【摘要】目的 探討老年股骨轉子間骨折患者分別采用牽引床平臥位、無牽引床側臥位下行股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療的臨床療效及髖關節(jié)功能恢復情況。方法 回顧性分析2019年9月至2023年6月?lián)P州東方醫(yī)院收治的75例老年股骨轉子間骨折患者，按照治療方法不同分為牽引組（37例，采用牽引床平臥位）和無牽引組（38例，采用無牽引床側臥位）。兩組患者均隨訪6個月，觀察比較兩組患者手術相關指標，術后1個月骨折復位情況，術前和術后6個月髖關節(jié)功能恢復及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 與牽引組比，無牽引組患者手術時間、術中透視時間、切口長度更短，術中出血量更少；與牽引組比，無牽引組患者術后1個月股骨轉子間骨折側位成角更小，骨折端前后位重疊率更高（均Plt;0.05）；兩組患者術后1個月骨折端側位重疊率、頸干角比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）；與術前比，兩組患者術后6個月疼痛、關節(jié)畸形、關節(jié)功能、關節(jié)活動度評分及兩組患者隨訪期間并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。結論 老年股骨轉子間骨折患者在牽引床平臥位和無牽引床側臥位下行PFNA內固定術治療均能獲得良好的治療效果，無牽引床側臥位下行PFNA內固定術治療老年股骨轉子間骨折更有利于骨折的復位及維持，髖關節(jié)功能恢復更好，安全性良好。

【關鍵詞】股骨轉子間骨折 ; 股骨近端防旋髓內釘 ; 牽引床平臥位 ; 無牽引床側臥位

【中圖分類號】R683.42 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.07.0005.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.07.002

老年股骨轉子間骨折主要由骨質疏松和肌肉力量降低導致，其受傷后轉子區(qū)多出現(xiàn)疼痛、腫脹、淤血斑、下肢活動受限等癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)轉子間壓痛、下肢外旋畸形明顯可達90°，有軸向叩擊痛，測量可發(fā)現(xiàn)下肢縮短。復位固定是老年股骨轉子間骨折的首選治療方法。股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術是一種治療股骨轉子間骨折的有效方法，具備較好的防旋轉、抗切割等優(yōu)點^[1]。PFNA內固定術以往多采用牽引床平臥位復位，但是牽引床使用不當可能會對會陰部血管造成壓迫，或因過度牽拉肢體而損傷軟組織，進而影響手術效果^[2]。無牽引床側臥位復位因操作簡單、并發(fā)癥少逐漸受到臨床醫(yī)師的關注^[3]?；诖?，本研究將探討在老年股骨轉子間骨折患者中行PFNA內固定術治療時采用牽引床平臥位、無牽引床側臥位的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年9月至2023年6月?lián)P州東方醫(yī)院收治的75例老年股骨轉子間骨折患者，按照治療方法不同分為牽引組（37例）和無牽引組（38例）。牽引組患者中男性13例，女性24例；年齡63～79歲，平均（72.56±6.41）歲；骨折線累及范圍：順轉子間骨折18例，逆轉子間骨折19例；左側骨折22例，右側骨折15例。無牽引組患者中男性15例，女性23例；年齡61～78歲，平均（70.57±6.85）歲；骨折線累及范圍：順轉子間骨折20例，逆轉子間骨折18例；左側骨折21例，右側骨折17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標準：⑴符合《成人髖部骨折指南解讀》 ^[4]中的相關診斷標準并行PFNA治療；⑵單側骨折；⑶近3個月內未服用抗凝藥物。排除標準：⑴有手術相關禁忌證；⑵陳舊性骨折，骨折發(fā)生時間gt;1個月；⑶合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙。本研究經(jīng)揚州東方醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 兩組患者均由同一位主刀醫(yī)師完成手術。牽引組采用牽引床平臥位下行PFNA內固定術治療。術中患者平臥位于牽引手術床上，在移動式C臂X射線機（奇目成像有限公司，國械注進20142065111，型號：Ziehm Solo FD）下行機械性牽引閉合復位，內收患側下肢使其與身體軀干保持15°，對骨折端進行復位處理，先從中立位牽引患肢再稍作內旋，然后固定患者腋窩向反方向對抗牽拉，最后施壓骨折部位促使骨折復位，復位完成使用移動式C臂X射線機透視檢查，待頸干角在110°～140°，側位成角lt;15°，復位滿意后進行固定術。選擇股骨大轉子頂上方3 cm處作一長8 cm縱行切口，切開后將筋膜、肌肉逐層分離，在骨折近端置入金屬骨針（上海優(yōu)科骨科器材有限公司，型號：克氏針錐三角刃2.5×250），再行透視檢查確認金屬骨針位置，將金屬髓內釘系統(tǒng)（常州華森醫(yī)療器械股份有限公司，型號：Ⅱ 10×85）置入骨折復位處，打入拉力螺釘后將骨折復位處利用鎖釘進行固定，最后進行逐層縫合，關閉切口。無牽引組采用無牽引床側臥位下行PFNA內固定術治療。除主刀醫(yī)師外，另需2位助手醫(yī)師輔助人工牽引，患者側臥，身體向前微傾15°～20°，患側肢體在上方，健側在下方并呈屈膝狀態(tài)，助手行軸向牽引并內收、內旋位牽引復位骨折端，復位滿意后進行PFNA內固定術，復位標準及手術方法同牽引組。兩組患者術后均予常規(guī)治療，術后1 d鼓勵患者進行長收縮訓練，20～30 min/次，2次/d；逐減過渡到主動運動及抗阻訓練，20～30 min/次，2次/d；術后1周練習床邊坐立、膝關節(jié)屈伸運動等，30～40 min/次，2次/d；逐漸增加運動強度及時間，負重需要等待骨折完全愈合后。術后隨訪6個月，1次/月，并告知患者需要每2個月門診復查1次。

