米黑熱古麗·艾尼瓦爾 李超

摘要目的：探討外周血應(yīng)激性血糖升高比值（SHR）、前白蛋白（PA）對急性心肌梗死（AMI）并發(fā)急性左心衰竭（ALHF）病人預(yù)后不良的預(yù)測價值。方法：選取2019年5月—2021年4月北京兒童醫(yī)院新疆醫(yī)院收治的317例AMI病人作為研究對象，根據(jù)有無并發(fā)急性左心衰竭將其分為急性左心衰竭組（113例）和非急性左心衰竭組（204例）。采集病人外周血樣，檢測入院即刻血糖水平、空腹糖化血紅蛋白水平和PA水平，計算SHR。跟蹤隨訪急性左心衰竭組病人治療后12個月內(nèi)的生存情況，根據(jù)病人有無發(fā)生心源性死亡將其分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，分析AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的影響因素，另繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析外周血SHR和PA對AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的預(yù)測價值。結(jié)果：急性左心衰竭組外周血SHR高于非急性左心衰竭組（P＜0.05），外周血PA水平低于非急性左心衰竭組（P＜0.05）；急性左心衰竭組病人隨訪12個月內(nèi)預(yù)后不良發(fā)生率為35.40%，預(yù)后不良組年齡、SHR高于預(yù)后良好組（P＜0.05），外周血PA水平、左室射血分?jǐn)?shù)及再灌注、β受體阻斷劑、他汀類藥物治療占比均低于預(yù)后良好組（P＜0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、外周血SHR高及左室射血分?jǐn)?shù)、外周血PA水平低均是AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的危險因素（P＜0.05），再灌注、β受體阻斷劑、他汀類藥物治療是AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的保護因素（P＜0.05）；外周血SHR、PA水平單項及二者聯(lián)合預(yù)測AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的敏感度分別為75.00%、67.50%、92.50%，特異度分別為89.04%、93.15%、86.30%，曲線下面積（AUC）分別為0.752，0.798，0.913，二者聯(lián)合預(yù)測的敏感度和AUC均高于單項預(yù)測（P＜0.05）。結(jié)論：AMI并發(fā)急性左心衰竭病人外周血SHR明顯升高，PA水平明顯降低，二者均與病人預(yù)后不良有關(guān)，對預(yù)后具有預(yù)測價值，但聯(lián)合預(yù)測更有助于臨床評估病人預(yù)后情況。

