唐海波 葉貴生，2 王 旭 周長征，2*

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一中醫(yī)臨床學(xué)院，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種臨床發(fā)生率較高的退行性病變疾病，主要發(fā)生于中老年群體，流行病學(xué)調(diào)查顯示約有60%老年人存在膝骨關(guān)節(jié)炎[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎以膝關(guān)節(jié)活動(dòng)異常以及關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)為主要特征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者生活質(zhì)量[2]。西醫(yī)治療多采取改善生活方式、服用軟骨保護(hù)藥物及非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物、局部理療、功能鍛煉、手術(shù)治療等，但存在不良反應(yīng)多、治療費(fèi)用高、周期漫長等問題[3-6]。中醫(yī)學(xué)稱膝骨關(guān)節(jié)炎為“膝痹”，周長征教授認(rèn)為其為風(fēng)寒濕邪外侵、肝腎虧虛或者是勞損所致，久病則病邪漸深入絡(luò)，痹阻局部，故纏綿難愈，在治療上宜辨證配合補(bǔ)肝益腎、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)等治法。周長征教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)半生，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療有獨(dú)到見解，文章淺析如下，以期對(duì)臨床治療有所啟發(fā)。

1 久病入絡(luò)理論的淵源

明代李梴《醫(yī)學(xué)入門·卷之一·經(jīng)絡(luò)·經(jīng)穴起止》中載：“經(jīng)，徑也。徑直者為經(jīng)，經(jīng)之支派旁出者為絡(luò)。界為十二，實(shí)出一脈。醫(yī)而不知經(jīng)絡(luò)，猶人夜行無燭，業(yè)者不可不熟?！盵7]絡(luò)脈作為經(jīng)脈的分支，遍布全身，因位置形態(tài)不同可分為別絡(luò)、浮絡(luò)、孫絡(luò)等，各司其職，擔(dān)負(fù)著溝通氣血、抵御外邪等作用?！熬貌∪虢j(luò)”理論由清代醫(yī)學(xué)家葉天士首次提出，如其《臨證指南醫(yī)案》所云：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治血之當(dāng)然也，凡氣既久阻，血也因病，循行之脈絡(luò)自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實(shí)為對(duì)待必然之理?！盵8]不僅提出了久病入絡(luò)的理論，且在“絡(luò)主血”的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)了辛香理氣、辛柔和血的治法。但溯其源流，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中可見一斑，如《素問·痹論》中“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏”[9]就是對(duì)其比較形象的表達(dá)?！鹅`樞·血絡(luò)論》言“陽氣蓄積，久留而不瀉者，其目黑以濁”[10]，即久病則邪氣入絡(luò)，不能正常排泄，病變局部瘀血阻滯，表現(xiàn)皮膚顏色會(huì)加深[11]，可見，“久病入絡(luò)”的病機(jī)實(shí)質(zhì)即久病邪氣阻絡(luò)，局部瘀血凝滯不去。張仲景基于此病機(jī)，開使蟲類藥物辛溫化瘀通絡(luò)、治療內(nèi)外雜病之先河，對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響[12]。王清任亦指出：“治痹若溫?zé)岚l(fā)散風(fēng)寒不愈，利濕降火去濕熱無功”，是因“不思風(fēng)寒濕熱入皮膚，何處作痛”，日久由虛轉(zhuǎn)實(shí)，則化“已凝之血”，確立了“痹證有瘀”的理論[13-14]。

綜上，久病入絡(luò)理論實(shí)際上闡明了疾病由氣到血、由淺入深、由深到重、纏綿難愈的發(fā)展過程[15]，揭示了病邪留滯、絡(luò)脈瘀阻的病機(jī)實(shí)質(zhì)。

