部門成本和績(jī)效管理為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)理念強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)院內(nèi)不同部門的成本進(jìn)行精細(xì)核算， 并將績(jī)效作為評(píng)估各部門工作效果的重要指標(biāo)。然而， 由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性和復(fù)雜性， 如何制定合理的績(jī)效指標(biāo)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)難題。而過于強(qiáng)調(diào)部門成本和績(jī)效， 可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)一些短期行為或片面追求經(jīng)濟(jì)效益的情況， 影響醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量和患者的利益。

2. 價(jià)值導(dǎo)向醫(yī)療服務(wù)的核心理念。Porter（2006）最早提出基于價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)理念（Value Based Health Care）， 他認(rèn)為， 醫(yī)療保健服務(wù)的重心是以患者為導(dǎo)向提供高價(jià)值的護(hù)理服務(wù)， 以綜合醫(yī)療服務(wù)滿意度為價(jià)值目標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)值體現(xiàn)為在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈中每單位成本所實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。這為醫(yī)療服務(wù)行業(yè)帶來了全新的視角， 并被作為當(dāng)今應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)挑戰(zhàn)的策略。

（1） 價(jià)值醫(yī)療強(qiáng)調(diào)以患者為導(dǎo)向。價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)將患者置于服務(wù)的核心位置， 并要求所有醫(yī)療服務(wù)參與者都以患者醫(yī)療服務(wù)全過程的價(jià)值最大化作為核心目標(biāo)。這意味著醫(yī)療服務(wù)提供者需要深入理解患者的需求和期望， 并根據(jù)這些需求來設(shè)計(jì)、 提供和優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅僅為患者提供技術(shù)上的精湛醫(yī)療， 還包括提供人性化的關(guān)懷和支持， 關(guān)注患者的就醫(yī)體驗(yàn)， 并以此設(shè)計(jì)出更符合患者期望的服務(wù)流程。

（2） 價(jià)值醫(yī)療強(qiáng)調(diào)以綜合醫(yī)療服務(wù)滿意度為價(jià)值目標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)流程的高度復(fù)雜化和個(gè)性化， 使得有效衡量醫(yī)療效果成為現(xiàn)實(shí)難題。不同疾病的表現(xiàn)方式差異， 使得單個(gè)指標(biāo)往往難以全面反映醫(yī)療服務(wù)的效果（Porter，2010）。在患者治療過程中涉及多種不同類型的資源消耗——人員、 設(shè)備、 空間和用品等， 每一種資源都具有不同的生產(chǎn)能力和成本， 也加大了對(duì)準(zhǔn)確衡量醫(yī)療服務(wù)成本以及開展成本管理的挑戰(zhàn)。為了應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的成本壓力， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)試圖通過削減部分項(xiàng)目開支、 增加就診量等舉措以減少管理費(fèi)用， 形成賬面上的成本節(jié)約效果。然而， 這些舉措往往未考慮滿足醫(yī)療服務(wù)所需要的最佳資源組合， 最終導(dǎo)致更高的成本， 甚至導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。

對(duì)此， 價(jià)值醫(yī)療強(qiáng)調(diào)以較低的護(hù)理周期總成本實(shí)現(xiàn)更高的患者綜合醫(yī)療服務(wù)滿意度。相比醫(yī)療效果， 患者滿意度是一個(gè)相對(duì)容易衡量的指標(biāo)。以患者綜合醫(yī)療服務(wù)滿意度為價(jià)值目標(biāo)， 有助于推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)者關(guān)注對(duì)患者的早期診斷和治療， 減少后續(xù)治療的復(fù)雜性， 而減少診斷和治療的延誤可以阻止患者健康狀況的惡化， 從而減少治療全過程所需要的資源， 降低護(hù)理周期總成本。