關(guān)鍵詞急性心肌梗死；急性左心衰竭；應(yīng)激性血糖升高比值；前白蛋白；預(yù)后

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.025

急性心力衰竭是急性心肌梗死（AMI）的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中以急性左心衰竭（ALHF）最為常見，不僅增加AMI病人治療難度和費用，也明顯增加了病人的病死率［1］。調(diào)查顯示，AMI合并急性左心衰竭病人1年、5年病死率分別高達37%、62%［2］。因此，探討早期預(yù)測AMI合并急性左心衰竭病人預(yù)后的指標(biāo)以指導(dǎo)臨床干預(yù)，對改善病人預(yù)后具有重要意義。既往研究報道，在機體遭受AMI、急性左心衰竭等嚴(yán)重疾病時會出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖適度升高可維持梗死心肌能量供給，減輕損傷，但過度升高會激活氧化應(yīng)激和免疫應(yīng)答，加重微循環(huán)障礙和心肌損傷，單一檢測血糖或糖化血紅蛋白容易忽略基礎(chǔ)血糖水平對應(yīng)激性血糖改變的影響［3］。應(yīng)激性血糖升高比值（SHR）是近年來提出的評估應(yīng)激性血糖水平相對變化的新參數(shù)，且國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)SHR與AMI病人并發(fā)嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克和死亡率相關(guān)［45］。前白蛋白（PA）是肝臟在機體嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、AMI等急性期合成的蛋白，可反映機體損傷程度和營養(yǎng)狀況，Wang等［6］研究表明，較低的PA與冠心病嚴(yán)重程度和心臟不良事件發(fā)生有關(guān)。本研究觀察AMI合并急性左心衰竭病人SHR和PA變化，探討SHR和PA對AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的預(yù)測價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年5月—2021年4月我院收治的317例AMI病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，發(fā)病到入院治療不超過24h；年齡18～80歲；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎、肺等功能不全者；近1個月有嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或手術(shù)史；既往有急性左心衰竭史；合并心肌炎、肥厚型心肌病、瓣膜病、主動脈夾層等；先天性心臟病病人；惡性腫瘤病人；合并白血病、血友病等血液系統(tǒng)疾?。蝗焉锲诨虿溉槠谂圆∪?；神經(jīng)器質(zhì)性病變及精神疾病病人。急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）既往有心臟病史或心力衰竭史；2）突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、咳粉紅泡沫痰；3）聽診兩肺濕啰音（或伴哮鳴音）、心率快、聞及奔馬律，胸部X線示肺淤血、肺水腫；4）心臟生物學(xué)標(biāo)志物血漿B型鈉尿肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白等明顯升高［8］。根據(jù)AMI病人有無并發(fā)急性左心衰竭將其分為兩組，急性左心衰竭組113例，其中，男60例，女53例；年齡53～77（66.93±6.27）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）20～29（24.89±2.56）kg/m2。非急性左心衰竭組204例，其中，男106例，女98例；年齡51～76（66.47±6.59）歲；BMI20～29（25.02±2.74）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：201903002）。

1.2方法

1.2.1SHR檢測

于病人入院后即刻采集肘靜脈血，應(yīng)用全自動生化分析儀測定入院即刻血糖水平，另于入院后次日清晨采集病人空腹靜脈血樣，應(yīng)用全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，應(yīng)用全自動生化分析儀檢測血清PA水平。計算SHR，SHR＝入院即刻血糖水平/（1.59×HbA1c－2.59）。

1.2.2資料收集及隨訪

收集病人的性別、年齡、BMI、心率、血壓、既往病史（心肌梗死、慢性心力衰竭）、合并疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、高脂血癥）、實驗室檢查情況（外周血SHR、外周血PA、血紅蛋白、血肌酐、血鈉、血鉀、N末端腦鈉肽前體、肌酸激酶同工酶）、心肌梗死類型、左室射血分?jǐn)?shù)、Killip心功能分級、治療情況［再灌注治療（溶栓或PCI）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ拮抗劑（ARB）、β受體阻斷劑、他汀類藥物、利尿劑、抗血小板藥物］等。對急性左心衰竭組病人進行跟蹤隨訪，病人出院后1、3、6、12個月來院復(fù)診，同時每月電話隨訪病人預(yù)后情況。根據(jù)隨訪12個月內(nèi)病人有無發(fā)生心源性死亡將其分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。

1.3觀察指標(biāo)

比較急性左心衰竭組和非急性左心衰竭組外周血SHR及PA水平；統(tǒng)計急性左心衰竭組預(yù)后情況，比較預(yù)后良好組和預(yù)后不良組臨床資料；分析AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的影響因素，并分析外周血SHR及PA水平對AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的預(yù)測價值。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析。對定量資料均行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布以中位數(shù)及四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用MannWhitneyU檢驗。定性資料以例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗，若任一理論頻數(shù)＞1且＜5時需對檢驗進行校正；采用Logistic回歸分析探討AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的影響因素，記錄比值比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）；采用受試者工作特征曲線（ROC）分析外周血SHR及PA水平對AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的預(yù)測價值，記錄截斷值、敏感度、特異度、曲線下面積（AUC）和95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1急性左心衰竭組和非急性左心衰竭組外周血SHR及PA水平比較

