楊思露

摘 要：現(xiàn)階段，在保險行業(yè)的社會責任感逐漸增強，且能夠為經(jīng)濟社會發(fā)展提供服務的過程中，利用保險力量推進多層次醫(yī)療保障體系運行優(yōu)化勢在必行。鑒于此，文章從企業(yè)多層次補充醫(yī)療體系的建設內(nèi)容入手進行分析，根據(jù)現(xiàn)階段的多層次補充醫(yī)療實際落實情況研究體系建設工作難點，有的放矢地提出行之有效的補充醫(yī)療體系優(yōu)化建議。

關鍵詞：企業(yè) 多層次補充 醫(yī)療體系 建設思考 創(chuàng)新策略

中圖分類號：F061.3

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）05-262-03

引言

隨著社會經(jīng)濟水平持續(xù)提升，人們對于醫(yī)療保障的重視程度越來越高，因此基本醫(yī)療保障工作的優(yōu)化深度逐漸深入，多層次醫(yī)療保障體系建設任務成為了當前迫在眉睫的工作內(nèi)容。在以往的多層次醫(yī)療保障體系建設過程中，存在一定程度的定位格局模糊問題，因此，在新時期推進多層次補充醫(yī)療體系建設時，應該注意結(jié)合以往的問題進行深度思考，進而設計科學合理的創(chuàng)新優(yōu)化策略，以助力企業(yè)多層次補充醫(yī)療體系實現(xiàn)全面升級發(fā)展。

一、企業(yè)多層次補充醫(yī)療體系建設相關概念簡述

（一）多層次醫(yī)療保障體系

通常情況下，多層次醫(yī)療保障體系主要組成要素為基本醫(yī)療保險。在此基礎上，需要將醫(yī)療救助作為兜底工具，使補充醫(yī)療保險和慈善捐贈以及商業(yè)健康保險等項目實現(xiàn)共同發(fā)展，進而有效構(gòu)建完善的醫(yī)療保障網(wǎng)絡，為多層次醫(yī)療保障體系提供穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)支持。在多層次醫(yī)療保障體系正常運轉(zhuǎn)的前提條件下，基本醫(yī)療保險的?；咀饔媚軌虻玫匠浞职l(fā)揮，而相關人員也能夠在面對重大疾病時具備更強的抗風險能力。當前，體系建設任務仍然處于發(fā)展階段，所以應該注意對多層次醫(yī)療保障體系進行建設梳理，明確具體的建設制度發(fā)展目標，推進兜底性、普惠性、基礎性等原則落實，從而完善多層次醫(yī)療保障體系。

（二）企業(yè)補充醫(yī)療保險

顧名思義，企業(yè)補充醫(yī)療保險的主體為企業(yè)，主要是企業(yè)舉辦或參加的補充醫(yī)療保險的表現(xiàn)形式，一般而言，企業(yè)補充醫(yī)療保險往往需要立足于企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的基本條件，并且通常在國家政策的大力支持與鼓勵下開展推進[1]。具體來看，企業(yè)補充醫(yī)療保險往往由企業(yè)專門為職工設立，補充醫(yī)療保險的舉辦單位為商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)，社會保險機構(gòu)則往往承擔經(jīng)辦角色。當然，一些大企業(yè)集團的補充醫(yī)療保險也存在自辦形式。歸根結(jié)底，企業(yè)補充醫(yī)療保險屬于企業(yè)職工福利的體現(xiàn)形式之一，是在經(jīng)濟體制改革和醫(yī)療保障體系升級過程中應運而生的保險項目。

二、企業(yè)多層次補充醫(yī)療體系建設的困境思考

（一）商保參與度下降

部分企業(yè)在進行多層次補充醫(yī)療體系建設時，存在著比較嚴重的補充基本化問題，使補充醫(yī)療保險執(zhí)行過程中的商保積極性和參與度大幅降低。補充醫(yī)療保險當中的政府要素參與面相對較大，而大多數(shù)職工往往對政府補充醫(yī)療保險的信任度更高，所以通常會選擇參加政府補充醫(yī)療保險，商保補充醫(yī)療保險的參與性自然有所降低，而要想使商保補充醫(yī)療保險得到良好效果則需要采取強制性措施。這樣一來，職工的參保積極性又會受到打擊，從而在一定程度上擠壓補充醫(yī)療保險的參與空間，從而使多層次補充醫(yī)療體系的建設陷入困境。

