摘要：張元素在《臟腑標(biāo)本寒熱虛實用藥式·膀胱》提出從肺治療膀胱病的學(xué)術(shù)思想，筆者深刻領(lǐng)會這一觀點，認(rèn)為膀胱病其本在于肺氣不利，宣降通調(diào)水道功能失職，而致膀胱氣化不利，從而發(fā)生膀胱病變。故治療上以清肺、補肺、潤肺、宣肺為原則，使氣機得暢，水液得布，膀胱氣化功能恢復(fù)而愈。

關(guān)鍵詞：張元素；膀胱??；從肺論治；體會

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.01.006

中圖分類號：R2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1674490X（2024）01-0041-05

Application experience of “Treating Pangguang Diseases from the Perspective of Fei” by ZHANG Yuansu

WU Yatian1，SU Fengzhe2

（1.Songzhuang Community Health Service Center， Tongzhou District， Beijing 101100，China；2.Beijing Tongzhou District Integrated Chinese and Western Medicine Hospital， Beijing 101100，China）

Abstract： In Zhang Yuansus work “Practical Prescriptions for Cold and Heat Patterns of Zangfu Organs： Pangguang”，he introduces the academic concept of treating Pangguang diseases from the perspective of Fei. The author deeply appreciates this viewpoint， believing that the root cause of Pangguang diseases lies in the inadequacy of Feiqi， leading to dysfunction in the downward regulation and water passage functions. This， in turn， hinders the proper Qihua of the Pangguang， resulting in Pangguang pathologies. Therefore， the treatment approach emphasizes Qingfei， Bufei， Runfei， and Xuanfei to ensure smooth Qiji and proper distribution of fluids， thus restoring Pangguang Qihua functions and promoting healing. This artical summarizes the clinical application experiences.

Key words： ZHANG Yuansu；Pangguang diseases；Fei-based treatment approach；Experiences

張元素《臟腑標(biāo)本寒熱虛實用藥式·膀胱》曰：“水在高源，上焦有火，則化源絕。清金瀉火，亦補母之義，乃正治法，此乃隔一治法。”又指出：“水為金之子，瀉膀胱之水，則水氣下降，肺氣乃得通暢?！保?］弟子李東垣進(jìn)一步解釋其治法曰：“熱在上焦氣分，結(jié)秘而渴，乃肺中伏熱，不能生水，膀胱絕其化源，宜用滲濕之藥，瀉火清金，滋水之化源?！保?］后賢李梴領(lǐng)悟其法，在《醫(yī)學(xué)入門》中進(jìn)一步指出：“肺與膀胱相通，肺病宜清利膀胱水，后用分清利濁；膀胱病宜清肺氣為主，兼用吐法?！保?］明確指出了清利膀胱可治肺?。磺褰馂a火、宣降肺氣可治膀胱病。肺與腎（膀胱）為相生關(guān)系，此乃隔一治法。領(lǐng)會其意，并應(yīng)用于臨床，頗有所獲，今總結(jié)如下。

1肺與膀胱生理病理相關(guān)

《素問·經(jīng)脈別論篇》指出水液代謝的全過程：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”［4］

肺與膀胱為水液代謝的兩個關(guān)口，肺為“水之上源”，腎為“水之下源，膀胱與腎相表里”，肺通過宣發(fā)肅降，使上下相通，膀胱通過氣化調(diào)節(jié)，使水液排出體外。肺與膀胱，一上一下，朱丹溪曰：“肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞?！保?］上下閉塞，水道不通，水液代謝紊亂。在病理上，肺病則膀胱氣化障礙，膀胱病則肺失宣降，治療上膀胱氣化失司之小便不利，宣降肺氣，可起到“啟上閘，化肺氣，宣上即利下”的效果。肺氣不利，水飲迫肺致喘，可用清利膀胱的方法止咳平喘。

肺與膀胱經(jīng)絡(luò)相別通，肺主表，肺氣通于衛(wèi)，外和皮毛，充養(yǎng)肌表，足太陽膀胱經(jīng)，主行于后背，統(tǒng)領(lǐng)全身陽氣，主持衛(wèi)氣運行，與肺主表、外合皮毛高度契合，膀胱經(jīng)氣與肺氣在抵御外邪、顧護(hù)肌表方面相互配合，共同保護(hù)機體防御外邪。

