【摘要】目的 探討不同時(shí)機(jī)注射卡前列素氨丁三醇對(duì)胎盤早剝產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況、血流動(dòng)力學(xué)、凝血指標(biāo)及產(chǎn)后不良事件發(fā)生率的影響。方法 回顧性分析蘇州市第九人民醫(yī)院2020年1月至2023年8月收治的74例胎盤早剝產(chǎn)婦的臨床資料，按照卡前列素氨丁三醇的使用時(shí)機(jī)不同將其分為常規(guī)組（37例，常規(guī)止血無效后注射）和娩出組（37例，胎兒娩出后直接注射）。兩組產(chǎn)婦均觀察至出院。比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后30 min、2 h、24 h出血量，產(chǎn)后出血時(shí)間，產(chǎn)前、產(chǎn)后1 d血流動(dòng)力學(xué)和凝血指標(biāo)水平，以及產(chǎn)后不良事件的發(fā)生情況。結(jié)果 娩出組產(chǎn)婦產(chǎn)后30 min、2 h、24 h出血量均少于常規(guī)組，且產(chǎn)后出血時(shí)間均較常規(guī)組更短；與產(chǎn)前比，產(chǎn)后1 d兩組產(chǎn)婦心率（HR）水平均升高，但娩出組均低于常規(guī)組；收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）水平均降低，但娩出組均高于常規(guī)組；與產(chǎn)前比，產(chǎn)后1 d兩組產(chǎn)婦凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）均縮短，且娩出組均較常規(guī)組更短，纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）水平均降低，且娩出組均低于常規(guī)組（均Plt;0.05）；娩出組產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)不良事件總發(fā)生率低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 胎盤早剝產(chǎn)婦胎兒娩出后直接注射卡前列素氨丁三醇可有效減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，縮短出血時(shí)間，調(diào)節(jié)凝血功能，穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，減少產(chǎn)后不良事件，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】卡前列素氨丁三醇 ; 胎盤早剝 ; 產(chǎn)后出血 ; 血流動(dòng)力學(xué)

【中圖分類號(hào)】R714.46+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.07.0059.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.07.019

胎盤早剝指胎盤由子宮壁上部分或全部剝離，為妊娠晚期并發(fā)癥類型之一，由于起病較急，病情發(fā)展較快，一旦發(fā)病可出現(xiàn)明顯內(nèi)出血，血液堆積子宮內(nèi)，導(dǎo)致子宮收縮能力下降，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高，若不能及時(shí)接受有效的對(duì)癥處理，可對(duì)產(chǎn)婦生命安全造成嚴(yán)重危害?？s宮素為當(dāng)前臨床預(yù)防胎盤早剝產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的常規(guī)手段，但其藥效有限，且子宮體縮宮素受體有限，止血效果受到一定限制^[1]?？ㄇ傲兴匕倍∪季邆漭^好的促子宮平滑肌收縮功能，能夠降低產(chǎn)后子宮出血量，在防止產(chǎn)后出血方面效果顯著，且有較高的安全性^[2-3]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦發(fā)生出血后，子宮內(nèi)組織對(duì)藥物的敏感性有所下降，此時(shí)注射卡前列素氨丁三醇，藥物吸收效果不好，易出現(xiàn)預(yù)后不理想，因此，臨床上應(yīng)用卡前列素氨丁三醇的時(shí)機(jī)還沒有最佳定論?；诖?，本研究旨在探討不同時(shí)機(jī)注射卡前列素氨丁三醇治療胎盤早剝所致產(chǎn)后出血對(duì)產(chǎn)婦出血情況、血流動(dòng)力學(xué)、凝血指標(biāo)、產(chǎn)后不良事件發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析蘇州市第九人民醫(yī)院2020年1月至2023年8月收治的74例胎盤早剝產(chǎn)婦的臨床資料，按照卡前列素氨丁三醇的不同使用時(shí)機(jī)將其分為兩組，分別為常規(guī)組（37例）和娩出組（37例）。其中常規(guī)組產(chǎn)婦孕期33～39周，平均（36.05±1.28）周；年齡22～37歲，平均（29.34±2.19）歲；初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦分別為24、13例；胎盤早剝?cè)颍鹤影B前期、羊水過多、子癇分別為19、8、10例。娩出組產(chǎn)婦孕期32～40周，平均（35.92±1.31）周；年齡22～39歲，平均（29.51±2.19）歲；初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦分別為22、15例；胎盤早剝的原因：子癇前期、羊水過多、子癇分別為18、7、12例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范（第1版）》 ^[4]《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》 ^[5]中關(guān)于胎盤早剝、產(chǎn)后出血的相關(guān)診斷判定標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵Ⅱ度胎盤早剝所致產(chǎn)后出血；⑶單胎妊娠；⑷首次行剖宮產(chǎn)；⑸臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并心、肺功能異常；⑵合并子宮肌瘤；⑶合并凝血功能障礙；⑷有產(chǎn)后出血史。本研究經(jīng)蘇州市第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 治療方法 兩組產(chǎn)婦均于子宮下段，避開胎盤附著位置，作橫向切口，行剖宮產(chǎn)分娩，胎兒娩出后立即于子宮體肌肉注射20 U縮宮素注射液[遠(yuǎn)大生命科學(xué)（武漢）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20233214，規(guī)格：1 mL∶10 U]，以均勻力度常規(guī)按摩子宮，15 min/次。常規(guī)組行上述操作止血無效后，注射卡前列素氨丁三醇注射液（Pharmacia and Upjohn CompanyLLC，注冊(cè)證號(hào)H20170146，規(guī)格：1 mL∶250 μg），使用250 μg卡前列素氨丁三醇注射于子宮體肌肉。娩出組于胎兒娩出后同時(shí)向產(chǎn)婦子宮體肌肉注射20 U縮宮素注射液和250 μg卡前列素氨丁三醇注射液。兩組均根據(jù)產(chǎn)婦止血情況，必要時(shí)卡前列素氨丁三醇注射液可重復(fù)使用，但最大用藥劑量不應(yīng)超過2 000 μg。出血情況得到控制后逐層縫合手術(shù)切口，兩組產(chǎn)婦均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴出血情況。記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后30 min、2 h、24 h出血量以及產(chǎn)后出血時(shí)間。⑵血流動(dòng)力學(xué)。于產(chǎn)前、產(chǎn)后1 d使用病人監(jiān)護(hù)儀[飛利浦金科威（深圳）實(shí)業(yè)有限公司，粵械注準(zhǔn)20162070818，型號(hào)：GS20]測(cè)量?jī)山M產(chǎn)婦心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）水平。⑶凝血指標(biāo)。于產(chǎn)前、產(chǎn)后1 d分別采集兩組產(chǎn)婦空腹靜脈血5 mL，抗凝處理后進(jìn)行離心（3 500 r/min，10 min），取血漿，使用全自動(dòng)凝血分析儀（Instrumentation Laboratory Company，國(guó)械注進(jìn)20172222347，型號(hào)：ACL TOP 750 LAS）測(cè)定兩組產(chǎn)婦血漿凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）水平。⑷產(chǎn)后不良事件。記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)不良事件的總發(fā)生率，不良事件包括新生兒窒息、子宮切除、宮內(nèi)感染等。總發(fā)生率=新生兒窒息發(fā)生率+子宮切除發(fā)生率+宮內(nèi)感染發(fā)生率。

兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，產(chǎn)前與產(chǎn)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦出血情況比較 娩出組產(chǎn)婦產(chǎn)后30 min、2 h、24 h出血量均少于常規(guī)組，且產(chǎn)后出血時(shí)間均較常規(guī)組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)水平比較 與產(chǎn)前比，產(chǎn)后1 d兩組產(chǎn)婦HR水平均升高，但娩出組低于常規(guī)組；SBP、DBP、MAP水平均降低，但娩出組均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦凝血指標(biāo)水平比較 與產(chǎn)前比，產(chǎn)后1 d兩組產(chǎn)婦TT、PT均縮短，且娩出組較常規(guī)組均更短，F(xiàn)IB、D-D水平均降低，且娩出組均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦不良事件發(fā)生率比較 娩出組產(chǎn)婦產(chǎn)后不良事件總發(fā)生率低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

胎盤早剝是一種在妊娠20周后或分娩期間胎盤部分或全部從子宮壁上剝離的疾病。產(chǎn)后出血是胎盤早剝的常見并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)為陰道持續(xù)出血、血塊排出、貧血等癥狀，其原因主要包括子宮收縮乏力、胎盤殘留、凝血功能障礙等，子宮收縮乏力導(dǎo)致胎盤不能按時(shí)全部剝離，剝離后子宮壁的血竇不能受到強(qiáng)有力的擠壓止血，從而引發(fā)產(chǎn)后出血^[6]?？s宮素是婦產(chǎn)科常用藥物，可有效促使子宮收縮，用量越多，療效也隨之提高，但若子宮肌組織中藥物達(dá)到飽和，其藥效不再增加，且可能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受限，往往需通過聯(lián)合用藥來增進(jìn)臨床療效?？ㄇ傲兴匕倍∪紴榕R床二線常用藥物，多在產(chǎn)婦常規(guī)止血失效后使用，但臨床發(fā)現(xiàn)此時(shí)子宮肌組織對(duì)藥物的敏感性有所下降，易導(dǎo)致卡前列素氨丁三醇的止血效果不佳^[7]。因此探討卡前列素氨丁三醇的最佳應(yīng)用時(shí)機(jī)受到臨床的關(guān)注。