（二）企業(yè)補充醫(yī)療形式單一服務水平低

多數(shù)企業(yè)在補充醫(yī)療建立初期，一般選擇自管模式運行，而且補充醫(yī)療保障范圍有限形式較為單一，主要保障內(nèi)容為門（急）診、購藥、住院醫(yī)療等醫(yī)療項目，針對突發(fā)性、風險性、高額的醫(yī)療費用保障需求，沒有建立相應的應對措施，引入類似風險保障性質(zhì)的醫(yī)療保險項目，以完善企業(yè)員工不同的醫(yī)療需求。在醫(yī)療報銷方面，則是采取每年集中報銷的方式為廣大員工處理相關費用，這樣的運行模式不僅增加企業(yè)人工成本的投入，給企業(yè)帶來額外工作量，也在一定程度上給企業(yè)帶來合規(guī)性風險，同時員工也未能真正享受到補充醫(yī)療在健康管理和服務方面更多紅利和體驗。由于補充醫(yī)療運行模式和保障內(nèi)容的單一，制約了企業(yè)補充醫(yī)療發(fā)揮正常的醫(yī)療補充作用，阻礙了有效改善員工醫(yī)療負擔和企業(yè)降低成本的目的。

（三）無效交易費用增多

從宏觀角度進行統(tǒng)籌分析，在政府和衛(wèi)生服務機構(gòu)以及保險公司之間的三方利益關系影響作用下，市場競爭完全性水平相對較低。與此同時，保險公司本身處于比較弱勢的地位，而衛(wèi)生服務市場的專業(yè)性水平相對較高，政府類強制作用力度較強，在此條件下，雙方很難達成相對平衡的協(xié)調(diào)關系，甚至保險市場和衛(wèi)生服務市場很容易因為專業(yè)性較強，而在發(fā)展過程中出現(xiàn)壟斷加劇趨勢，進而使整個運轉(zhuǎn)體系當中因為無效交易而引發(fā)費用增多和資金浪費問題加劇。

（四）激勵政策差異化不足

企業(yè)增加人工成本為廣大干部職工建立補充醫(yī)療福利，與社會基本醫(yī)療保險形成有效補充和銜接。一方面，從長遠角度為企業(yè)減輕因職工健康問題導致的成本負擔;另一方面，則是希望通過差異化的福利分配，最大限度調(diào)動和激發(fā)廣大干部職工積極性。然而，各企業(yè)在補充醫(yī)療政策的制度上千篇一律，按照工齡分配補充醫(yī)療費用的政策居多，從多維度、多角度根據(jù)員工價值創(chuàng)造和貢獻進行分配的方式較少，未充分發(fā)揮企業(yè)自主建設補充醫(yī)療福利的積極作用。

三、企業(yè)多層次補充醫(yī)療體系建設的創(chuàng)新策略

（一）優(yōu)化補充醫(yī)療保險實施方案

為了有效推進企業(yè)多層次補充醫(yī)療體系建設工作實現(xiàn)創(chuàng)新升級，應該在工作中結(jié)合相關管理辦法及保險細則中的規(guī)范內(nèi)容進行補充，優(yōu)化醫(yī)療保險實施方案。在推進補充醫(yī)療保險實施方案全面優(yōu)化升級的過程中，相關人員應該注意遵循普惠性原則，對員工的基本醫(yī)療保險待遇進行規(guī)范，最大程度上減輕員工的醫(yī)療負擔，保障企業(yè)內(nèi)員工的權益。與此同時，也應該遵循差異性原則和周期性原則，在保險實施方案設置過程中，結(jié)合員工的貢獻程度進行差異化分配，并按照醫(yī)療保險管理周期進行順延年計算。在設計過程中，適當豐富保險實施方案內(nèi)容，從短期保險、健康保險和員工福利平臺三個角度入手進行細致的內(nèi)容規(guī)劃，設置相應的保險實施標準，以確保相關方案能夠在后續(xù)工作中切實落地[3]。