2從肺治療膀胱病變應(yīng)用體會

2.1清金瀉火治淋證

患者王某某，男，69歲，主因尿頻、尿痛3月余，于2021年5月31日就診。癥見尿頻、尿急、尿痛，夜尿6～7次，排尿時小便灼熱感，口服西藥效果不佳，睡眠欠佳，晨起出虛汗，乏力，咽部有痰，飲食可，大便正常，舌紅苔白膩，脈沉弦。既往有肺結(jié)節(jié)、膀胱癌術(shù)后、冠心病支架術(shù)后病史。西醫(yī)診斷：膀胱癌術(shù)后，肺結(jié)節(jié)，尿路感染。中醫(yī)診斷：淋證，證屬痰瘀聚為毒，閉阻于肺，水熱互結(jié)證，治以清金瀉火，通淋解毒，用藥如下：清半夏6 g，枇杷葉12 g，連翹12 g，貓爪草6 g，浙貝母12 g，金櫻子20 g，石葦12 g，滑石15 g（包），瞿麥15 g，合歡皮20 g，茯神15 g，佩蘭12 g，生姜10 g，大棗6 g。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

二診，尿頻、尿急、尿痛減輕，夜尿4～5次，小便灼熱感偶現(xiàn)，咽部痰消失，仍晨起出虛汗，飲食可，睡眠欠佳，大便1～2日一次，舌暗紅少苔，脈弦細(xì)。原方去佩蘭、大棗，加瓜蔞20 g，炒棗仁20 g。7劑，煎服法同前。

三診，尿頻、尿急，尿痛明顯減輕，夜尿4次，晨起虛汗偶現(xiàn)，時有雙下肢酸痛，飲食可，睡眠較前好轉(zhuǎn)，大便常，舌胖少津苔白，脈弦滑。上方去連翹，加川牛膝12 g，太子參12 g。7劑，煎服法同前。

四診，夜尿3次，尿痛偶現(xiàn)，偶出虛汗，納可，睡眠可，偶有排便不暢，無其他不適，舌淡胖苔白，脈弦。上方去枇杷葉、滑石，加決明子15 g，土茯苓20 g。7劑，煎服法同前。

服藥一個月，患者病情穩(wěn)定，尿頻急、痛癥已不明顯，至2022年底，患者帶家屬來診，訴說患者經(jīng)復(fù)查，肺結(jié)節(jié)已消失，膀胱腫瘤未見復(fù)發(fā)。

案例分析：患者為老年男性，主因尿頻、尿痛3月余就診，既往有肺結(jié)節(jié)、膀胱腫瘤術(shù)后、冠心病支架病史，審病因、病史、病狀，分析其病機，本在于肺，肺失宣降，通調(diào)水道失職，導(dǎo)致濕郁，積久成痰，痰阻血瘀，聚瘀為毒，毒瘀互結(jié)化為熱，水熱互結(jié)損傷膀胱，氣化失司，故出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、小便灼熱感等癥狀?；颊甙螂装┬g(shù)后，既往口服西藥效果不佳，本身肺氣已虛，加之寒涼藥損傷脾胃，正氣必虛，故現(xiàn)虛汗，乏力。方中清半夏、枇杷葉、連翹、貓爪草清肺、潤肺，化痰散結(jié)；石葦、滑石、瞿麥清利濕熱，利水祛瘀通淋；合歡皮、茯神補虛安神，養(yǎng)心除煩；佩蘭芳香化濕，通利三焦，醒脾開胃；生姜、大棗益氣溫中，佐以金櫻子固精縮尿，扶助正氣。諸藥配伍，宣降肺氣，化痰散結(jié)，通利膀胱，解毒以安神，溫中而醒脾，寒溫并用，通補兼施，故收較好效果。

2.2補肺祛濕治遺尿

患者劉某某，女，68歲，主因咳嗽，尿頻，不能憋尿半年余，于2022年5月18日就診。患者1年前患泌尿系感染，曾用抗生素治療，尿痛等癥緩解，近半年來出現(xiàn)尿頻，咳嗽、咳痰，咳嗽或跑步后遺尿，伴納呆，失眠多夢，膽怯，大便日1～2次，成形，進(jìn)食生冷易腹瀉，舌暗紅苔白厚膩，脈細(xì)滑。既往有甲減、高血壓病史。西醫(yī)診斷：泌尿系感染。中醫(yī)診斷：遺尿，證屬肺氣失宣，膀胱氣化失司證。治以宣肺止咳，祛濕止遺，處方：太子參12 g，五味子12 g，百合12 g，桔梗12 g，炙甘草10 g，麥冬12 g，金櫻子20 g，桑螵蛸12 g，姜半夏6 g，生山藥15 g，生白術(shù)10 g，麩炒枳實12 g，炒麥芽20 g，生姜12 g，大棗6 g。14劑，日一劑，水煎分2次服。

二診，經(jīng)治療后咳嗽、咳痰減輕，咳則遺尿、尿頻均減輕，大便日2～3次，成形，仍睡眠淺，舌暗紅苔白，脈細(xì)。上方去百合、麥冬，加炒棗仁15 g，茯神20 g。14劑，煎服法同前。