急性左心衰竭組外周血SHR高于非急性左心衰竭組（P＜0.05），外周血PA水平低于非急性左心衰竭組（P＜0.05）。詳見表1。

2.2預(yù)后良好組和預(yù)后不良組臨床資料比較

113例急性左心衰竭病人隨訪12個月內(nèi)有40例發(fā)生心源性死亡，預(yù)后不良發(fā)生率為35.40%（40/113）。預(yù)后不良組年齡、SHR高于預(yù)后良好組（P＜0.05），外周血PA水平、左室射血分?jǐn)?shù)及再灌注、β受體阻斷劑、他汀類藥物治療占比均低于預(yù)后良好組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良影響因素分析

將AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后情況作為因變量（預(yù)后良好＝0，預(yù)后不良＝1），將上述預(yù)后良好組和預(yù)后不良組臨床資料比較P＜0.10的項目作為自變量［年齡（實測值）、外周血SHR（實測值）、PA水平（實測值）、血紅蛋白水平（實測值）、肌酸激酶同工酶（實測值）、左室射血分?jǐn)?shù)（實測值）、再灌注（有＝0，無＝1）、β受體阻斷劑（有＝0，無＝1）、他汀類藥物治療（有＝0，無＝1）］，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡大、外周血SHR高及左室射血分?jǐn)?shù)、外周血PA水平降低均是AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的危險因素（P＜0.05），再灌注、β受體阻斷劑、他汀類藥物治療是AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的保護因素（P＜0.05）。詳見表3。

2.4外周血SHR及PA水平對AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的預(yù)測價值

外周血SHR、PA水平聯(lián)合預(yù)測AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的敏感度均高于單項指標(biāo)預(yù)測（χ2＝4.501，P＝0.034；χ2＝7.813，P＝0.005）；AUC均高于單項指標(biāo)預(yù)測（Z＝2.727，P＝0.006；Z＝2.050，P＝0.040）；特異度與單項指標(biāo)預(yù)測對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4、圖1。

3討論

急性左心衰竭是AMI的并發(fā)癥之一，具有較高的致殘率、致死率。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，臨床在治療AMI并發(fā)急性左心衰竭病人效果方面也取得了很大進步，但仍有較高的再住院率和病死率［9］。本研究通過對AMI并發(fā)急性左心衰竭病人進行隨訪，發(fā)現(xiàn)治療后12個月預(yù)后不良發(fā)生率高達35.40%，由此可見預(yù)測AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良風(fēng)險對指導(dǎo)臨床早期個體化、循證治療具有重要意義。

SHR反映應(yīng)激狀態(tài)下血糖變化情況，機體在應(yīng)激狀態(tài)下會產(chǎn)生兒茶酚胺、腎上腺素、胰高血糖素等，導(dǎo)致胰島素抵抗和糖異生，進而使血糖迅速升高［10］。有研究報道，血糖升高能夠反映疾病嚴(yán)重程度和應(yīng)激程度，血糖升高越顯著，提示疾病越嚴(yán)重，應(yīng)激反應(yīng)越劇烈［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，急性左心衰竭組外周血SHR高于非急性左心衰竭組，說明AMI并發(fā)急性左心衰竭病人SHR高于未并發(fā)急性左心衰竭病人，可能由于AMI病人在并發(fā)急性左心衰竭后應(yīng)激反應(yīng)進一步加劇，導(dǎo)致血糖顯著升高，SHR較高。應(yīng)激狀態(tài)下血糖升高雖對機體具有一定的保護作用，但血糖過度升高會上調(diào)富含線粒體相關(guān)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜蛋白表達，破壞鈣離子平衡，激活心肌細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、線粒體氧化應(yīng)激，促進心肌細胞死亡［12］；Thakur等［13］研究發(fā)現(xiàn)，在高血糖狀態(tài)下，心肌細胞暴露24h后心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白及CXC趨化因子、熱休克蛋白、Toll樣受體等炎癥相關(guān)介質(zhì)上調(diào)，心肌細胞受損，心臟收縮功能也發(fā)生障礙。以上研究均提示應(yīng)激狀態(tài)下高血糖可能會對AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后造成影響。故本研究進一步比較AMI并發(fā)急性左心衰竭病人中不同預(yù)后病人SHR，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組SHR高于預(yù)后良好組，且經(jīng)Logistic回歸分析證實SHR較高是病人預(yù)后不良的危險因素。吳伏鵬等［14］研究也發(fā)現(xiàn)，急性心力衰竭病人中SHR高水平組死亡率高于低水平組，SHR水平升高是此類病人死亡的獨立危險因素。