（二）推進補充醫(yī)療保險發(fā)展路徑拓展

為了有效推進企業(yè)多層次補充醫(yī)療體系建設完善，應該從補充醫(yī)療保險的發(fā)展路徑、拓展角度出發(fā)，對保險的主導主體進行轉(zhuǎn)變，使得企業(yè)自主性得到全面提升，在建設期間應該取得多方主體的協(xié)同助力，有效減少強制參保措施落實頻率，充分在體系建設期間發(fā)揮企業(yè)的主導作用，對基本醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)進行有效創(chuàng)新升級，在合理調(diào)整各項基礎工作的前提下，使市場空間得到拓展，有效解決基本醫(yī)療保險權威和企業(yè)補充及醫(yī)療保險越位等問題，從而維護保險市場秩序，使企業(yè)補充醫(yī)療保險得到充分發(fā)展。

（三）促進健康管理保障方式落實

為了有效改善企業(yè)補充醫(yī)療的服務質(zhì)量，充分重視健康管理服務落實及改進措施，有效促進保險健康管理保障方式優(yōu)化升級是至關重要的工作內(nèi)容。在多層次醫(yī)療保障體系當中，企業(yè)應該注意構(gòu)建“保險+服務”的健康管理模式，借此為企業(yè)員工提供優(yōu)質(zhì)保險服務，使廣大職工的就醫(yī)、康復等醫(yī)療健康服務質(zhì)量得到全面提升。借此保障企業(yè)職工的健康狀況，真正建立起全流程健康管理服務體系，以有效降低職工的疾病發(fā)生概率。多數(shù)企業(yè)在建立補充醫(yī)療初期，主要醫(yī)療保障項目為健康管理方面的門（急）診、購藥、住院、健康體檢等，并采取自管的模式，投入大量人力資源和成本，然而管理和服務效果確差強人意，為此企業(yè)補充醫(yī)療管理模式應當盡快轉(zhuǎn)型升級，可以將自管轉(zhuǎn)變?yōu)橥泄?，通過與商業(yè)保險機構(gòu)合作，由商業(yè)保險機構(gòu)為企業(yè)提供健康管理委托服務。一方面，將補充醫(yī)療資金委托專業(yè)機構(gòu)代為運作管理，可以適當保障補充醫(yī)療資金的保值增值;另一方面，讓更專業(yè)、更權威的團隊為企業(yè)廣大職工提供更高效、便捷、規(guī)范的理賠、咨詢等服務。在推進健康管理保障方式創(chuàng)新發(fā)展期間，保險公司也應當做出積極的努力，在各方主體的聯(lián)動運作條件下，充分激發(fā)企業(yè)補充醫(yī)療保險的激勵作用，同時推進自身產(chǎn)品創(chuàng)新升級。結(jié)合企業(yè)客戶的具體需求，積極完善健康咨詢和體檢評估以及健康生活引導等具體服務內(nèi)容，促使補充醫(yī)療保險相關的健康管理工作內(nèi)容優(yōu)化。

（四）合理調(diào)整內(nèi)部福利結(jié)構(gòu)體系

目前整體的扶持鼓勵政策已經(jīng)在逐步完善，相關政府部門正積極推進各項優(yōu)惠政策優(yōu)化，最大可能加大相關扶持政策的優(yōu)惠力度。在此條件下，企業(yè)也應進行工作調(diào)整，從內(nèi)部職工福利政策的優(yōu)化角度出發(fā)，結(jié)合當前的補充醫(yī)療保險參加情況和多層次醫(yī)療保障體系建設效果，對職工福利結(jié)構(gòu)進行優(yōu)化調(diào)整，有效推進企業(yè)補充醫(yī)療保險和職工福利政策實現(xiàn)深度融合。借此利用福利政策帶動企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展，使企業(yè)的參保積極性實現(xiàn)進一步提升。

