【摘要】目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)（NEIHE）與經(jīng)軟通道穿刺引流術(shù)（SCPD）對高血壓性腦出血患者神經(jīng)功能、預(yù)后情況的影響。方法 回顧性分析2021年9月至2023年6月期間赤峰松山醫(yī)院收治的89例高血壓性腦出血患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方式將患者分為A組（SCPD，44例）與B組（NEIHE，45例），兩組患者均于術(shù)后隨訪3個月。比較兩組患者圍術(shù)期指標，術(shù)前、術(shù)后3個月神經(jīng)功能血清學(xué)指標及神經(jīng)功能缺損程度評分量表（CSS）、日常生活活動能力量表（ADL）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，以及術(shù)后3個月預(yù)后情況。結(jié)果 與A組比，B組患者手術(shù)時間延長，術(shù)中出血量升高，48 h血腫清除率升高，住院時間縮短；與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平及CSS、ADL評分均升高，B組均高于A組；兩組患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）水平及NIHSS評分均降低，B組均低于A組；術(shù)后3個月B組患者預(yù)后良好率高于A組（均Plt;0.05）。結(jié)論 與SCPD比，高血壓性腦出血患者應(yīng)用NEIHE治療雖可導(dǎo)致手術(shù)時間延長，出血量增加，但可有效改善圍術(shù)期指標，提高血腫清除率，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，從而可提高患者日常生活能力和預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】高血壓性腦出血 ; 軟通道穿刺引流術(shù) ; 神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù) ; 神經(jīng)功能;預(yù)后

【中圖分類號】R651.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.07.0034.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.07.011

高血壓性腦出血是由于高血壓患者機體血壓水平過高而引起的腦實質(zhì)性出血，病情發(fā)展較快，短時間內(nèi)患者可出現(xiàn)肢體偏癱、語言障礙及意識障礙等癥狀，是神經(jīng)外科臨床常見的急危重癥。手術(shù)為治療高血壓性腦出血的首選方法，軟通道血腫穿刺引流術(shù)（SCPD）采用硅膠軟管置入血腫中進行抽吸和引流，因損傷小、恢復(fù)快而受到廣泛應(yīng)用，但該術(shù)式屬于盲法穿刺，會對患者造成一定穿刺損傷，預(yù)后效果不理想^[1]。神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)（NEIHE）利用內(nèi)鏡監(jiān)測系統(tǒng)對正常腦組織和血腫進行分辨，避免開顱手術(shù)對腦組織造成的損傷，進而徹底清除顱內(nèi)血腫，患者恢復(fù)較快^[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懡?jīng)SCPD、NEIHE對高血壓性腦出血患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析于2021年9月至2023年6月期間赤峰松山醫(yī)院收治的89例高血壓性腦出血患者的臨床資料，據(jù)不同手術(shù)方式將患者分為兩組。A組（44例）患者中男性20例，女性24例；年齡34～79歲，平均（59.33±6.11）歲；血腫量30～67 mL，平均（56.57±4.17） mL。B組（45例）患者中男性22例，女性23例；年齡35～80歲，平均（60.29±6.02）歲；血腫量31～68 mL，平均（57.04±4.09） mL。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標準：⑴符合《高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南》 ^[3]中的診斷標準；⑵有明確的高血壓病史；⑶符合手術(shù)指征，均為首次發(fā)病；⑷發(fā)病至入院時長lt;24 h。排除標準：⑴顱內(nèi)動靜脈畸形或動脈瘤引起的繼發(fā)性出血；⑵合并腦干出血或腦功能衰竭；⑶合并感染性疾病。本研究經(jīng)赤峰松山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均進行常規(guī)術(shù)前檢查，完善血常規(guī)檢查、頭顱CT或MRI等相關(guān)檢查。給予A組患者SCPD，使患者保持仰臥位，以CT掃描片上血腫面積最大層面為穿刺層面，以該層面血腫中心作為靶點，測量并確定穿刺的路徑、深度以及方向。全麻或局部麻醉下，全層切開頭皮，切口長3～4 cm，電鉆鉆顱，電凝后以“十”字形切開硬腦膜。避開皮層血管，根據(jù)術(shù)前確定的穿刺方向和路徑，進行穿刺，將14 F硅膠管置入至血腫腔，連接體外引流管，拔除導(dǎo)針，緩慢抽吸血腫（在無阻力情況下），保證抽取量為總量的20%～30%，若血液鮮紅即為活動出血點，此時需停止抽吸，反復(fù)沖洗?？p合切口，妥善固定引流管，接外引流器引流。從術(shù)后第2天開始以相同方法沖洗血腫腔2次，共持續(xù)3～7 d，并用CT進行頭顱檢查，明確血腫是否殘留，如果有殘留的患者，采取經(jīng)引流管注射尿激酶處理。直至CT提示血腫清除已達到80%～90%，無明顯血腫殘留時，拔除引流管。