后電話隨訪，訴尿頻、遺尿已消，睡眠正常。

按：肺為水之上源，腎為“水之下源，膀胱與腎相表里”，肺氣虛則宣降失職，通調(diào)水道功能下降，不能助力膀胱而致膀胱失約；加之寒涼西藥傷氣，進(jìn)一步導(dǎo)致肺、脾、腎虛，納攝功能下降，故出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿不盡，咳嗽用力則遺尿，納呆，腹瀉等。治以補肺、補脾、補腎，祛濕止遺。方中太子參補肺氣，五味子收斂肺氣，桔梗、百合升提肺氣，潤肺收斂而復(fù)宣肅之職；白術(shù)、山藥、枳實、甘草、大棗補益中氣，調(diào)脾胃升降而祛濕，杜絕生痰之源；麥冬養(yǎng)陰生津；生姜、半夏、麥芽溫中和胃，健脾消食；金櫻子、桑螵蛸補腎固澀收斂而止遺尿。全方宣發(fā)肺氣以通水之上源，顧護(hù)中氣而固中焦大壩，約束下焦而縮尿，上中下三焦同治，補氣祛濕，穩(wěn)定三關(guān)，故收桴鼓之效。

2.3補氣潤肺治膀胱癌

患者張某某，男，65歲，1年前患膀胱癌，膀胱鏡手術(shù)后膀胱灌注已十余次，膀胱癌有復(fù)發(fā)跡象，求助中醫(yī)治療，于2022年7月25日就診。10年前因心梗行心臟支架一個，刻下癥：乏力，干咳，大便干3天一次，尿頻約50分鐘排尿一次，睡眠易醒，舌苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：膀胱癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：尿頻，證屬氣陰兩虛，膀胱氣化不利，治以補氣潤肺，助膀胱氣化。方用百合地黃湯、縮泉丸加減，藥用：百合12 g，生地15 g，太子參15 g，五味子12 g，瓜蔞20 g，肉蓯蓉15 g，柏子仁20 g，火麻仁15 g，金櫻子15 g，益智仁12 g，山藥15 g，生白術(shù)20 g，炒棗仁15 g，生姜8 g，大棗6 g。7付，水煎服，早晚分服。

二診：藥后乏力好轉(zhuǎn)，大便1～2天一次，干咳緩解，尿頻減，睡眠有改善，上方加茯神15 g。14付，煎服法同前。

三診：藥后精神狀態(tài)好，大小便基本正常，睡眠好，繼以上法調(diào)理治療膀胱癌1年，體檢，膀胱腫瘤未見惡化。

按：《素問·脈要精微論》指出“水泉不止者，是膀胱不藏也”，明確提出尿頻為膀胱開闔失司所致?；颊吣暧饬?，天癸已竭，且有惡性腫瘤病史，臟腑功能下降，從乏力、干咳、便干癥狀分析，屬于肺脾兩虛不能制下，膀胱失約發(fā)為尿頻。脾虛而精微物質(zhì)不能上輸于肺，肺失潤降，大腸傳導(dǎo)失職，脾肺虛而津虧，則乏力、干咳、便干。方中用百合地黃湯滋陰潤肺而增水行舟；五味子斂肺氣；瓜蔞潤肺通便、肉蓯蓉補腎通便、柏子仁養(yǎng)心通便、火麻仁滋陰通便，取五臟通便法，大便通則肺氣降，脾胃樞紐通，腎氣化得復(fù)；太子參、山藥、白術(shù)、枳實、生姜、大棗補氣益氣，祛濕調(diào)中；棗仁安神；益智仁補腎收斂固澀。上以太子參、百合補肺，中以山藥、白術(shù)護(hù)脾，下以益智仁、金櫻子補腎固澀。全方以滋陰補氣潤腸通便方法，腸道通而肺氣補、脾氣調(diào)、腎氣充，由此肺、脾、腎功能恢復(fù)，三焦通暢，氣化正常，則膀胱氣化恢復(fù)，癌癥不易惡化。

2.4宣肺化痰治癃閉

患者劉某某，男，59歲，主因膀胱癌術(shù)后1年，小便不利3個月，于2021年8月22日就診?；颊?年前因膀胱癌行膀胱鏡切除術(shù)，術(shù)后行膀胱灌注十余次，來中醫(yī)門診治療。癥見：咳嗽有痰，痰黏難咳，少腹脹急，咽部異物感，口干，食欲不振，小便不暢，點滴而下，大便正常，睡眠一般，舌紅苔白膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：膀胱癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：癃閉，證屬痰濕蘊肺，肺氣郁閉。治以宣肺化痰，開上啟下，以二陳湯、豬苓湯、四君子湯加減，藥用：陳皮12 g，竹茹12 g，法半夏9 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，豬苓15 g，阿膠（烊化）8 g，滑石12 g（包），百合12 g，僵蠶12 g，炒麥芽15 g，太子參12 g，連翹12 g，麥冬12 g，生姜10 g，大棗6 g。7付，水煎服，早晚溫服。

