吳玉瑩 許宏平 陳華林 梅 露 莫柏林 黃古葉

1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023

肝硬化腹水的西醫(yī)發(fā)病機制較為復雜，其中主要包括門靜脈高壓、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、低白蛋白血癥、肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅活作用減弱、肝淋巴液生成增多等[1]。臨床上西醫(yī)治療多予限制水、鈉攝入，利尿，放腹水，補充白蛋白及行經(jīng)靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術等，以減輕患者腹水情況，緩解腹水引起的臨床癥狀，但對于重度肝硬化腹水或難治性肝硬化腹水患者，西醫(yī)治療效果不理想，容易反復，可再次出現(xiàn)腹水，同時還會誘發(fā)肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥。而肝硬化腹水對應中醫(yī)學中的“臌脹”，歷代醫(yī)家對此多有闡釋，在治療臌脹上，傳統(tǒng)中醫(yī)藥具有獨特的優(yōu)勢，本文將從中醫(yī)方面對肝硬化病因病機的認識和治療進行簡要綜述。

1 中醫(yī)病因病機

1.1 病因 臌脹病的病因復雜繁多，總言之，主要包括酒食不節(jié)、情志不遂、蟲毒感染、病后續(xù)發(fā)等病因[2-4]。嗜酒或恣食肥甘厚膩易釀濕生熱，濕濁內(nèi)阻，壅阻氣機，水濕停聚成臌脹。憂思欲怒可傷及肝脾，肝疏泄失職，氣機阻滯，肝氣犯脾，脾失健運，水濕內(nèi)停，遂成臌脹。蟲毒感染后易阻塞脈道，氣滯絡瘀，清濁不分，水液停聚成病?，F(xiàn)代研究[5]也表明血吸蟲、華支睪吸蟲感染也是引起肝硬化的原因之一。而黃疸日久、癥積不愈、久瀉久利等皆可損傷肝脾，氣滯血結(jié)、水停于腹，均可導致臌脹。雖然本病致病之因諸多，但多虛實并見。

1.2 病機

1.2.1 本病在肝 臨床上，肝硬化腹水是多種慢性肝臟疾病發(fā)展至末期的一種常見且嚴重的并發(fā)癥，由肝病日久所致。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，情志刺激、憂思郁怒可導致氣機阻滯?！堆C論》道：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，……設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免?！盵6]故可知，肝失疏泄，清陽不升，氣機不暢，不能疏泄水谷，則易水濕停聚腹中致臌脹。然肝氣又易橫逆犯脾，克伐脾臟，致脾失健運，影響水液的正常輸布，則水濕內(nèi)停?！锻跣窀吲R證醫(yī)案·臌脹水腫門》記載一醫(yī)案：“陸，經(jīng)停一載有余，肝氣不時橫逆，胸脘脅肋疼痛……大腹日滿，青筋綻露，此屬血臌。”[7]清代唐容川云：“諸脹謂腹內(nèi)脹滿，腹大謂單腹脹。此證是肝不疏泄，脾不運化……屬于肝木乘脾也?！盵8]由此可知，肝脾關系密切，木旺乘土或土虛木乘，肝病皆可傳脾也。

中醫(yī)認為，肝主藏血，可濡養(yǎng)本臟及其形體官竅，而肝硬化表現(xiàn)為肝臟體積縮小，肝體變硬，肝細胞廣泛壞死、肝細胞結(jié)節(jié)再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成等，故筆者認為肝硬化腹水可由肝病日久，氣陰耗損，不能濡養(yǎng)本臟，致“肝體”硬化；且氣為血之帥，氣行則血行，若肝郁氣滯，氣血滯澀，水停腹中易成臌脹。故臌脹之病理變化，可同時表現(xiàn)為氣滯、血瘀、水停腹中，是本病的基本病理因素，常三者錯雜為病。如俞嘉言所云：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀?！盵9]

1.2.2 關鍵在脾 《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”[ 10]《雜病源流犀燭》道：“鼓脹病根在脾……”[11]《張氏醫(yī)通》曰：“單單腹脹久窒，而清者不升，濁者不降……實因脾胃之衰微所致?！盵12]《一見能醫(yī)》記載：“中滿臌脹者……皆因脾虛不能運化，以致停聚而為脹也?！盵13]脾居中焦，是水液代謝之中樞，若脾虛失于健運，清濁不分，“濁氣在上，則生瞋脹”[10]，水濕停聚腹中，則生臌脹，故脾虛失運與本病密切相關，臌脹病之形成關鍵在脾也。且水飲停聚，加之氣滯血瘀，脈道壅塞，郁而化熱，故多表現(xiàn)為濕熱之象。如《丹溪心法·臌脹病》就提到：“七情內(nèi)傷……清濁相混，遂道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿?！盵14]故有醫(yī)家認為濕熱阻滯是肝硬化腹水的根本病因[15]。