因此， 釋放醫(yī)療服務(wù)價(jià)值潛力的關(guān)鍵在于， 通過準(zhǔn)確衡量患者在整個(gè)護(hù)理周期的診療成本與醫(yī)療資源占用， 找出提升綜合醫(yī)療服務(wù)滿意度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（3） 價(jià)值醫(yī)療以醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值鏈管理為基礎(chǔ)。從患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸開始， 并通過一系列臨床咨詢、 醫(yī)療診斷、 治療管理， 直到患者的護(hù)理完成， 涉及不同的醫(yī)療服務(wù)流程及各種醫(yī)療資源的消耗。患者的醫(yī)療服務(wù)流程與醫(yī)療資源消耗， 很大程度上取決于患者的病癥。但是， 由于醫(yī)療實(shí)踐的高度定制化和分散化特征， 患有相同病癥的患者往往采取不同的醫(yī)療流程， 即便是在同一機(jī)構(gòu)中執(zhí)行同一醫(yī)療過程的醫(yī)生也經(jīng)常使用不同的程序、 藥物、 設(shè)備、 檢測(cè)等， 從而帶來醫(yī)療服務(wù)成本的增加。

對(duì)此， 價(jià)值醫(yī)療強(qiáng)調(diào)， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要圍繞診療全過程的實(shí)際價(jià)值創(chuàng)造來組織醫(yī)療護(hù)理流程。對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)流程（包括從患者接待到診療過程，再到后續(xù)護(hù)理和康復(fù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)）進(jìn)行深入的審查和分析， 以發(fā)現(xiàn)可以改進(jìn)和優(yōu)化的環(huán)節(jié)， 綜合權(quán)衡醫(yī)療空間、 設(shè)備產(chǎn)能與人員效率之間的關(guān)系， 以提高醫(yī)療服務(wù)全過程的生產(chǎn)力。

價(jià)值醫(yī)療強(qiáng)調(diào)提高每單位成本所實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 這就要求明確醫(yī)療服務(wù)的成本驅(qū)動(dòng)因素， 準(zhǔn)確計(jì)量患者耗用的醫(yī)療資源成本， 進(jìn)而提高醫(yī)療資源利用率。然而， 傳統(tǒng)按比例分?jǐn)偟尼t(yī)療成本計(jì)算方法， 難以對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)間接費(fèi)用進(jìn)行準(zhǔn)確分配。估時(shí)作業(yè)成本法關(guān)注產(chǎn)能成本率及作業(yè)執(zhí)行時(shí)間， 針對(duì)患者在醫(yī)療服務(wù)全過程中的資源消耗進(jìn)行成本分析， 通過分析產(chǎn)能成本率和產(chǎn)出作業(yè)時(shí)間， 推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)人員的觀念轉(zhuǎn)變， 識(shí)別出對(duì)患者無效或低價(jià)值的環(huán)節(jié)， 從而減少不必要的診療環(huán)節(jié)或縮短患者的診療時(shí)間， 為提高醫(yī)療資源產(chǎn)能尋找最佳路徑。價(jià)值導(dǎo)向醫(yī)療服務(wù)管理的理念為作業(yè)成本法的應(yīng)用打開了廣闊的天地， 同時(shí)也為醫(yī)療服務(wù)有效管理的難題找到了破題的入口。

二、 估時(shí)作業(yè)成本法在醫(yī)療成本核算中的應(yīng)用

基于價(jià)值導(dǎo)向下的醫(yī)療服務(wù)成本改善潛力巨大， 然而， 現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)成本核算系統(tǒng)存在嚴(yán)重缺陷， 無法準(zhǔn)確衡量個(gè)體患者和醫(yī)療狀況層面的成本， 從而嚴(yán)重限制了整個(gè)系統(tǒng)有意義的成本降低（Kaplan和Porter，2011）。估時(shí)作業(yè)成本法幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)與當(dāng)前成本核算方法相關(guān)的關(guān)鍵挑戰(zhàn)， 有效識(shí)別流程中的成本動(dòng)因以推動(dòng)流程改進(jìn)， 被視為價(jià)值醫(yī)療實(shí)施的重要組成部分。

