王羽,郭敏,于梅,姜國華

1.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江省中醫(yī)藥科學院,黑龍江 哈爾濱 150001

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)的突出特征為膝關節(jié)軟骨退化以及骨質增生,老年群體是該病的多發(fā)人群。KOA最典型的表現是膝關節(jié)的疼痛、壓痛、腫脹、僵硬以及關節(jié)活動受限等,更有甚者會出現膝關節(jié)畸形[1]。膝骨關節(jié)炎患病率在中國40歲以上的群體中為17%,這種疾病的發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸增加,并且女性患病率更高[2]。KOA屬于中醫(yī)學“痹癥”的范疇,其病因病機為肝腎虛損、筋骨失養(yǎng),且經受風寒濕邪的侵害,痰濁血瘀痹阻關節(jié),以致關節(jié)肌肉不榮、不通即痛。《素問·痹論》中有言：“風寒濕三氣雜至,合而為痹?！逼渲?風邪勝稱為“行痹”,寒邪勝稱為“痛痹”,濕邪勝稱為“著痹”,更甚者當病邪循五臟六腑直入體內或痹癥日久不愈內舍于臟腑時,還可形成“臟腑痹”?，F有研究表明,針灸可以抑制破骨細胞的活性,促進成骨細胞的活性,緩解軟骨退行性變[3],抑制KOA軟骨細胞凋亡[4],增加膝關節(jié)局部淺表血流灌注量[5],與西藥相對比,針灸能顯著改善KOA患者的臨床癥狀,安全性較高[6],且可降低疾病復發(fā)率[7],現綜述如下。

1 普通針刺

針刺可以避免長期使用藥物對人體產生的刺激,達到調節(jié)人體機能的效果,且針刺干預對于早期的KOA患者更具有療效優(yōu)勢[8]?！鹅`樞·九針十二原》提出：“刺之要,氣至而有效?！痹卺槾讨委烱OA患者時,得氣是能夠發(fā)揮出持續(xù)性作用的因素之一[9]。屠建鋒等[10]認為,雖然針灸治療膝骨關節(jié)炎歷史比較悠久,但在與假針刺作比較時,其療效存在爭議,故針對這種爭議其選取了42例患者,采用區(qū)組隨機法將患者按比例分為針刺組和假針刺組。針刺組取局部與遠端穴位相配合行普通針刺,而假針刺組則選取非經非穴以淺刺。結果顯示,在緩解膝骨關節(jié)炎關節(jié)疼痛及日?；顒庸δ芊矫?針刺治療的效果更加明顯。周友龍等[11]認為,本病的主要病機為肝腎虛損、經脈痹阻,針刺組取血海、三陰交、梁丘、陰陵泉和陽陵泉等穴位治療,達到祛風活血、補益肝腎的治療作用;對照組只服用塞來昔布膠囊,連續(xù)治療3個療程后,結果顯示,針刺組改善膝關節(jié)功能活動度的效果優(yōu)于對照組。邱蕊等[12]將70例患者按照就醫(yī)順序分為兩組,針刺組取膝眼、梁丘、陽陵泉、膝陽關為主穴,根據辨證在主穴的基礎上增加相應的配穴;對照組則口服氨基葡萄糖膠囊并在膝關節(jié)注射玻璃酸鈉,治療4周后結果顯示,針刺治療不僅可以減輕患者膝關節(jié)的疼痛,而且針刺組止痛效果優(yōu)于對照組。曲冰等[13]治療80名KOA患者,統(tǒng)一取內、外膝眼為主穴,配穴選取梁丘、足三里、血海、陽陵泉和鶴頂等,另外根據患者疾病分型調整穴位,結果顯示,針刺治療能夠調節(jié)慢性 KOA患者腦活動的功能狀態(tài),也能使患者的癥狀得到有效改善。莊松強等[14]研究發(fā)現,玻璃酸鈉關節(jié)腔注射聯(lián)合針刺治療KOA效果優(yōu)于單一注射玻璃酸鈉,并且患者的膝關節(jié)功能能夠得到有效改善。