2 膝骨關(guān)節(jié)炎與久病入絡(luò)理論的內(nèi)在聯(lián)系

膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制為關(guān)節(jié)的退行性變化，因此也被稱為膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)肥大性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎等，在發(fā)病之后關(guān)節(jié)軟骨硬化，關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的間隙變窄，并發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛和紅腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)積液[16]。膝骨關(guān)節(jié)炎初期，其疼痛癥狀大多可通過口服止痛藥物控制，往往得不到患者充分重視，隨病程進(jìn)展，邪氣日深入絡(luò)，痹阻局部，而造成癥狀反復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也帶來了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[17]。周長征教授認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎在病機(jī)實(shí)質(zhì)上，屬于肝腎虧虛為本，“萎”“痹”為標(biāo)，同時(shí)外邪亦可趁機(jī)入侵膝部，或不榮則痛，或不通則痛，筋骨不得濡養(yǎng)，但不論何種證型，局部均存在氣血不通，這與“久病入絡(luò)”的病機(jī)內(nèi)涵是一致的。膝骨關(guān)節(jié)炎的病因紛繁復(fù)雜，年老體衰氣弱，氣血虧虛，風(fēng)、寒、濕邪侵襲人體，及外傷勞損均能導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎之發(fā)生。其證型多樣，外邪侵犯人體肌表腠理，由經(jīng)入絡(luò)、由氣入血，可生肝腎虧虛、寒濕阻滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀等證，然不拘何證，局部都存在瘀血痹阻，筋骨不榮，諸癥遂生，進(jìn)一步發(fā)展又可與他邪博結(jié)，形成惡性循環(huán)，癥狀日益加重。

根據(jù)證型之不同，周長征教授辨證采用補(bǔ)益肝腎、除濕散寒、除濕清熱、行氣活血等治法，靈活配伍蟲類、藤類等藥物活血化瘀通絡(luò)，同時(shí)注重補(bǔ)益正氣，固本培元，取得了較好的臨床效果。

3 辨證論治經(jīng)驗(yàn)

3.1 補(bǔ)益肝腎，化瘀通絡(luò) 本法適用于肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎，多由年老體衰，肝腎虧虛導(dǎo)致，女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，男子“八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去”，年老則氣血虧虛，肝氣衰弱，腎氣不足，膝部筋骨不得濡養(yǎng)，發(fā)為此證，臨床多表現(xiàn)為膝部疼痛反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重，筋骨萎軟，活動(dòng)不利，或伴畏寒肢冷等腎陽虛癥狀，或骨蒸潮熱、頭暈耳鳴等腎陰虛癥狀。

周長征教授臨證多根據(jù)腎陽虛陰虛之別遣方用藥，腎陰虛以知柏地黃湯加減(藥用：鹽知母、黃柏、熟地黃、山藥、酒山茱萸、茯苓、川牛膝、土鱉蟲、炒地龍、墨旱蓮、酒女貞子、生當(dāng)歸、醋延胡索、鹽澤瀉、牡丹皮)；腎陽虛則多用右歸丸加減(藥用：熟地黃、山藥、枸杞子、酒山茱萸、牛膝、鹿角膠、鹽杜仲、鹽菟絲子、制附子、肉桂、當(dāng)歸、土鱉蟲、炒地龍、甘草)；若疾病后期，陰陽偏虛不明顯，而經(jīng)絡(luò)不通之證尤顯，則多以補(bǔ)腎活血湯加減(藥用：熟地黃、枸杞子、酒蓯蓉、鹽菟絲子、炒地龍、土鱉蟲、醋延胡索、燙骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、紅花、鹽補(bǔ)骨脂、酒山茱萸、鹽杜仲、醋沒藥、獨(dú)活、當(dāng)歸、牛膝)；由于感受風(fēng)寒濕邪纏綿不愈，導(dǎo)致后期肝腎兩虛，氣血不足，則又多以獨(dú)活寄生湯加減(藥用：獨(dú)活、槲寄生、桂枝、黨參、鹽杜仲、茯苓、防己、丹參、秦艽、細(xì)辛、川芎、赤芍、當(dāng)歸、熟地黃、牛膝、土鱉蟲、炒地龍、醋延胡索)。