1. 估時(shí)作業(yè)成本法的基本原理。庫(kù)珀和卡普蘭在三十多年前提出作業(yè)成本法（Activity-Based Costing，ABC）， 并對(duì)應(yīng)用作業(yè)成本法的現(xiàn)實(shí)需要、 運(yùn)行程序、 成本動(dòng)因的選擇、 成本庫(kù)的建立進(jìn)行了全方位的分析和解釋（Cooper，1988；Cooper和Kaplan，1992）。作業(yè)成本法以“產(chǎn)出消耗作業(yè)， 作業(yè)消耗資源”為主要理念， 通過識(shí)別成本動(dòng)因以更好地進(jìn)行成本分配。由于尋找動(dòng)因的復(fù)雜性和現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)， 作業(yè)成本法遭遇了一些批評(píng)的聲音（Gosselin，1997；Malmi，1997）， 包括企業(yè)需要為成本核算有效性投入大量資源。對(duì)此， Kaplan和Anderson（2004）在作業(yè)成本法的基礎(chǔ)上提出了一個(gè)簡(jiǎn)化版本——估時(shí)作業(yè)成本法（Time-Driven Activity-Based Costing，TDABC）， 該方法將時(shí)間作為唯一的成本驅(qū)動(dòng)因素， 以降低實(shí)施作業(yè)成本法的復(fù)雜性。

已有研究采用估時(shí)作業(yè)成本法對(duì)中醫(yī)科室成本（江其玟等，2016）、 超聲室服務(wù)項(xiàng)目（陳恕等，2020）、 新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（徐靜晗等，2021）、 產(chǎn)科醫(yī)療項(xiàng)目（張伯平等，2020）等進(jìn)行全成本核算。這些研究針對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行估時(shí)作業(yè)成本法的應(yīng)用， 并沒有考慮到對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過程的成本核算， 無法滿足價(jià)值醫(yī)療的核算需求。

2. 估時(shí)作業(yè)成本法的公式與參數(shù)。Kaplan和Porter（2011）提出在醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)用估時(shí)作業(yè)成本法的七步法， 作為緩解醫(yī)療成本危機(jī)的解決方案， 并將其與價(jià)值醫(yī)療理念聯(lián)系起來。估時(shí)作業(yè)成本法要求在醫(yī)療服務(wù)過程中只估計(jì)兩個(gè)參數(shù)： 一是提供醫(yī)療服務(wù)過程中使用的每項(xiàng)資源的成本， 二是患者使用每一種資源的時(shí)間數(shù)量。

首先， 計(jì)算患者在醫(yī)療服務(wù)過程中使用每項(xiàng)資源的單位成本率， 即單位資源在每小時(shí)或每分鐘的成本率： 資源的產(chǎn)能成本率（Capacity cost rate for resource）=資源消耗總成本（Expenses attributable to resource）/可用的資源容量（Available capacity of resource）。

其中， 資源消耗總成本用以計(jì)算為醫(yī)療服務(wù)提供相關(guān)資源所耗費(fèi)的總成本， 包括醫(yī)生、 護(hù)士、 管理人員的工資、 福利費(fèi)等， 也包括在員工監(jiān)督、 醫(yī)療空間（每個(gè)員工使用的辦公室）以及在正常工作過程中使用的檢驗(yàn)設(shè)備、 信息技術(shù)等按比例分擔(dān)的成本。這使得組織中共享或支持資源的成本可以被分配給直接與患者交互的資源?？捎玫馁Y源容量用以計(jì)算相關(guān)資源對(duì)患者的可用時(shí)間容量， 即每年的總時(shí)長(zhǎng)減去無法工作的所有時(shí)間。

其次， 通過直接將每項(xiàng)資源的單位成本率， 乘以患者在醫(yī)療服務(wù)過程中使用該資源所花費(fèi)的時(shí)間（小時(shí)）來計(jì)算患者在該流程中耗用的總成本， 然后將這些組成部分加總起來以計(jì)算為患者提供醫(yī)療服務(wù)的全流程成本。