給予B組患者NEIHE，全身麻醉下，采用神經(jīng)內(nèi)鏡及相應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)（KARL STORZ SE amp; Co. KG，型號：8402ZX），據(jù)頭顱CT的檢查結(jié)果，選擇出血量最多處作為入路切口，作頭皮切口，切口長度5～6 cm，需避開功能區(qū)及重要血管。在顱骨鉆孔，銑刀形成直徑3 cm圓形骨瓣，切開硬腦膜，用雙極電凝逐層撥開腦組織，用一次性腦穿刺套管穿刺置入內(nèi)鏡工作通道，于高清顯示器輔助下，進行顱內(nèi)血腫清除，若出現(xiàn)活動性出血，需使用電凝器止血，完成后使用生理鹽水沖洗血腫腔，確保無活動性出血后用止血材料填充血腫腔壁，血腫腔留置引流管自切口旁引出，硬腦膜修補后，骨瓣以鈦釘及連接片復(fù)位，逐層縫合。給予常規(guī)抗感染、脫水及預(yù)防并發(fā)癥等處理，監(jiān)測病情變化。兩組患者術(shù)后均定期隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ⑴圍術(shù)期指標。記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h血腫清除率、住院時間，血腫量需參考頭顱CT所顯示的數(shù)據(jù)，血腫量=血腫最大長徑×寬徑×層面數(shù)×層厚×π/6。術(shù)后48 h血腫清除率=[（術(shù)前血腫量－術(shù)后48 h血腫量）/術(shù)前血腫量]×100%。⑵神經(jīng)功能。于術(shù)前、術(shù)后3個月患者空腹狀態(tài)下抽取肘部靜脈血5 mL，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時間10 min的條件進行離心操作，取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）水平。⑶神經(jīng)功能與日常生活能力評分。于術(shù)前、術(shù)后3個月采用神經(jīng)功能缺損程度評分量表（CSS） ^[4]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） ^[5]評分評估患者神經(jīng)功能缺損情況，CSS最高分值為45分，NIHSS最高分值為42分，分值越高表示神經(jīng)功能缺損情況越重。采用日常生活活動能力量表（ADL） ^[6]評估患者生活能力，總分100分，分值越高表示患者生活能力恢復(fù)越好。⑷預(yù)后情況。采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS） ^[7]評價患者術(shù)后3個月預(yù)后改善情況，GOS評分分為1～5分，預(yù)后良好為4～5分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 相比A組，B組手術(shù)時間延長，術(shù)中出血量升高，48 h血腫清除率升高，住院時間縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者神經(jīng)功能比較 相比術(shù)前，術(shù)后3個月兩組患者血清BDNF水平升高，B組高于A組；兩組患者血清NSE、GFAP水平均降低，B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者CSS、ADL、NIHSS評分比較 相比術(shù)前，術(shù)后3個月兩組患者CSS、NIHSS評分均降低，B組均低于A組；兩組患者ADL評分均升高，B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較 術(shù)后3個月B組患者預(yù)后良好率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

高血壓性腦出血是指具有明確的高血壓病史的患者，除外其他疾病的情況下出現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)小動脈突發(fā)破裂引起的自發(fā)性出血，及時有效的手術(shù)治療能夠清除顱內(nèi)血腫， 減輕顱內(nèi)血腫占位，從而改善局部缺血狀況，為患者的腦功能恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件。SCPD術(shù)以血腫清除徹底、用時少等優(yōu)勢在臨床中應(yīng)用廣泛，但局限在于該手術(shù)血腫清除效果不佳，引流管的通暢問題較大，且引流管的放置會增加繼發(fā)顱內(nèi)感染的風(fēng)險。

NEIHE在手術(shù)前不需要安置立體的定向框架，手術(shù)過程中暴露腦組織少，對于腦血腫周圍組織帶來干擾較小，預(yù)后良好。NEIHE術(shù)式借助神經(jīng)內(nèi)鏡的“繞角觀察”功能及放大作用，能夠使不可視的靶點變?yōu)榭梢暤陌悬c，提供良好的深部手術(shù)視野，能暴露神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)及血腫深部結(jié)構(gòu)，以便更加仔細地觀察血腫腔出血情況，提高血腫清除效率。但NEIHE術(shù)式技術(shù)操作相對較復(fù)雜，對術(shù)者的技術(shù)要求也高，因此手術(shù)時間較長，出血量相對較高^[8]。NIEHE術(shù)為鏡下手術(shù)，在直視下清除血腫的同時可電凝活動性出血，避免穿刺損傷，操作者術(shù)野好，直視性強^[9]。統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，與A組比，B組患者手術(shù)時間更長，術(shù)中出血量更高，術(shù)后48 h血腫清除率、術(shù)后3個月預(yù)后良好率更高，這提示與SCPD相比，高血壓性腦出血患者應(yīng)用NEIHE治療可有效改善圍術(shù)期指標，同時可改善預(yù)后。

BDNF在促進神經(jīng)細胞再生中占有重要地位；NSE在一定程度上可反映顱腦損傷程度；腦外傷后星形膠質(zhì)細胞反應(yīng)性增生，激活GFPA基因，促使其血清水平升高，以上指標均與高血壓性腦出血的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切^[10]。NIEHE可在直視下進行操作，內(nèi)鏡下照明度高、直視性強，術(shù)中可視情況調(diào)節(jié)鏡頭方向，深入達到并同步觀察腔內(nèi)情況，方便術(shù)者清楚觀察血腫情況，從而可以準確區(qū)分血腫與周圍正常腦組織，減少創(chuàng)傷和風(fēng)險，對腦組織影響小，使血腫清除更徹底，進而能最大程度保護神經(jīng)細胞的完整性，減輕腦組織及神經(jīng)功能損傷^[11]。此次研究結(jié)果可知，與A組比，B組患者ADL評分及血清BDNF水平均更高，CSS、NIHSS評分及血清NSE、GFAP水平均更低，這提示與SCPD相比，高血壓性腦出血患者應(yīng)用NEIHE術(shù)式可有助于促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者日常生活能力。

綜上，與SCPD比，高血壓性腦出血患者應(yīng)用NEIHE治療雖可導(dǎo)致手術(shù)時間延長，出血量高，但可有效提高血腫清除率，提高神經(jīng)功能、日常生活能力及預(yù)后，值得臨床推廣。

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作者簡介：于紹亮，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：腦血管病、腦創(chuàng)傷。