2 艾灸

2.1 單純灸法目前研究認為,艾灸治療KOA的作用機制包括抗感染、改善血液循環(huán)及調節(jié)免疫等[15],療效優(yōu)于藥物療法[16]。陳瑜等[17-18]研究證明,艾灸能夠改善KOA患者癥狀,可能與其能夠降低患者血清炎性因子及氧化應激因子的水平有關。有研究者取穴患者內側膝眼、犢鼻、足三里,用特制的艾灸裝置治療,將患者分為傳統(tǒng)艾灸組、艾灸光組和艾灸熱組。所有患者經過治療后,骨關節(jié)炎指數(the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index,WOMAC)評分均低于治療前,且艾灸光組的有效率低于傳統(tǒng)艾灸組和艾灸熱組,證明艾灸的光和熱對膝骨關節(jié)炎均有治療作用,且艾灸熱因素的療效是優(yōu)于光因素的[19]。曹虹等[20]將患者分為四組,均取神闕以及患側血海、梁丘、內膝眼及犢鼻穴進行艾灸,但各組艾灸時間均不同,研究艾灸在不同的灸量時治療膝骨關節(jié)炎的療效差異,最終結果表明,治療時間以45 min為最佳,且艾灸持續(xù)時間過長會存在皮膚燙傷的風險。

2.2 隔物灸隔物灸是一種在艾炷與人體皮膚之間放上某種物品使兩者隔開后再施灸的方法,能明顯緩解KOA患者的疼痛感,且安全性良好[21-22]。鐘秋生等[23]認為,腎虛寒凝型為KOA的常見證型,將100例腎虛寒凝型膝骨性關節(jié)炎患者分為治療組和對照組,治療組用補腎祛寒方和膝部隔物灸貼配合治療,對照組口服雙醋瑞因膠囊和洛索洛芬鈉分散片,療程結束后結果顯示,治療組的臨床有效率達94%,WOMAC積分改善情況優(yōu)于對照組。陳美仁[24]認為,KOA患者多腎虛髓虧,選取90例患者分為3組,采用隔附子灸治療的患者治療后,生活質量得到提升,治療結束后隨訪時,患者的癥狀、體征分級量化評分等均低于治療前,且隔附子餅灸組效果優(yōu)于針刺組和普通艾灸組。

2.3 熱敏灸熱敏灸可通過降低炎性局部的痛敏反應而發(fā)揮其改善KOA的作用[25],但是在治療時需要準確定位熱敏化腧穴,確定消敏灸量,以提高熱敏灸療效[26]。沈林林等[27]把符合其研究標準的60例KOA患者隨機分成兩組,治療組在患者膝關節(jié)的血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉穴合圍區(qū)內先找到熱敏化腧穴,對此位置持續(xù)施灸,當該穴的熱敏化現象消失時則停止;對照組每隔7 d往患者的膝關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉溶液。研究發(fā)現,觀察組有效率為93.3%,對照組為80.0%,本病受損的彌漫性傷害抑制性控制功能可以通過熱敏灸得到逆轉,并且進一步阻止本病的急性疼痛發(fā)生慢性化。

2.4 雷火灸雷火灸療法不僅可以緩解KOA患者關節(jié)疼痛,且較安全[28],臨床治療的有效率、止痛效果以及改善僵硬的效果十分顯著[29]。覃飛[30]治療45例KOA患者,經內外膝眼注入醫(yī)用臭氧,而另外43例患者在對照組的基礎上補充雷火灸治療,其具體的操作是先在患側膝關節(jié)上放置雷火灸灸盒,再在委中、血海、梁丘、陽陵泉、內外膝眼等穴位放置雷火灸灸條,治療3周后結果顯示,對照組的有效率和美國膝關節(jié)協(xié)會評分等各個項目評分均低于雷火灸組,且關節(jié)液中腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor,BFGF)、白細胞介素(interleukin,IL)-1β等炎癥因子的含量比對照組低,表明雷火灸改善KOA的方式是減少關節(jié)的局部炎癥反應,減少疼痛介質的釋放。