3. 估時(shí)作業(yè)成本法應(yīng)用七步法。估時(shí)作業(yè)成本法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用主要是為了估計(jì)臨床程序和就診成本， 以便為運(yùn)營(yíng)改進(jìn)提供信息， 并與醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷進(jìn)行比較。估時(shí)作業(yè)成本法在不同醫(yī)療場(chǎng)景中的應(yīng)用各不相同， 但總體上反映了七步模型。

步驟一： 選擇醫(yī)療狀況（The medical condition）和/或患者群體作為成本核算的對(duì)象。醫(yī)療狀況不是單一的疾病狀態(tài)， 而是整個(gè)疾病周期中涉及的一組相互關(guān)聯(lián)的患者情況， 包括在患者護(hù)理過程中常見的并發(fā)癥和共同病癥。傳統(tǒng)醫(yī)療項(xiàng)目成本核算或醫(yī)院科室成本核算僅僅針對(duì)患者在具體診療項(xiàng)目或科室中發(fā)生的成本， 并未將患者的整個(gè)醫(yī)療服務(wù)周期納入其中?；趦r(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)療成本在選擇核算對(duì)象時(shí)應(yīng)考慮從患者產(chǎn)生診療需求時(shí)， 即從醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)邊界之外定義流程的起始點(diǎn)， 以便更好地反映醫(yī)療保健中的患者體驗(yàn)， 而不僅僅是站在護(hù)理人員角度的孤立觀點(diǎn)。這在努力改善醫(yī)療保健的護(hù)理體驗(yàn)和價(jià)值的背景下尤為重要。

步驟二： 定義醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈（The care delivery value chain）。通過繪制整個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈， 描述患者在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)周期中發(fā)生的主要活動(dòng)及其位置， 并幫助確定提升患者價(jià)值所需的措施和方法。

Porter等（2013）提出使用醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈（Care Delivery Value Chains，CDVC）的概念， 在整個(gè)醫(yī)療周期中整合對(duì)每種醫(yī)療狀況的護(hù)理流程。醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈框架將護(hù)理的提供和患者價(jià)值的創(chuàng)造視為一個(gè)整體系統(tǒng)， 而不是離散或獨(dú)立的垂直干預(yù)措施的集合（見圖1）。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈強(qiáng)調(diào)了以下問題： 醫(yī)療護(hù)理周期中的每項(xiàng)活動(dòng)如何最好地執(zhí)行， 以及由誰執(zhí)行； 一項(xiàng)活動(dòng)的有效性如何受到其他活動(dòng)的影響； 哪些活動(dòng)最好在單個(gè)護(hù)理中心內(nèi)進(jìn)行， 哪些是共享的； 隨著時(shí)間的推移， 如何最好地接觸患者； 患者應(yīng)如何了解和參與自己的護(hù)理； 以及需要衡量哪些患者的總體結(jié)局和風(fēng)險(xiǎn)因素來指導(dǎo)護(hù)理決策。醫(yī)療服務(wù)價(jià)值來自于整個(gè)鏈條的醫(yī)療護(hù)理整合， 而不僅僅是改善每一項(xiàng)干預(yù)措施或服務(wù)。醫(yī)療護(hù)理周期的價(jià)值不僅僅是各部分的總和， 因?yàn)殡x散活動(dòng)的改進(jìn)通?？梢蕴岣哒麄€(gè)系統(tǒng)的價(jià)值。

步驟三： 開發(fā)患者醫(yī)療服務(wù)中每項(xiàng)活動(dòng)的詳細(xì)流程圖， 確定每個(gè)流程中涉及的資源， 以及患者使用的相關(guān)資源的供應(yīng)主體。流程圖是患者在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)周期中接受的所有醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的可視化表示， 包括患者在護(hù)理周期中可能遵循的路徑， 路徑涉及的所有資源供應(yīng)主體（如人員、 設(shè)施和設(shè)備）， 既包括患者直接使用的資源， 也包括提供主要資源所需的輔助資源。