PA是一種急性期負性蛋白，半衰期短，相比清蛋白更能準(zhǔn)確評估機體營養(yǎng)狀態(tài)和炎癥狀態(tài)，且能在一定程度上反映損傷程度。既往研究發(fā)現(xiàn)，在AMI病人中PA水平隨心功能分級升高而降低，且并發(fā)心力衰竭病人PA水平低于未并發(fā)病人［15］。本研究也發(fā)現(xiàn)急性左心衰竭組外周血PA水平低于非急性左心衰竭組，與上述研究報道一致，提示PA水平降低可能與AMI病人病情程度有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)AMI并發(fā)急性左心衰竭病人中預(yù)后不良組PA水平低于預(yù)后良好組，且經(jīng)Logistic回歸分析證實PA水平較低是病人預(yù)后不良的危險因素。炎癥反應(yīng)在AMI和急性左心衰竭發(fā)病機制中起重要作用，急性期病情加重，炎癥反應(yīng)劇烈，使PA合成受抑制，水平降低，同時AMI并發(fā)急性左心衰竭處于應(yīng)激狀態(tài)，能量代謝增加，且病情嚴(yán)重、病程長，機體消耗巨大，常導(dǎo)致營養(yǎng)不良，PA水平降低，而營養(yǎng)不良又會使機體免疫力下降，加重感染，惡化心功能，導(dǎo)致預(yù)后不良［16］。Akashi等［17］研究也發(fā)現(xiàn)，急性心力衰竭病人入院時PA水平較低與較高的死亡率相關(guān)，能夠有效預(yù)測病人全因性死亡。

本研究進一步繪制ROC曲線分析外周血SHR、PA水平單項及聯(lián)合預(yù)測AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的價值，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預(yù)測的敏感度和AUC均高于單項預(yù)測，特異度與單項預(yù)測相近，提示外周血SHR、PA水平聯(lián)合檢測更有助于臨床評估AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的風(fēng)險，以便早期對此類病人進行危險分層，給予個體化干預(yù)以改善預(yù)后。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)年齡大、左室射血分?jǐn)?shù)低均也是AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的危險因素，再灌注、β受體阻斷劑、他汀類藥物治療是預(yù)后不良的保護因素，與既往研究報道［1819］一致。

綜上所述，AMI并發(fā)急性左心衰竭病人SHR升高，PA水平降低，均是AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的危險因素，且對預(yù)后不良具有預(yù)測價值，二者聯(lián)合預(yù)測應(yīng)用價值更高。但本研究尚有不足：如單中心研究樣本選取相對較為局限、樣本量較?。粚Σ∪税l(fā)生應(yīng)激性血糖改變機制尚未完全清楚，需進一步深入探討；未具體分析SHR對伴或不伴糖尿病病人預(yù)后的影響。

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（收稿日期：20220928）

（本文編輯郭懷?。?/p>

作者單位北京兒童醫(yī)院新疆醫(yī)院/新疆維吾爾自治區(qū)兒童醫(yī)院（烏魯木齊830054），Email：mhdc1985@163.com

引用信息米黑熱古麗·艾尼瓦爾，李超.外周血應(yīng)激性血糖升高比值聯(lián)合前白蛋白對AMI并發(fā)急性左心衰竭病人預(yù)后不良的預(yù)測價值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（6）：10941098.