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血常發(fā)生于胎盤娩出階段，卡前列素氨丁三醇藥效可維持30 min左右，在注射15 min后可達(dá)到血藥濃度峰值，能夠有效刺激內(nèi)源性前列腺素分泌，有調(diào)節(jié)血管、舒緩平滑肌等多種生理活性功能，可對(duì)子宮平滑肌細(xì)胞中的游離鈣離子含量進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而提高子宮收縮頻率，增強(qiáng)子宮收縮力度，進(jìn)而改善宮縮乏力狀態(tài)，減少產(chǎn)后出血^[8]。本研究中，娩出組產(chǎn)婦產(chǎn)后30 min、2 h、24 h出血量均少于常規(guī)組，且產(chǎn)后出血時(shí)間較常規(guī)組更短；產(chǎn)后1 d娩出組產(chǎn)婦HR水平低于常規(guī)組；SBP、DBP、MAP水平均高于常規(guī)組，這提示胎兒娩出后直接注射卡前列素氨丁三醇治療胎盤早剝所致產(chǎn)后出血可有效降低產(chǎn)婦的出血量，使出血時(shí)間隨之縮短，且可維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。分析原因可能為，胎兒娩出后注射卡前列素氨丁三醇可以通過注射方式在短時(shí)間內(nèi)起效，刺激子宮平滑肌收縮，促進(jìn)子宮收縮頻率和幅度的增加，及早實(shí)現(xiàn)止血，進(jìn)而使出血時(shí)間縮短，且能促進(jìn)胎盤剝離，還可以減少產(chǎn)婦的出血量，進(jìn)而維持其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。而在常規(guī)止血無效后再使用該藥物，患者出血持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量增加，并增加患者宮腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，造成不良母嬰結(jié)局。為此，在對(duì)胎盤早剝產(chǎn)婦進(jìn)行臨床預(yù)防出血的過程中，對(duì)產(chǎn)婦常規(guī)使用縮宮素進(jìn)行止血治療的同時(shí)，加用卡前列素氨丁三醇注射液可發(fā)揮藥物協(xié)同止血作用，縮短止血時(shí)間，并提高止血效果。有研究顯示，從產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的嚴(yán)重程度方面來看，產(chǎn)后出血速度和出血量是決定不良母嬰結(jié)局的關(guān)鍵因素，因此需要對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行及時(shí)、有效地止血，合理選擇使用卡前列素氨丁三醇注射液進(jìn)行治療的時(shí)機(jī)對(duì)于止血效果有著重要影響^[9]。

胎盤早剝發(fā)生后，隨著發(fā)病時(shí)間的不斷增長(zhǎng)，產(chǎn)婦機(jī)體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，凝血功能發(fā)生障礙，TT、PT、FIB、D-D等指標(biāo)出現(xiàn)異常變化，對(duì)母嬰安全造成威脅。前列素F2α為卡前列素氨丁三醇中的有效藥物成分，可刺激凝血因子大量釋放，形成凝血塊，有效堵塞胎盤剝離面，進(jìn)而改善產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)水平^[10]。常規(guī)止血失敗后，產(chǎn)婦子宮肌組織出現(xiàn)缺氧，藥物敏感度降低，導(dǎo)致其促宮縮效果受到一定影響，止血效果不佳。在胎兒娩出后即刻用藥為預(yù)防性用藥，此時(shí)給藥可有效避免其產(chǎn)后宮縮乏力，進(jìn)一步利用血藥濃度峰值，實(shí)現(xiàn)對(duì)宮體及子宮下段的有效刺激，進(jìn)而減輕因大量失血對(duì)產(chǎn)婦凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響。本研究中，與產(chǎn)前比，產(chǎn)后1 d娩出組產(chǎn)婦TT、PT均較常規(guī)組更短，F(xiàn)IB、D-D水平均低于常規(guī)組，娩出組產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)不良事件的總發(fā)生率低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示胎兒娩出后直接注射卡前列素氨丁三醇治療胎盤早剝所致產(chǎn)后出血可使產(chǎn)婦產(chǎn)后快速止血，且安全性良好。分析其原因?yàn)?，在胎盤娩出后馬上予以宮體注射卡前列素氨丁三醇，可以強(qiáng)烈刺激子宮平滑肌收縮，這種收縮可以在胎盤附著部位發(fā)揮止血作用，還可以減少胎盤殘留和子宮頸松弛等情況，從而減少產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，胎盤娩出后直接注射該藥物可以使藥物直接作用于靶器官，可更好地吸收藥物，還可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)和再生，有利于機(jī)體的恢復(fù)，且可將大量的凝血因子釋放出來，促使凝血塊堵塞在胎盤附著部位和血竇的速度增快，從而達(dá)到刺激子宮收縮，減少產(chǎn)后出血及發(fā)生新生兒窒息、子宮切除、宮內(nèi)感染的目的^[11]。

綜上，胎兒娩出后直接注射卡前列素氨丁三醇應(yīng)用于胎盤早剝產(chǎn)婦可有效減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，縮短出血時(shí)間，調(diào)節(jié)凝血功能，穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，減少產(chǎn)后不良事件，安全性良好。但本研究納入產(chǎn)婦僅為Ⅱ度胎盤早剝，且樣本量較少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)一定偏差，后續(xù)需進(jìn)一步擴(kuò)大選例范圍及數(shù)量開展進(jìn)一步研究討論。

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作者簡(jiǎn)介：錢紅英，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：產(chǎn)科。