通過流程映射以捕獲流程的當(dāng)前狀態(tài)及其相關(guān)成本?？紤]到醫(yī)療服務(wù)本身的復(fù)雜性和專業(yè)性， 在流程圖的繪制確認(rèn)過程中， 通常需要臨床醫(yī)生、 行政人員和其他有貢獻(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)提供者共同參與流程挖掘。流程圖中包含以下輸入： 流程步驟、 決策點(diǎn)、 活動(dòng)所涉及的資源（包括人力、材料和設(shè)備資源）、 活動(dòng)的時(shí)間消耗， 以及每項(xiàng)輸入的可變性。

步驟四： 獲得每個(gè)流程步驟的時(shí)間估計(jì)。估計(jì)每個(gè)資源提供者或其他輔助資源在診療過程的每個(gè)步驟中與患者一起花費(fèi)的時(shí)間。對(duì)于診療時(shí)間的估計(jì)在現(xiàn)實(shí)中存在一定的困難， 因此對(duì)于不同患者之間差異很小的短期、 廉價(jià)的診療過程， 建議使用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間以替代實(shí)際時(shí)間。專家估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間可用于常見、 短期和廉價(jià)的活動(dòng)， 而對(duì)于復(fù)雜、 冗長(zhǎng)和昂貴的活動(dòng)， 應(yīng)測(cè)量其實(shí)際時(shí)間， 包括借助醫(yī)院信息系統(tǒng)、 圓桌討論與訪談、 觀察等方法。

步驟五： 估計(jì)為每位患者提供醫(yī)療護(hù)理資源的成本， 包括為患者提供醫(yī)療服務(wù)所涉及的每項(xiàng)資源的直接成本和相應(yīng)的支持資源的成本。在現(xiàn)實(shí)中存在著對(duì)醫(yī)療管理費(fèi)用的分配難題， 通過區(qū)分不同資源提供者在患者診療上所耗費(fèi)的時(shí)間資源， 以此來估計(jì)為患者提供診療服務(wù)所產(chǎn)生的直接成本及間接成本。直接成本包括員工補(bǔ)償、 設(shè)備折舊或租賃設(shè)備、 醫(yī)療用品或其他經(jīng)營(yíng)費(fèi)用等。對(duì)于參加教學(xué)與科研的醫(yī)生， 通過估計(jì)醫(yī)生花費(fèi)在臨床活動(dòng)上的時(shí)間百分比， 以計(jì)算醫(yī)生的臨床工作所占的報(bào)酬金額， 其余則補(bǔ)償分配給教學(xué)和科研活動(dòng)。為患者提供醫(yī)療服務(wù)的初級(jí)資源所需的支持資源， 如監(jiān)督員工、 醫(yī)療空間和家具（辦公室和病人治療區(qū)域）， 以及其他支持職能， 這些支持資源的間接成本需要進(jìn)一步分配到面向患者的成本。

步驟六： 估計(jì)每個(gè)資源提供者的實(shí)際產(chǎn)能， 并計(jì)算產(chǎn)能成本率。醫(yī)療服務(wù)資源主要包括人力資源以及設(shè)備資源。對(duì)于人力資源， 通過計(jì)算每位員工每年實(shí)際工作的總天數(shù)、 員工每天工作的總小時(shí)數(shù)、 非診療相關(guān)工作（如休息、培訓(xùn)、教育和行政會(huì)議等）的平均小時(shí)數(shù)， 以衡量人力資源的實(shí)際產(chǎn)能。對(duì)于設(shè)備資源， 通過估計(jì)每月的天數(shù)和每天每臺(tái)設(shè)備可以使用的小時(shí)數(shù)， 來衡量設(shè)備產(chǎn)能的上限。將資源的總成本（步驟五）除以其實(shí)際產(chǎn)能（步驟六）， 就可以得到一項(xiàng)資源的產(chǎn)能成本率。

步驟七： 計(jì)算每位患者的護(hù)理周期的總成本。步驟三到步驟六建立了估時(shí)作業(yè)成本法的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)組件。最后， 通過簡(jiǎn)單地將每位患者在醫(yī)療服務(wù)流程中使用的每項(xiàng)資源（包括相關(guān)的支持資源成本）的產(chǎn)能成本率乘以患者使用該資源的時(shí)間量， 來估計(jì)治療患者的總成本。匯總在患者的整個(gè)護(hù)理周期所有過程中的所有成本， 以產(chǎn)生為患者提供醫(yī)療服務(wù)的總成本。

