李 陽,尹 琴

重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit,ICU)作為集中治療重癥病人的特殊區(qū)域,集中了醫(yī)院內(nèi)各項監(jiān)護設(shè)備,高密集性儀器設(shè)備的使用、高密閉性病房的空間使得ICU護士長期處于警報干擾中[1]。相關(guān)研究報道ICU每張床位每天平均產(chǎn)生100～350個警報[2],但其中需要醫(yī)護人員進行處理的警報數(shù)量僅占5%～13%[3]。因此,高頻發(fā)的虛假警報嚴(yán)重導(dǎo)致ICU護士的疲勞感,加重緊張、焦慮情緒,降低反應(yīng)速度及應(yīng)答率,直接威脅病人生命安全[4]。警報危害已成為“十大醫(yī)療技術(shù)危害”及“十大病人安全問題”之首[5-6]。因此,選擇合適的工具并進行ICU護士警報管理的有效評估,是改善ICU臨床警報安全現(xiàn)況的重要手段和熱點話題。近年來國內(nèi)外已研究設(shè)計多種ICU警報管理評估工具,本文旨在對ICU護士臨床警報疲勞評估工具進行綜述,并進行比較分析,旨在了解ICU護士臨床警報疲勞的現(xiàn)狀,并為ICU臨床警報管理的干預(yù)實踐提供依據(jù)。

1 ICU臨床警報疲勞的概述

警報疲勞(alarm fatigue)是指臨床醫(yī)護人員因長期處于頻繁的警報環(huán)境中,對警報信息敏感度降低而忽略或延遲對警報信息做出反應(yīng)[7]。針對ICU特殊的診療環(huán)境,護士長期處于警報聲中,警報疲勞也是對警報的適應(yīng)表現(xiàn)之一[8]。ICU的警報疲勞危害性極大,不僅降低了警報的有效性[9],而且直接影響醫(yī)護人員對病人病情觀察和處理的速度,各類儀器設(shè)備所產(chǎn)生的持續(xù)噪聲也將影響病人睡眠,阻礙病人康復(fù)甚至導(dǎo)致各類并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。同時,高頻的警報也將損傷護士聽力,分散護士工作注意力,影響正常工作進度[12-13]。針對目前ICU臨床警報疲勞的嚴(yán)峻現(xiàn)狀,預(yù)防改善警報疲勞是一個復(fù)雜的管理過程。Daniels[14]曾提出解決警報疲勞最簡單的干預(yù)方法就是提高護理人員對警報疲勞的認(rèn)知及重視程度。護士作為ICU警報管理的直接操作者,是警報管理工作成效的核心[15]。因此,有效識別評估、并采取措施降低警報疲勞感是提高警報管理能力,切實預(yù)防警報疲勞的重要手段,設(shè)計并選擇評估工具就是方便有效的形式之一。

2 ICU護士臨床警報疲勞評估工具

2.1 普適性臨床警報疲勞評估工具

臨床警報調(diào)查問卷(Clinical Alert Questionnaire)是由美國衛(wèi)生保健技術(shù)基金會(Healthcare Technology Foundation,HTF)于2005年編制而成[15],2011年進行了再次修訂[16]。修訂后問卷包括3個部分:1)護士對臨床警報的認(rèn)知情況(20個條目),各條目采用Likert 5級評分法,分?jǐn)?shù)越高表明護士對臨床警報認(rèn)知程度越高。2)護士有效警報管理的障礙(9個條目),采用1～9分排序法為9個條目分別賦值,條目分?jǐn)?shù)越低表明護士有效警報管理障礙程度越高。3)科室警報安全管理的情況(4個條目),分別給各條目選定“是”“否”“不確定”3個選擇,分析所有研究對象選擇后的構(gòu)成比[16]。2018年,殷欣等[17]應(yīng)用該問卷在622名ICU護士中進行警報疲勞的現(xiàn)狀調(diào)查,簡單描述了漢化及跨文化調(diào)試的過程,漢化后的臨床警報調(diào)查問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.83,內(nèi)容效度指數(shù)為0.86。

作為最早的警報管理調(diào)查工具,該問卷自開發(fā)以來,已在國際上廣泛使用于普通科室的醫(yī)護人員及ICU護理人員中[18-19],適用于調(diào)查醫(yī)護人員對臨床警報的認(rèn)知現(xiàn)狀和疲勞現(xiàn)狀,以識別警報管理中的障礙。但該問卷各部分條目計分方式復(fù)雜,側(cè)重于警報管理現(xiàn)狀的研究,護士警報疲勞相關(guān)條目較少。此外,信效度檢驗未見具體的驗證說明,漢化過程尚不明確,國內(nèi)推廣性不高。