二診：藥后咳嗽減輕，痰有所減少，食欲好轉(zhuǎn)，小便較前好轉(zhuǎn)，睡眠一般，上方去掉連翹，加炒棗仁15 g。14付，煎服法同前。

三診：藥后小便基本正常，痰減少，睡眠好轉(zhuǎn)，上方去滑石，加肉桂3 g。14付，煎服法同前。

后如法調(diào)理1年，有痰、咽部異物感、少腹脹、小便不利癥狀均已消失，睡眠好，復(fù)查膀胱癌恢復(fù)較好。

按：脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本。脾虛則土不勝水，水濕停聚化為痰。肺失宣肅，則痰上逆于肺，發(fā)為咳。肺為華蓋，調(diào)節(jié)全身氣機升降出入運動，肺傷則氣機閉阻，上焦不通則影響膀胱氣化，故出現(xiàn)咳嗽、咳痰，少腹脹急，小便不利等癥。筆者認(rèn)為此證雖以小便不利為主癥，病在膀胱，但咳嗽痰黏較為突出，追溯其源，乃肺氣閉阻，肅降失職所致，根在于肺。故以宣肺化痰，開上啟下?！兜は姆ā吩唬骸胺螢樯辖?，而膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，譬如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉。”開啟上竅則下竅必利，故使用二陳湯、四君子湯合豬苓湯加減治療，藥用二陳湯化痰祛濕以復(fù)宣發(fā)肅降之職；四君子湯健脾益氣，通過恢復(fù)肺脾功能以進(jìn)行正常水液代謝；豬苓湯養(yǎng)陰利水治療膀胱蓄水。方中加入百合、僵蠶、連翹以化痰解毒；生姜、大棗、麥芽以溫中健脾，開胃消食。本治法并非單純啟上開下法，而是通過肺脾腎同調(diào)治療該病。肺主一身之氣，通過宣肺化痰以清上焦之癥，同時健運中焦以助肺宣降之力，脾肺同治，以達(dá)開上之功，而脾又可運化水濕，且腎主全身水液，加之肺腎母子關(guān)系，故配伍淡滲利濕之品以通利下焦，即達(dá)啟下之意，上焦通則下焦利，癃閉之證因此獲效，膀胱通利則膀胱癌恢復(fù)良好，不易復(fù)發(fā)。全方健運脾胃貫穿始終，以防寒涼之品傷及中焦影響療效。

3結(jié)語

膀胱疾病病機復(fù)雜，病程較長，復(fù)發(fā)率高，且與多臟腑功能相關(guān)。筆者從張元素隔一治法受到啟發(fā)，又從臨床發(fā)現(xiàn)大部分膀胱病變都有咳嗽、咳痰癥狀，因此對從肺論治膀胱病變有了較深的理解，臨床運用清金瀉火、補肺祛濕、補氣潤肺、宣肺化痰諸法治療膀胱病變，取得突出療效。腎為“水之下源，膀胱與腎相表里”，膀胱開合除受腎的氣化功能支配外，還與上源肺的肅降密切相關(guān)，故治膀胱莫忘治肺。同時，在治療復(fù)雜性疾病（如腫瘤）過程中，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，難免會應(yīng)用一些攻伐之品，加之腫瘤損耗機體，日久必傷脾胃，故應(yīng)始終牢記健運脾胃為治療過程中的重要環(huán)節(jié)，此亦為易水學(xué)派特色。

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（責(zé)任編輯：裘永強）

（特約主持人： 李福海）

［主持人點評］

張元素創(chuàng)立的易水學(xué)派，是將中醫(yī)臟腑辨證思想完善并自成體系的第一家，從而影響了自金元以后800年的中醫(yī)理論和臨床發(fā)展。后世醫(yī)家無不奉為圭臬。本文從肺論治膀胱角度，闡述了易水學(xué)派臟腑辨證理論臨床運用體會。肺與膀胱（腎），金水相生，上下相應(yīng)，對水液代謝發(fā)揮著重要作用。無論肺虛、肺實、肺寒、肺熱，均對膀胱氣化產(chǎn)生影響，這不僅體現(xiàn)了中醫(yī)理論之整體觀念，而且在臨床上確有驗證。張元素此論述，起到了拋磚引玉的效果。從肺病角度，可以推演至其他臟腑，如肺與大腸、肺與脾胃、肺與肝等。而膀胱病變，除與肺相關(guān)，也與其他臟腑有一定聯(lián)系，后世醫(yī)家均有論及。這種臟腑相關(guān)理論，在當(dāng)今復(fù)雜疾病診療中，具有非常重要的指導(dǎo)意義。