三、 價(jià)值醫(yī)療下的估時(shí)作業(yè)成本管理

估時(shí)作業(yè)成本法使醫(yī)療服務(wù)提供者能夠準(zhǔn)確衡量在整個(gè)縱向醫(yī)療護(hù)理周期內(nèi)治療特定醫(yī)療狀況的患者流程， 以及各個(gè)流程所占用的資源能力成本。有了有效的醫(yī)療結(jié)果和成本信息， 管理人員和臨床醫(yī)生就可以標(biāo)準(zhǔn)化臨床和管理流程， 消除非增值和冗余步驟， 提高資源利用率， 并重新設(shè)計(jì)護(hù)理流程， 以便用適當(dāng)?shù)尼t(yī)療資源執(zhí)行每個(gè)流程步驟。這些措施可以降低成本， 同時(shí)保持或改善醫(yī)療結(jié)果（Kaplan和Mary，2014）。借助繪制和分析醫(yī)療服務(wù)流程， 可以識(shí)別醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域被隱藏的價(jià)值改進(jìn)機(jī)會(huì)（Kaplan和Mary，2014）。

1. 消除不必要和不增值的流程。估時(shí)作業(yè)成本法為醫(yī)院精益管理提供了應(yīng)用基礎(chǔ)。精益管理需要找出流程中的浪費(fèi)， 進(jìn)行流程改進(jìn)。估時(shí)作業(yè)成本法在識(shí)別醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈中， 通過詳細(xì)觀察和記錄醫(yī)療服務(wù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)， 繪制患者在醫(yī)療服務(wù)全周期中的具體作業(yè)步驟， 并記錄每一步驟所耗費(fèi)的時(shí)間及產(chǎn)出水平?；趯?duì)醫(yī)療服務(wù)流程的分析， 區(qū)別增值流程與非增值流程， 識(shí)別出那些效率低下、 浪費(fèi)資源或?qū)颊唧w驗(yàn)無直接貢獻(xiàn)的流程， 進(jìn)而對(duì)這些流程進(jìn)行量化分析， 準(zhǔn)確評(píng)估其成本效益。在確定需要改進(jìn)或消除的目標(biāo)后， 制訂具體的實(shí)施方案以優(yōu)化作業(yè)流程， 重新配置資源， 減少不必要的等待時(shí)間， 從而提升整體服務(wù)效率。

值得注意的是， 在利用估時(shí)作業(yè)成本法消除不必要的流程和不增加價(jià)值的流程時(shí)， 應(yīng)注重與醫(yī)療人員的溝通和協(xié)作， 確保改進(jìn)措施符合醫(yī)療服務(wù)的需求和實(shí)際情況。通過定期監(jiān)控和評(píng)估改進(jìn)效果， 不斷調(diào)整和優(yōu)化流程， 確保其始終保持高效、 經(jīng)濟(jì)和有價(jià)值。

2. 提高醫(yī)療資源的產(chǎn)能利用率。估時(shí)作業(yè)成本法強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中的時(shí)間消耗進(jìn)行精確測(cè)量和記錄， 對(duì)實(shí)際產(chǎn)能和作業(yè)單位時(shí)間進(jìn)行可靠評(píng)估， 進(jìn)而幫助管理人員識(shí)別出高成本、 低效率的作業(yè)環(huán)節(jié)。估時(shí)作業(yè)成本法對(duì)資源產(chǎn)能進(jìn)行量化分析， 使得管理人員可以清楚地看到醫(yī)生、 護(hù)士、 技術(shù)人員、 設(shè)備等資源的實(shí)際產(chǎn)能與設(shè)計(jì)產(chǎn)能之間的差異， 從而有效識(shí)別出閑置資源的數(shù)量和成本， 以及受到資源瓶頸約束的環(huán)節(jié)。通過對(duì)比分析不同資源的產(chǎn)能利用率， 發(fā)現(xiàn)產(chǎn)能分布不均的問題及原因， 進(jìn)而針對(duì)這些環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化， 比如通過改進(jìn)作業(yè)流程、 提高作業(yè)效率、 減少資源浪費(fèi)、 增加瓶頸環(huán)節(jié)的資源供應(yīng)等方式來降低作業(yè)成本， 提高資源利用效率。由于產(chǎn)能成本率對(duì)患者診療成本進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化， 即使不同地域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床路徑不統(tǒng)一， 也可以進(jìn)行醫(yī)療資源產(chǎn)能利用效率的比較分析。