2.5 溫針灸溫針灸是將針刺與艾灸結合的一種方法,可以阻止關節(jié)軟骨退變,改善血液循環(huán),減緩KOA的發(fā)展,且溫針灸治療KOA療效顯著[31-33],可以明顯減少KOA患者關節(jié)腔積液及關節(jié)液中 IL-1β、TNF-α的含量,抑制炎癥反應的發(fā)生,緩解關節(jié)軟骨破壞[34]。李正家等[35]認為,陽虛寒凝證在KOA中較為多見,選取梁丘、血海、內膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、阿是穴予以先針刺后借助灸法的溫熱效應相聯(lián)合的方法治療,結果顯示,采用溫針灸治療陽虛寒凝型膝骨關節(jié)炎有效率高于口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊,且溫針灸組WOMAC評分低于對照組。林怡哲等[36]觀察不同留針時間對溫針灸治療膝骨關節(jié)炎的臨床療效,結果證明,溫針灸在治療膝骨性關節(jié)炎時可以明顯增強患者的關節(jié)功能,而且留針時間30 min和1 h的療效均高于留針15 min,在留針30 min和1 h療效相同的前提下,優(yōu)先推薦留針30 min。

2.6 溫和灸溫和灸是讓患者感受到熱感但卻無痛感的方式,配合運動訓練可以降低關節(jié)僵硬度[37]。敬鴻博等[38]給予所有患者膝關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉治療,在此基礎上治療組取內、外膝眼及阿是穴,同時通過辨證配用腰陽關、命門及委中等穴位施溫和灸,對照組則口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊。治療結果顯示,治療組有效率高于對照組,且患者更容易接受。

2.7 麥粒灸麥粒灸是將艾絨制成麥粒大小使用,對穴位定位準確,可以改善局部的血液循環(huán)[39]。岳艷等[40]治療早期老年性KOA患者,麥粒灸組取血海、足三里、犢鼻、內膝眼等穴位施灸,對照組口服雙氯芬酸鈉緩釋片,結果顯示,麥粒灸組有效率為92.5%,高于對照組的80.00%,研究發(fā)現,麥粒灸療法對膝骨關節(jié)炎早期病變起到積極作用。

3 火針

《靈樞·官針》曰：“焠刺者,刺燔針則取痹也?！被疳樢蚱淇梢詼赝ń浢}、疏經活絡常被用于治療痹癥,有研究者通過Meta網狀分析發(fā)現,火針緩解疼痛效果較好[41]。付淵博等[42]將KOA患者隨機分為觀察組和對照組,兩組各取梁丘、血海、內膝眼、犢鼻、陽陵泉、阿是穴,觀察組對各穴行火針密刺3次,對照組采用普通針刺治療。結果顯示,火針使輕中度 KOA患者的疼痛感、關節(jié)僵硬及活動障礙癥狀減輕,血清基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)-3、IL-1α含量增加,其近期、遠期臨床療效均勝過毫針針刺,還在一定程度上證實,火針能使機體處于炎性反應-抗炎的良性調整過程中。李哲等[43]認同病變的組織可在焠刺的高溫刺激下壞死,膝關節(jié)腔液中的炎性細胞也會被灼傷的說法。其研究治療206例老年KOA患者,取患側伏兔、血海、犢鼻、梁丘、膝陽關、足三里、陰陵泉、陽陵泉、內膝眼穴,其中對照組行普通針刺,治療組采用焠刺。結果顯示,治療組的有效率為94.2%,高于對照組的85.4%,且經焠刺治療后,患者膝關節(jié)腔液中IL-1、IL-6 及TNF-α水平下降幅度均較高于對照組。