（五）創(chuàng)新補充醫(yī)療保險運作模式

應該注意在企業(yè)補充醫(yī)療保障體系建設期間，對醫(yī)療保險的運作模式進行科學改革。在充分完善醫(yī)療保障方案的基礎上，推進關鍵人才醫(yī)療保障傾斜機制升級;在確保全體職工共同享有醫(yī)療保障服務的基礎上，對相關方案進行更進一步的細化處理，使關鍵人才的醫(yī)療待遇水平得到適當提升[4]。借此提高醫(yī)療保障機制的激勵性，使工作人員的積極性得到充分調(diào)動，由此，推進企業(yè)凝聚力增強。值得注意的是，在完善和優(yōu)化企業(yè)補充醫(yī)療體系時，應該充分考慮與社會基本醫(yī)療保險的有效銜接和補充，使企業(yè)的補充醫(yī)療能夠錯位發(fā)展，有效保障企業(yè)廣大職工在基本醫(yī)療保險報銷合理的醫(yī)療費用，進一步減輕職工醫(yī)療負擔。為此，可以考慮從多方面創(chuàng)新企業(yè)補充醫(yī)療體系。一是，建立短險。企業(yè)為廣大職工購買重疾、定壽、意外等商業(yè)保險，充分運用短險高杠桿作用為員工提供不可預期風險保障。二是，建立健康保障。主要解決員工在門（急）診、購藥、住院醫(yī)療、健康體檢和大額醫(yī)療救助等方面的醫(yī)療需求。三是，提供員工福利。充分發(fā)揮企業(yè)團體議價能力，為員工及其家屬爭取更多優(yōu)惠保險產(chǎn)品，并根據(jù)個人需求自助選擇購買。在對保險運作模式進行優(yōu)化改革時，企業(yè)應該注意全面提高各項服務的專業(yè)性和規(guī)范性，確保參與者的醫(yī)療費用報銷流程順暢，同時有效提高報銷工作的及時性和準確性。而在醫(yī)療保障方案優(yōu)化完善期間，則應該注意提高企業(yè)補充醫(yī)療保險和救助制度質(zhì)量，從而有效發(fā)揮制度作用，為職工提供全流程、全方位的醫(yī)療服務。

四、結(jié)束語

在社會新的發(fā)展時期，應該全面提高企業(yè)多層次醫(yī)療保障體系的建設效率，促使多層次醫(yī)療保障體系下的企業(yè)補充醫(yī)療保險得到充分發(fā)展，有效排除補充醫(yī)療保險存在的阻礙，確保企業(yè)能夠在補充醫(yī)療保險方面實現(xiàn)良好創(chuàng)新和穩(wěn)定發(fā)展。在工作中需要全面深入了解多層次醫(yī)療保障體系及補充醫(yī)療保險的具體內(nèi)容。在此條件下，應該根據(jù)實際的企業(yè)補充醫(yī)療保險執(zhí)行情況分析醫(yī)療保障體系發(fā)展過程中面臨的各類阻礙與困境，進而針對具體問題進行具體研究。通過完善保險實施方案，拓展保險體系發(fā)展路徑，科學利用健康管理保障方式，推進政策體系優(yōu)化完善和醫(yī)療保險運作系統(tǒng)等手段，從根源上促進企業(yè)多層次補充醫(yī)療體系建設升級，真正為企業(yè)補充醫(yī)療保險的落地和企業(yè)發(fā)展乃至社會經(jīng)濟水平的提升添磚加瓦。

參考文獻：

[1] 姚鳳娥，周海沙，顧文，等.上海多層次醫(yī)療保障體系多元共建研究[J].科學發(fā)展，2023（06）：95-103.

[2] 張宗良，褚福靈.中國多層次醫(yī)療保障體系再思考——兼析補充保障的模式創(chuàng)新與協(xié)同發(fā)展[J].經(jīng)濟社會體制比較，2023（01）：79-92.

[3] 張逸婷.多層次醫(yī)療保障體系下企業(yè)補充醫(yī)療保險的創(chuàng)新發(fā)展[J].現(xiàn)代企業(yè)文化，2022（21）：31-33.

[4] 王怡諾，蔣蓉，邵蓉.多層次醫(yī)療保障體系視角下普惠型商業(yè)健康補充保險發(fā)展路徑分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2021，14（05）：15-20.

（作者單位：貴州空港實業(yè)投資有限公司 貴州貴陽 550001）（責編：趙毅）