3. 將臨床技能與醫(yī)療服務(wù)過程相匹配。在醫(yī)療服務(wù)成本管理中， 管理人員應(yīng)與臨床醫(yī)生合作， 檢查醫(yī)療狀況在護(hù)理周期內(nèi)產(chǎn)生的所有費(fèi)用， 以降低總成本和提供更好的護(hù)理方式對(duì)流程進(jìn)行基準(zhǔn)測(cè)試、 改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化。借助估時(shí)作業(yè)成本法開發(fā)的流程圖， 檢查當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)流程中各個(gè)環(huán)節(jié)所需要的醫(yī)療人員的專業(yè)知識(shí)和培訓(xùn)水平， 從中尋找可以進(jìn)行資源替代的流程。通過在部分流程中采用適當(dāng)熟練但成本較低的衛(wèi)生保健專業(yè)人員， 以替代目前由醫(yī)生執(zhí)行的一些流程。這種替代不會(huì)對(duì)診療結(jié)果產(chǎn)生不利影響， 并將使醫(yī)生和護(hù)士專注于他們的高增值角色。此外， 在價(jià)值醫(yī)療理念下， 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需要跨專業(yè)、 跨機(jī)構(gòu)合作， 共同制定適合患者的綜合治療方案。借助估時(shí)作業(yè)成本法， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以更加清晰地了解各項(xiàng)作業(yè)的成本和效益， 為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供有力的決策支持， 促進(jìn)協(xié)同醫(yī)療合作的深入開展。

4. 優(yōu)化整個(gè)醫(yī)療服務(wù)周期。如今的醫(yī)療服務(wù)提供者通常圍繞專業(yè)和服務(wù)進(jìn)行組織， 這使得醫(yī)療服務(wù)過程的協(xié)調(diào)復(fù)雜化， 中斷了患者從一個(gè)流程到下一個(gè)流程的無縫、 集成銜接， 并導(dǎo)致許多流程的重復(fù)。例如， 在典型的醫(yī)療服務(wù)提供過程中， 患者在多個(gè)地點(diǎn)看到多個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供者， 重復(fù)進(jìn)行單獨(dú)的預(yù)約、 簽到、 醫(yī)療咨詢和診斷檢查。估時(shí)作業(yè)成本法使這些冗余的管理和臨床過程的高成本可見， 激勵(lì)來自不同部門的專業(yè)人員共同工作， 整合跨部門和專業(yè)的護(hù)理。

醫(yī)療服務(wù)提供者可以在整個(gè)護(hù)理周期中進(jìn)行成本優(yōu)化， 通過將更多的醫(yī)療時(shí)間和資源轉(zhuǎn)移到護(hù)理周期的前端（如患者教育和臨床團(tuán)隊(duì)咨詢等活動(dòng)）， 以降低患者在護(hù)理周期后期經(jīng)歷更昂貴的并發(fā)癥和再入院的可能性。早期的診斷和治療可以降低后續(xù)治療的復(fù)雜性， 減少診斷和治療的延誤可以避免健康狀況的惡化， 并通過減少治療所需的資源來降低成本。此外， 這種基于資源和流程的方法使醫(yī)療服務(wù)提供者能夠看到護(hù)理周期中有價(jià)值的非計(jì)費(fèi)事件。