2.1.2 護士臨床警報認(rèn)知和警報管理障礙評估表

護士臨床警報認(rèn)知和警報管理障礙評估表(Nurses′ Recognition of Clinical Alarms and Obstacles to Clinical Alarm Management)是由Cho等[20]于2016年為調(diào)查ICU護士對醫(yī)療設(shè)備警報的認(rèn)知情況,在HTF開發(fā)的臨床警報調(diào)查問卷[15]的基礎(chǔ)上進行選擇、修訂、韓國本土化及驗證后,形成2個部分、23個條目。第1部分涉及對醫(yī)療設(shè)備警報的認(rèn)知,包括14個條目,各條目采用Likert 5級評分法,得分越高表明護士對醫(yī)療設(shè)備警報的認(rèn)知情況越好;第2部分是關(guān)于警報管理障礙的9個條目,同樣采用1～9分排序法對障礙因素進行排序。王婧等[21]參考該量表自行設(shè)計“醫(yī)療設(shè)備報警管理問卷”,該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.76,內(nèi)容效度指數(shù)為0.92,并將該問卷應(yīng)用在118名ICU護士中進行調(diào)查,研究結(jié)果顯示誤報警率高與系統(tǒng)培訓(xùn)不足是影響警報疲勞的重要因素,與Cho等[20]研究結(jié)果相似。

該問卷與HTF臨床警報調(diào)查問卷相比較,減少了相應(yīng)的條目數(shù),簡化了評估過程,普適性更強,也更能適應(yīng)不同的臨床情境,有一定的推廣價值,是有效評估護士警報認(rèn)知現(xiàn)狀的工具,為警報管理提供依據(jù)。但仍需進一步開展科學(xué)的本土化調(diào)試及驗證,明確心理測量學(xué)指標(biāo)。

2.1.3 臨床警報疲勞量表

總之，幾種教學(xué)方法，只有根據(jù)小學(xué)語文閱讀課的教材實際，根據(jù)所帶學(xué)生的認(rèn)知特點，進行有主有次，科學(xué)合理的組織，綜合的運用，才能收到卓越的功效。

該量表是由日本職業(yè)衛(wèi)生聯(lián)盟(Japanese Occupational Hygiene Association)于2002年開展的調(diào)查護士警報疲勞程度的研究[22],2016年Cho等[20]結(jié)合Kim等[23]的研究,最終形成包括“儀器報警使我對所有的事情都感到厭煩”“儀器報警使我感到焦慮不安”“儀器報警使我感到無能為力”“儀器報警使我難以集中注意力”“儀器報警使我容易忘掉原本要做的工作”“儀器報警使我感到很糟糕”“儀器報警使我感到頭痛”7個條目的臨床警報疲勞量表,各條目采用Likert 5級評分法,總分7～35分,得分越高表明護士疲勞程度越重。原量表Cronbach′s α系數(shù)為0.79。王婧等[21]應(yīng)用該量表調(diào)查ICU護士醫(yī)療設(shè)備報警疲勞程度,預(yù)試驗調(diào)查顯示問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.78,內(nèi)容效度指數(shù)為0.89。殷欣等[17]也應(yīng)用該問卷進行研究,證實各條目內(nèi)容效度指數(shù)均>0.8,Cronbach′s α系數(shù)為0.79,與既往研究結(jié)果一致。

目前,該問卷在多個國家進行了文化調(diào)適和驗證,并廣泛應(yīng)用于ICU護士警報疲勞研究中,同時問卷條目數(shù)少,評估簡單高效,具有良好的可信性和信效度,可用于反映護士警報疲勞狀態(tài)和程度的測評。但該量表國內(nèi)漢化及信效度檢驗缺乏具體科學(xué)的數(shù)據(jù)支持,有必要開展進一步驗證,來作為醫(yī)護人員警報疲勞程度評估的有效工具。