許多醫(yī)家認為脾虛貫穿本病的始終[2，16]，甚至認為脾虛失運是臌脹形成的根本[17]，故臨床上不乏有從脾論治肝硬化腹水[2-3，16]，也取得較好的臨床療效。

1.2.3 久病及腎 張景岳曰：“五臟之傷，窮必及腎?！盵18]李學等[19]認為臌脹多見于肝病終末期，其本在于肝腎陰虛、脾腎陽氣不足。肝藏血，腎藏精，乙癸同源。腎為先天之本，脾為后天之本，又肝腎同源，肝脾腎三者相互資生，相互依存，若肝脾同病，必可及腎。肝硬化導致肝體受損，失其藏血之職，血液瘀滯，濡養(yǎng)不足，肝體失榮則萎縮變硬，且肝腎同源，腎為肝之母，肝體失榮需下求腎陰相助，日久腎陰虧，水不涵木，腎陰不能上滋肝木，子病及母，則肝腎俱病。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎共同協(xié)調(diào)水液代謝平衡，二者相互資生、相互促進。肝硬化腹水之形成，其關鍵在脾，若脾失健運，水濕內(nèi)生，則可發(fā)展至腎虛水泛；若腎虛氣化失司，水濕停聚，又影響脾之運化，最終導致脾腎兩虛、水濕內(nèi)停，形成腹水或加重腹水。

1.2.4 與肺、三焦相關 肝硬化腹水病機除肝、脾、腎三臟功能失調(diào)外，也有觀點認為本病與肺也有一定關系[20-21]。肺主行水，能通調(diào)水道，若水液運行受阻，水液代謝紊亂，可致水濕停蓄成腹水。王陽陽等[22]則認為本病病機的關鍵在于三焦決瀆失司、氣化功能障礙，進而影響氣、血、水的運行，導致氣、血、水搏結(jié)于腹中，形成臌脹。故也有醫(yī)家從三焦辨治肝硬化腹水[23]。肝、脾、腎、肺、三焦均以與津液代謝有關，津液輸布代謝主要依賴于肝氣之疏泄、脾氣之升轉(zhuǎn)、腎氣之蒸騰氣化、肺氣之宣降及三焦之通利，以上臟腑功能失調(diào)，均與肝硬化腹水形成有關[24]。故臨床上除以肝脾腎三臟論治肝硬化腹水外，也可從肺、三焦等多方面考慮。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 辨證論治 目前肝硬化腹水證型主要分為氣滯水停證、脾虛水停證、濕熱水停證、血瘀水停證、脾腎陽虛水停證、肝腎陰虛水停證等[25]，臨床上大多數(shù)醫(yī)家以辨證論治為主。呂永紅[26]運用常規(guī)西藥聯(lián)合理苓湯合柴胡疏肝散加減治療23例氣滯濕阻型肝硬化腹水患者，研究發(fā)現(xiàn)治療有效率較高，且患者腹圍、24 h尿量、肝功能指標均有明顯改善。于希[27]用健脾利水方治療肝硬化頑固性腹水患者，結(jié)果顯示經(jīng)治療后試驗組總有效率78.79%，顯著高于對照組的57.58%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。袁淵[28]觀察中滿分消丸加減輔治112例濕熱蘊結(jié)型肝硬化失代償期腹水，兩組均用常規(guī)西藥治療，研究組加用中滿分消丸，結(jié)果顯示研究組總有效率高于對照組(P<0.05)，且研究組的腹圍變化、24 h尿量及肝功能指標均比對照組改善。何瑾瑜等[29]運用五苓散聯(lián)合桃紅四物湯治療96例瘀血阻絡型肝硬化腹水患者，分為西藥組和中藥組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥組患者總有效率為87.50%，高于西藥組的70.83%(P<0.05)，還可以改善肝功能，不會增加出血風險。劉俊玲等[30]用自擬溫陽利水湯治療脾腎陽虛型肝硬化腹水患者，治療后，觀察組患者腹圍、體重和超聲腹水最大深度及總中醫(yī)證候積分均較對照組低(P<0.05)，且可明顯改善患者肝功能。