5. 兼顧醫(yī)療經(jīng)濟(jì)價(jià)值與社會(huì)價(jià)值。價(jià)值醫(yī)療強(qiáng)調(diào)對(duì)患者醫(yī)療服務(wù)全過程的總成本控制， 既包括患者的直接醫(yī)療支出， 也包括患者及其家屬因醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的時(shí)間成本等。估時(shí)作業(yè)成本法通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中的成本動(dòng)因進(jìn)行分析， 準(zhǔn)確計(jì)量醫(yī)療服務(wù)中的各項(xiàng)作業(yè)時(shí)間和資源消耗， 有助于了解并分析全部參與者開展服務(wù)的真實(shí)情況與作業(yè)時(shí)間， 以推動(dòng)對(duì)醫(yī)療成本的精細(xì)化管理。同時(shí)， 通過精確的成本核算， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以更加合理地制定價(jià)格策略， 提高醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)水平， 從而增加經(jīng)濟(jì)收益。

價(jià)值醫(yī)療下的估時(shí)作業(yè)成本管理圍繞以患者為中心的成本動(dòng)因分析和作業(yè)改進(jìn)， 在滿足患者需求和體驗(yàn)的基礎(chǔ)上降低醫(yī)療成本， 有助于提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量， 滿足患者日益增長(zhǎng)的健康需求， 兼顧醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值。值得注意的是， 估時(shí)作業(yè)成本法對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的精細(xì)化程度要求較高， 對(duì)標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑依賴性較強(qiáng)， 對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中作業(yè)活動(dòng)及資源動(dòng)因的識(shí)別需要耗費(fèi)大量的時(shí)間。為此， 基于價(jià)值導(dǎo)向的估時(shí)作業(yè)成本法的應(yīng)用， 必然要求推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門之間， 以及各業(yè)務(wù)部門之間的聯(lián)動(dòng)溝通， 為醫(yī)療服務(wù)流程梳理優(yōu)化、 醫(yī)療資源利用率分析等提供良好的組織基礎(chǔ)。此外， 需要構(gòu)建財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化信息系統(tǒng)， 完善患者在醫(yī)療全過程中的數(shù)據(jù)采集、 匯集與共享機(jī)制， 提高成本核算的效率與質(zhì)量。

四、 結(jié)論

保障人民健康是我國(guó)優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略定位， 是筑牢中國(guó)式現(xiàn)代化的健康根基。以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)理念改變了醫(yī)療服務(wù)模式， 從醫(yī)療服務(wù)量驅(qū)動(dòng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)閮r(jià)值驅(qū)動(dòng)模式， 以綜合醫(yī)療服務(wù)滿意度為價(jià)值目標(biāo)。價(jià)值醫(yī)療通過權(quán)衡醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)成本， 分析醫(yī)療服務(wù)全過程中多層級(jí)的資源消耗與產(chǎn)出， 從而達(dá)到提升患者綜合醫(yī)療服務(wù)滿意度的目的。

估時(shí)作業(yè)成本法提供了一個(gè)強(qiáng)大的工具， 以模擬醫(yī)療服務(wù)流程改進(jìn)對(duì)成本的影響， 從而為價(jià)值醫(yī)療的實(shí)施提供了成本信息基礎(chǔ)。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商利用準(zhǔn)確的成本信息， 將各種價(jià)值創(chuàng)造機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)化為實(shí)際的成本削減行為時(shí)， 就會(huì)產(chǎn)生巨大的回報(bào)。通過準(zhǔn)確的成本計(jì)算， 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可以真正通過改進(jìn)醫(yī)療流程以降低成本， 減少不必要的資源支出。價(jià)值醫(yī)療理念下的估時(shí)作業(yè)成本管理不僅關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的直接成本， 還強(qiáng)調(diào)通過優(yōu)化資源配置和提高服務(wù)效率， 為患者提供更高質(zhì)量和效益的醫(yī)療服務(wù)， 兼顧經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益， 為患者和社會(huì)創(chuàng)造更大的價(jià)值， 從而有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力和社會(huì)影響力。

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