4 電針

電針法是把機器所輸出的電流經過毫針傳導到穴位而發(fā)揮作用的一種方法,具有操作簡便、遠期療效較好、不良反應少、刺激量控制簡便等優(yōu)點[44]。殷岳杉等[45]將68例KOA患者隨機分為兩組,觀察組先對犢鼻、陰陵泉、內膝眼、陽陵泉、梁丘、血海、阿是穴行普通針刺,再用疏密波的電針治療,而對照組服用硫酸氨基葡萄糖膠囊治療。結果顯示,電針治療膝骨關節(jié)炎的療效優(yōu)于對照組,表明電針對膝骨關節(jié)炎有消腫鎮(zhèn)痛、舒筋通絡、調節(jié)膝關節(jié)局部氣血循環(huán)的作用。劉輝梅等[46]將KOA患者分為兩組,治療組采用電針與臭氧聯(lián)合治療,即除了對膝關節(jié)注入臭氧之外還取犢鼻(外膝眼)、內膝眼、梁丘、陰陵泉、血海、陽陵泉、阿是穴在針刺后采用連續(xù)波的電針治療,對照組只用臭氧治療。研究結果證實,單純臭氧注射治療膝骨關節(jié)炎的治愈率和有效率低于電針和臭氧的聯(lián)合療法,且電針聯(lián)合臭氧治療的患者膝關節(jié)液中一氧化氮含量明顯下降,證實了參與KOA滑膜炎病變的主要介質有一氧化氮。

5 針刀

針刀可以進行組織纖維的勾割,類似西醫(yī)“刀”與中醫(yī)“針”同時作用的工具,不僅能有效解決膝關節(jié)韌帶等周圍組織的粘連,還能阻止愈合過程中會導致的粘連,也可以激發(fā)其愈合[47],更有研究表明,針刀可以調節(jié)KOA患者股二頭肌細胞的凋亡[48],現在還可以通過醫(yī)學成像設備捕捉到人體內部組織和器官圖像精準定位的病灶,使臨床有效率更高[49]。謝妮娜等[50]治療早中期KOA,對照組在關節(jié)腔注射玻璃酸鈉和氣漿態(tài)臭氧,治療組在對照組的基礎上加上小針刀術,研究結果證明,治療組有效率高于對照組,且能體現中西醫(yī)結合治療的理念。朱峰峰等[51]研究表明,小針刀療法可減輕局部疼痛且效果維持時間長,不僅能阻止膝骨關節(jié)炎的進展,還在很大程度上降低了膝骨關節(jié)炎在短時間內復發(fā)的概率,推測這與小針刀療法可糾正患者膝關節(jié)異常力學狀態(tài)有關。

6 浮針

近年來,浮針療法在臨床中運用十分普遍,陳錦等[52]在Meta分析中總結出浮針治療KOA的有效率優(yōu)于常規(guī)針刺治療,運用浮針可以使皮下疏松結締組織發(fā)生改變,改善局部缺血缺氧環(huán)境和膝骨關節(jié)炎患者的視覺模擬法(visual analog scale,VAS)評分。李虎等[53]將70例患者隨機分組,觀察組選用天樞、承山、腎俞、帶脈等各穴周圍最顯著的壓痛點行浮針療法,對照組外用氟比洛芬凝膠貼膏治療。結果顯示,觀察組和對照組的WOMAC、VAS評分均低于治療前,而觀察組低于對照組,得出浮針不僅能改善患者肌肉功能,也可在一定程度上緩解老年膝骨關節(jié)炎患者的疼痛程度。衡墩前等[54]用浮針療法對比常規(guī)針刺治療,結果顯示,浮針療法組有效率高于對照組,通過視覺模擬評分比較,浮針在治療KOA時能夠顯著緩解患者膝部的疼痛感、僵硬感和腫脹感,改善膝關節(jié)的活動度和功能。

7 平衡針

平衡針的即刻止痛效果顯著[55],且操作簡便,取穴安全便捷,用針較少[56]。張琥等[57]將70例KOA患者隨機分為兩組,對照組行傳統(tǒng)針刺治療,取穴陽陵泉、陰陵泉、膝眼、鶴頂、梁丘、血海、足三里、阿是穴,治療組取膝痛穴(即等同于曲池穴外1寸處)用平衡針法治療。研究表明,治療組患者的步長和步速高于對照組,但VAS評分等低于對照組,表明平衡針療法能夠很大程度上改善膝骨關節(jié)炎患者的疼痛感,原因可能是與其能降低步態(tài)中的膝關節(jié)內收力矩有關。