2.1.2 分期論治 在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治的基礎上，許多醫(yī)家開拓創(chuàng)新，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗創(chuàng)立新的辨證分期及相應治法。楊廣棟[31]認為臌脹的根本病機是脾氣虛、脾陽虛，故應以治脾為主。早期予健脾益氣利濕為法，兼疏肝養(yǎng)肝；進展期應以健脾理氣、溫中祛濕為法；末期在健脾扶正的基礎上，可酌情加化瘀利水；病久及腎則以脾腎雙補，以健脾利濕、化氣行水之法為主。也有醫(yī)家[32]將臌脹分為進展期、緩解期、消退期。進展期應治標，以健脾利水為主；緩解期時因患者久治不愈，臟腑功能虛損，故應以扶正為主，輔以利水；消退期則以軟肝散結(jié)為主，從而達到改善肝硬化患者癥狀、恢復肝功能、消退腹水、逆轉(zhuǎn)肝纖維化等作用。

綜上所述，筆者認為中醫(yī)內(nèi)治法具有不同于西醫(yī)治療的獨特療效，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療肝硬化腹水的優(yōu)勢，安全性高，不良反應少，對于改善患者臨床癥狀、臨床指標(肝功能、凝血酶原時間活動度、體重、腹圍、腹水深度)及中醫(yī)證候評分等方面均優(yōu)于單純的西醫(yī)治療。

2.2 外治法

2.2.1 敷臍法 敷臍療法是治療肝硬化腹水常用的中醫(yī)外治法，臨床上有較多的應用。楊廣棟等[33]將120例肝硬化腹水的患者分為對照組及治療組，對照組予基礎治療，治療組予基礎治療加益氣活血利水貼，結(jié)果表明治療組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詹懷勇[34]用消脹貼敷臍聯(lián)合常規(guī)西藥治療乙肝肝硬化的效果較好，不僅能減少腹水，緩解患者中醫(yī)癥狀，還能降低LPS、IMA水平，改善脾、門靜脈血流動力學指標。

2.2.2 穴位貼敷法 李文科等[35]探究中藥“禹功散”穴位貼敷治療肝硬化腹水療效，對照組采用一般常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎上加用中藥“禹功散”穴位貼敷治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。陳小明等[36]將60例肝硬化腹水患者隨機分為兩組，對照組予西醫(yī)治療，治療組予西醫(yī)治療聯(lián)合甘遂合劑穴位貼敷治療，治療組總有效率為86.67%(26/30)，高于對照組的63.33%(19/30)(P<0.05)。

2.2.3 針灸 目前有不少臨床研究表明，針灸在肝硬化腹水治療中有顯著效果。葉盈盈等[37]將肝硬化頑固性腹水患者52例分為對照組和治療組，對照組給予中成藥及中藥湯劑治療，治療組予針灸透穴治療，結(jié)果表明治療組總有效率為高于對照組總有效率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。王秀玲等[38]選取脾腎陽虛型乙肝肝硬化腹水患者70例，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組的基礎上接受《神應經(jīng)》治水四穴(復溜、神闕、陰陵泉、腎俞)隔藥灸治療，經(jīng)統(tǒng)計學分析，治療組、對照組臨床療效總有效率分別為94.3%、74.3%，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2.4 綜合外治法 臨床上運用中醫(yī)治療不是單一治法，常聯(lián)合其他外治及中醫(yī)內(nèi)治綜合治療，均取得較好療效。有研究表明[39]用消脹貼外敷神闕穴聯(lián)合耳穴壓丸治療肝硬化腹水，臨床應用效果較好，可明顯改善患者的身體癥狀。李安冬[40]采取回顧性隊列研究的方法，觀察中藥塌漬配合紅外線照射治療肝硬化腹水癥狀總積分較對照組改善明顯，預后良好，具有良好的安全性。

3 總結(jié)

本文重點闡述了肝硬化腹水的中醫(yī)病因病機及治療。臌脹病因復雜，但主要病機與肝、脾、腎三臟密切相關，三者相互資生、相互依存、相互影響。其主要病位在肝，由各種慢性肝病遷延不愈而來。肝郁氣滯，則肝失疏泄，不能助脾運化，氣滯、血瘀、水停腹中；且肝氣易橫逆犯脾，肝旺乘土，影響脾之運化，水液失于樞轉(zhuǎn)，水濕泛濫，則易成腹水。臌脹形成之關鍵在脾，脾虛濕勝，水濕停聚為腹水。然肝病日久、肝脾同病又可傷及腎，最終肝脾腎三臟功能失調(diào)。然肝硬化腹水病機除肝、脾、腎三臟功能失調(diào)外，與肺、三焦也有具有一定關系。其治療主要以中醫(yī)辨證論治為主，也有醫(yī)家結(jié)合自己臨床經(jīng)驗創(chuàng)立新的辨證分期及相應治法，同時運用中醫(yī)外治加強臨床療效，彰顯了中醫(yī)藥治療肝硬化腹水的廣闊發(fā)展前景。