3.2 散寒除濕，化瘀通絡(luò) 本法適用于寒濕阻絡(luò)型膝骨關(guān)節(jié)炎，本證多由氣候濕冷導(dǎo)致，亦與居住、工作環(huán)境密切相關(guān)，或自身貪涼喜冷，不加保養(yǎng)節(jié)制所致。風(fēng)寒濕邪侵襲人體，致使關(guān)節(jié)腫痛，遇寒加劇，得溫則減，關(guān)節(jié)重著，屈伸不利。周長征教授臨證多采用蠲痹湯加減(藥用：當(dāng)歸、羌活、姜黃、黃芪、白芍、防風(fēng)、甘草、土鱉蟲、炒地龍、茯苓、木瓜)，而臨證治療此證時(shí)，結(jié)合南方地區(qū)濕氣尤重，故體質(zhì)多濕多痰的特點(diǎn)，常重用茯苓(30 g)、木瓜(15 g)以化濕。

3.3 清熱除濕，化瘀通絡(luò) 本法適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)型膝骨關(guān)節(jié)炎，本證多因氣候濕熱所致，風(fēng)濕熱邪痹阻局部，致使膝部氣血不通，癥見膝關(guān)節(jié)灼熱疼痛，痛不可觸，遇冷得緩，或兼發(fā)熱口渴、心煩、尿赤等。周長征教授多運(yùn)用自擬風(fēng)濕熱痹方加減(藥用：黃柏、牡丹皮、淡竹葉、牛膝、赤芍、土茯苓、綿萆薢、薏苡仁、鹽車前子、醋延胡索、生地黃、三七粉、大黃、山木通、炒地龍、土鱉蟲、甘草)。

3.4 活血化瘀，通絡(luò)止痛 本法適用于氣滯血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎。單純氣滯血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎多見于跌撲損傷之膝骨關(guān)節(jié)炎早期(此處列舉方藥，以供臨床參考)，周長征教授早期多運(yùn)用桃紅四物湯加減(藥用：桃仁、紅花、生地黃、醋延胡索、三七粉、川芎、赤芍、當(dāng)歸)；后期本證多夾雜他邪入絡(luò)，主癥見膝關(guān)節(jié)刺痛，痛有定處，局部僵硬，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。周長征教授多運(yùn)用定痛活血方加減(桃仁、紅花、醋乳香、醋沒藥、當(dāng)歸、秦艽、續(xù)斷、蒲黃、醋五靈脂)，根據(jù)兼證之不同，靈活配伍他類藥物，同時(shí)配合我院肢傷熏洗方外用(藥用：生當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、紅花、土鱉蟲、伸筋草、秦艽、海桐皮、風(fēng)仙透骨草、蜈蚣、桂枝、雞血藤、醋三菱、醋莪術(shù)、澤蘭、威靈仙)活血化瘀。

4 驗(yàn)案舉隅

陳某，女，52歲，首診時(shí)間2021年5月24日，因左膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛2年，再發(fā)加重1月余就診?；颊?年前開始出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，呈鈍痛，并伴有活動(dòng)不利、早期僵硬感，初起癥狀時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)休息可有緩解，此后癥狀呈漸進(jìn)性加重，患者自行間斷服用布洛芬膠囊、雙醋瑞因膠囊及使用外用膏藥癥狀可有緩解，但稍停藥癥狀即反復(fù)。1月前患者打掃衛(wèi)生后左膝關(guān)節(jié)疼痛再發(fā)加重，自行使用上述藥物癥狀緩解不明顯，患者口苦而不干，舌暗紅，苔膩，邊有齒痕，舌下絡(luò)脈紫暗迂曲，大便黏膩，小便黃，納寐欠佳。家屬反映患者情志易怒，平素易急躁。外院曾診斷高血壓病，規(guī)律口服“施慧達(dá)”降壓，自訴血壓控制可。查體：左膝關(guān)節(jié)皮膚完整，稍紅腫，壓痛明顯，左膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限。左膝關(guān)節(jié)X線示：①左膝關(guān)節(jié)退行性變；②左股骨外側(cè)髁局部骨軟骨損傷；③左膝關(guān)節(jié)腔少量積液。左膝關(guān)節(jié)MRI示：①左膝關(guān)節(jié)退行性變；②周圍軟組織腫脹；③左膝關(guān)節(jié)腔積液。BMD示：骨質(zhì)疏松。西醫(yī)診斷：①左膝骨關(guān)節(jié)炎；②骨質(zhì)疏松癥；③高血壓病。中醫(yī)診斷：膝痹(濕熱蘊(yùn)結(jié)證)。治法：清熱除濕，化瘀通絡(luò)。方用自擬濕熱痹癥方加減，藥用：黃柏10 g，牡丹皮10 g，淡竹葉5 g，川牛膝10 g，赤芍10 g，土茯苓15 g，綿萆薢15 g，薏苡仁15 g，鹽車前子10 g，醋延胡索15 g，生地黃15 g，三七粉6 g，大黃5 g，山木通10 g，炒地龍10 g，土鱉蟲5 g，甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服，并囑患者清淡飲食，注意休息，暢調(diào)情志，適當(dāng)功能鍛煉，控制血壓。