1.3 觀察指標 ⑴手術指標。觀察兩組患者手術時間、術中透視時間、術中出血量、切開長度。⑵骨折復位指標。術后1個月使用C臂X射線機測定兩組患者的骨折端前后位重疊率、骨折端側位重疊率、頸干角和股骨轉子間骨折側位成角，重疊率越高、角度越小表示復位質量越高。⑶髖關節(jié)功能。分別于術前和術后6個月采用Harris髖關節(jié)功能評分量表（HHS）^[5]評定，該量表包括4個部分，疼痛為0～44分，關節(jié)畸形為0～4分，關節(jié)功能為0～47分，關節(jié)活動度為0～5分，評分與髖關節(jié)功能呈正相關。⑷并發(fā)癥。記錄隨訪期間兩組患者下肢深靜脈血栓、切口感染、泌尿系感染發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項并發(fā)癥之和。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 與牽引組比，無牽引組患者手術時間、術中透視時間、切口長度均更短，術中出血量更少，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者骨折復位情況比較 與牽引組比，無牽引組患者術后1個月股骨轉子間骨折側位成角更小，骨折端前后位重疊率更高，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組患者術后1個月骨折端側位重疊率、頸干角比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者HHS評分比較 與術前比，兩組患者術后6個月HHS評分均升高，但治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 無牽引組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于牽引組，但差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

股骨轉子間骨折可因間接暴力或直接暴力作用引起，在跌倒時身體發(fā)生旋轉或側方倒地，大轉子直接撞擊，可發(fā)生轉子間骨折。目前，在臨床實際中，治療老年股骨轉子間骨折首選的手術方式是PFNA內固定術，其符合現(xiàn)代生物力學理念，創(chuàng)傷小，固定強度較好，且預后良好^[6]。但是采用何種體位復位仍沒有統(tǒng)一說法，而良好的復位也是患者早期康復的重要前提之一。

牽引床平臥位PFNA內固定術是臨床治療該疾病常用的方法，可以長時間維持復位效果，無需施術者參與維持，且平臥位在獲得正、側位片時更方便，但安裝牽引床費時費力，延長了手術準備時間，且容易引起會陰部疼痛不適，增加下肢靜脈血栓及感染的風險。無牽引床側臥位PFNA內固定術切口朝上，便于手術燈光照入術區(qū)，術中視野更清晰，便于施術者操作，且可增加髖關節(jié)內收角度，利于導針進入髓腔，還可避免壓迫會陰部，減少血栓形成^[7]。

本研究結果顯示，與牽引組比，無牽引組患者手術時間、術中透視時間、切口長度更短，術中出血量更少，提示與牽引床平臥位比，無牽引床側臥位下的手術效果更佳。分析原因可能為，側臥位可因患側向上使得醫(yī)師在術中的視野更清晰，利于觀察骨折情況、分離患側軟組織以及置入主釘，從而縮短手術時間，減少術中出血量等^[8]。

本研究中，與牽引組比，無牽引組患者術后股骨轉子間骨折側位成角更小，骨折端前后位重疊率更高；兩組患者術后骨折端側位重疊率、頸干角比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示與牽引床平臥位比，無牽引床側臥位下的復位質量較高。分析原因在于，牽引床平臥位需要使用牽引床，調整復位程度有限，且術中視野受阻，通常需要延長切口，從而導致術中出血量增加手術時間延長，還可能導致開口偏差；老年股骨轉子間骨折多為低能量骨質疏松性骨折，軟組織損傷較輕，軟組織鉸鏈效應可增加牽引復位后抗骨折碎塊再移位的能力，側臥位術中手動牽引復位對軟組織損傷小，有助于恢復骨折端對位嵌合，維持頸干角，故復位質量更高^[9]。

本研究中，無牽引組術后6個月疼痛、關節(jié)畸形、關節(jié)功能、關節(jié)活動度評分比牽引組更高，無牽引組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于牽引組，但差異均無統(tǒng)計學意義，提示兩種臥位下行的PFNA內固定術治療均能獲得良好的臨床療效，但無牽引床側臥位下行PFNA內固定術治療相對而言髖關節(jié)功能恢復較好且并發(fā)癥較少。分析原因可能是因為，長期持續(xù)牽引床的使用，會引起神經(jīng)麻痹，如坐骨神經(jīng)、骨神經(jīng)、會陰部神經(jīng)等，繼而引發(fā)一系列并發(fā)癥，而無牽引床側臥位通過助手醫(yī)師輔助人力牽引，力度大小適中，可有效降低上述一系列并發(fā)癥的發(fā)生概率^[10]，但也可能與病例數(shù)較少有關，還有待深入研究。

綜上，兩種臥位下行的PFNA內固定術治療均能獲得良好的臨床療效，但無牽引床側臥位下行PFNA內固定術治療相對而言髖關節(jié)功能恢復較好，手術時間、術中透視時間、切口長度更短，術中出血量更少，且安全性良好，臨床中可結合患者實際情況選擇合適的治療方法。

參考文獻

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作者簡介：丁天明，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨科關節(jié)創(chuàng)傷，膝、股骨頭置換。

通信作者：賈志賢，大學本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骨科關節(jié)，股骨頭置換。E-mail：jzx77@163.com