8 綜合療法

綜合療法是常用的復合式療法,即兩種或者多種方法的結合?？娸x宇等[58]用火針加平衡針療法對比單純毫針法治療KOA患者,證明了復合針灸療法的治愈率及愈顯率顯著高于單純毫針法。呂娜等[59]采用針刺聯(lián)合艾灸治療KOA患者,對照組取穴患側足三里、內膝眼、鶴頂、懸鐘、陰陵泉、陽陵泉、犢鼻、血海、梁丘等,觀察組在對照組的基礎上加上艾灸箱治療。治療后發(fā)現,觀察組MMP-9、組織金屬蛋白酶抑制物(tissue inhibitor of metalloproteinase,TIMP)-1和MMP-9/TIMP-1比值的改善情況均高于對照組,且同時可調節(jié)骨代謝,緩解滑膜的水腫及關節(jié)腔積液。楊榕等[60]以針刺加麥粒灸治療對比單純針刺療法,結果顯示,針刺聯(lián)合麥粒灸療法可以抑制血清β-內啡肽、前列腺素E2的表達,從而減輕患者的疼痛感。熊應宗等[61]對比研究針刀組、塞來昔布組、針刀聯(lián)合塞來昔布組療效,結果顯示,針刀聯(lián)合塞萊昔布療法的效果優(yōu)于單一療法,不僅在緩解患者疼痛方面效果顯著,且在短期及遠期均有良好臨床療效。連清清等[62]比較雷火灸配合針刺組與玻璃酸鈉組療效,結果提示,雷火灸聯(lián)合針刺能有效緩解膝骨關節(jié)炎患者疼痛,改善膝關節(jié)功能。談倩等[63]以針刺加艾灸治療對比單純針刺療法研究得出,針刺聯(lián)合艾灸治療不僅能調節(jié)KOA大鼠關節(jié)損傷情況,也能減少滑膜細胞TRPV4蛋白的表達,增加滑膜組織中Clock,Bmal1蛋白的表達,調整滑膜細胞生物鐘,降低炎性因子的表達。

9 針刺聯(lián)合其他療法

針灸結合中藥治療KOA療效顯著,可緩解KOA癥狀,延緩疾病進展[64]。幸冰峰等[65]比較針刺聯(lián)合獨活寄生湯組與單純針刺組療效,結果顯示,治療兩周后,患者的疼痛癥狀得到極大改善,炎癥因子水平降低。邱建清等[66]用針刺聯(lián)合拔罐運動療法治療氣滯血瘀型KOA患者,即在針刺以及拔罐的基礎上指導患者帶罐進行膝關節(jié)屈曲、內收的主動運動。研究表明,此種方法可以減少關節(jié)腔積液,調節(jié)炎性細胞因子 IL-1、TNF-α含量。尹海溶等[67]在Meta分析中發(fā)現,使用溫針灸聯(lián)合中藥熏洗治療KOA能充分發(fā)揮出熏洗藥物藥效,促進血液循環(huán)、軟骨細胞修復,兩者配合借助藥力直達病所,發(fā)揮更大作用。于瑞杰等[68]將80例KOA患者隨機分組,治療組采用火針加關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉治療,對照組僅采用關節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療。治療后兩組Lysholm膝關節(jié)評分均高于治療前,且治療組高于對照組;而TLR4濃度低于治療前,治療組低于對照組。其原因可能與火針可扼制炎性因子的產生和玻璃酸鈉可誘導內源性透明質酸鈉產生有關。

10 結語

現有研究分析表明,針灸治療KOA效果好,不良反應較少[9]。針刺治療緩解KOA患者膝關節(jié)疼痛是從外周和中樞層次調控以發(fā)揮治療作用[70],但是針刺治療KOA的科學機制仍不明確,且存在以下問題：(1)部分研究沒有將患者進行分型論治或者根據病情程度進行分級,存在療效上的差異,造成研究結果有偏差。(2)患者的納入標準及療效判定標準不統(tǒng)一。(3)研究對象的樣本數量較少,會降低實驗結果的可信度和認可度。在今后的研究中,應該更好地完善相關試驗,從根本上研究針灸治療KOA的機制,從多方面考慮疾病,標本兼顧,更好地運用針灸聯(lián)合其他療法的復合式療法治療KOA。