2021年6月8日二診：患者訴疼痛較前緩解，紅腫已消，失眠較前稍好轉(zhuǎn)，予首診方去大黃、山木通，加酸棗仁20 g、黃芪30 g，續(xù)服14劑。

2021年6月22日三診：患者疼痛明顯好轉(zhuǎn)，偶于活動(dòng)量大時(shí)會(huì)出現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)無紅腫，肢體活動(dòng)受限較前明顯改善，睡眠、情緒等諸癥較前改觀，續(xù)服二診方14劑以鞏固療效。

后多次電話回訪，患者訴左膝關(guān)節(jié)無明顯疼痛，僅在重體力活后稍感隱痛，睡眠、情志較前均有明顯改善，囑患者清淡飲食，少進(jìn)滋膩之物，減輕體力勞動(dòng)，避免膝關(guān)節(jié)長時(shí)間負(fù)重行走，平時(shí)適當(dāng)進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉。

按：患者素居南方，氣候濕熱，且平時(shí)多喜食辛辣重油食物，因此體內(nèi)多濕多痰，濕從熱化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，發(fā)為膝痹，且舌脈癥均符合濕熱蘊(yùn)結(jié)之證?；颊叩?duì)癥止痛藥物即癥狀反復(fù)，亦為濕熱難祛所致。周長征教授運(yùn)用自擬濕熱痹痛方加減施治，方中黃柏性寒,走下焦,可清熱燥濕;牡丹皮除清熱瀉火,尚可活血化瘀通絡(luò);淡竹葉性味甘淡,《本草綱目》言其“去煩熱,利小便”[18],與車前子合用，可導(dǎo)濕熱從小便而出，且淡竹葉可去患者心中煩熱，綿萆薢、薏苡仁亦可利濕除痹；土茯苓可解毒除濕、通利關(guān)節(jié)；延胡索可活血，利氣，止痛；生地黃甘寒，可涼血滋陰；取少量大黃、三七粉、山木通、炒地龍、土鱉蟲、川牛膝、赤芍逐瘀通絡(luò)，諸藥共用，共奏清熱除濕，化瘀通絡(luò)之功。此方破血逐瘀之力尤強(qiáng)，不可長期使用，故二診去大黃、山木通，減其攻破之力，專事祛除濕熱，加用酸棗仁20 g改善患者睡眠，黃芪30 g顧護(hù)正氣，三診則效不更方，續(xù)服以鞏固療效。此方組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥得當(dāng)，故療效顯著。

5 小結(jié)

西醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎手段有限，療效不盡如人意，中醫(yī)學(xué)博大精深，著眼整體，辨證施治。膝痹乃內(nèi)因外邪，作用于膝，成痹日久，經(jīng)絡(luò)受之，因而膝痹的治療，在注重補(bǔ)肝腎、散寒濕、除濕熱之外，均需注重祛瘀通絡(luò)。周長征教授從醫(yī)半生，在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中秉持“久病入絡(luò)”的理念，靈活運(yùn)用蟲類、藤類等藥物通絡(luò)祛瘀除痹，取得了良好的臨床療效。根據(jù)患者地域、氣候、體質(zhì)不同，治療思路存在區(qū)別，局部絡(luò)脈阻滯亦有輕重，臨證運(yùn)用尚需靈活配伍，隨癥加減。中醫(yī)工作者要積極響應(yīng)國家“振興中醫(yī)藥”的號(hào)召，努力探索，為膝骨關(guān)節(jié)炎等患者提高療效。