2.1.4 臨床警報調(diào)查表

臨床警報調(diào)查表(Clinical Alert Scale)是2010年Graham等[24]為開展監(jiān)測警報疲勞的研究,由5個問題組成研究前測問卷,用于評估監(jiān)測警報疲勞的認(rèn)知水平和單元噪聲水平,分別為警報調(diào)整范圍、警報設(shè)備產(chǎn)生噪聲的程度、列出5個護士認(rèn)為最重要的警報、描述護士對問題中所列警報的通常反應(yīng)是什么、開放性詢問護士關(guān)于警報管理的建議。該量表開放式的提問方式在一定程度上能夠了解護士對臨床警報的看法,但缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木幹七^程,并且缺少信效度的驗證,臨床上也難以開展進一步的定量評價,尚未在其他國家得到應(yīng)用。

2.1.5 護士臨床警報知識、態(tài)度和行為問卷

該問卷由鄒莎等[25]以知信行模式和臨床警報生命周期為理論框架,通過質(zhì)性訪談、德爾菲專家函詢法,并進行問卷調(diào)查、信效度驗證編制而成。問卷包括知識維度(12個條目)、態(tài)度維度(11個條目)、行為維度(17個條目)3個維度,共40個條目。量表信度良好,Cronbach′s α系數(shù)為0.739～0.920,折半信度為0.823～0.933,重測信度為0.774～0.876;問卷內(nèi)容合理,條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.818～1.000,量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.850;結(jié)構(gòu)效度較好。

該問卷編制及驗證過程科學(xué)合理、信效度良好,是測評護士臨床警報處理能力的有效工具。但編制時的訪談對象選取18名ICU護士,調(diào)查對象則選取450名廣泛分布于臨床各科室的護士,問卷針對性有待考證,且未進行驗證性因子分析。目前暫未見該問卷在臨床上的進一步應(yīng)用。

2.2 ICU特異性臨床警報疲勞評估工具

2.2.1 ICU護士警報疲勞量表

ICU護士警報疲勞量表(Nurse Alarm Fatigue Scale,NAFS)由Torabizadeh等[26]于2017年編制而成,用以調(diào)查護士警報疲勞的程度,是首個針對ICU護士警報疲勞心理特征的評估量表[27]。該量表共13個條目,各條目采用Likert 5級評分法,量表總分為0～52分,其中條目1和條目9為正向計分條目,其余為反向計分條目,分值越高表明護士警報疲勞程度越重。該量表信效度檢驗顯示,重測信度為0.99,折半信度0.79,Cronbach′s α系數(shù)為0.91,內(nèi)容效度為0.92。劉潔等[28]于2021年在取得原版授權(quán)后對該量表進行漢化,并在296名ICU護士中進行跨文化調(diào)適,結(jié)果顯示Cronbach′s α系數(shù)0.771,重測信度0.966,I-CVI為0.830～1.000,平均S-CVI(S-CVI/Ave)為0.920。馮笑等[29]也在上海市1 056名ICU護士中應(yīng)用德爾菲專家函詢法對該量表進行了信效度分析,結(jié)果顯示中文版ICU護士警報疲勞量表(NAFS-C)Cronbach′s α系數(shù)為0.883,重測信度為0.795,I-CVI為0.830～1.000,S-CVI/Ave為0.970,折半信度為0.769,與既往研究結(jié)果類似。同時通過結(jié)構(gòu)方程模型進行驗證性因子分析顯示NAFS-C結(jié)構(gòu)效度良好,進一步證實該量表的特異性和可測性合理。

該量表經(jīng)多項研究及本土化調(diào)試證實信效度良好,條目數(shù)適中,評估時間為3～5 min,是用于評估國內(nèi)ICU護士臨床警報疲勞的一項新型便捷的有效工具。未來有待在國內(nèi)進一步大規(guī)模、多層次的推廣及應(yīng)用,以了解并降低ICU護士臨床警報疲勞程度。

2.2.2 監(jiān)護儀使用能力調(diào)查問卷

監(jiān)護儀使用能力調(diào)查問卷(Physiologic Monitors Use Survey)由Sowan等[30]編制用于調(diào)查ICU護士監(jiān)護儀的使用能力,降低ICU護士的警報疲勞程度。問卷包括病人入院、出院、轉(zhuǎn)運(5個條目),警報管理(19個條目),合理監(jiān)測(24個條目),硬件與連接(6個條目),高級/特殊功能(5個條目)5個部分,共59個條目,各條目采用Likert 5級評分法,分值越高表明ICU護士使用監(jiān)護儀越熟練,Cronbach′s α系數(shù)0.71～0.91,結(jié)構(gòu)效度指數(shù)為0.59～0.84。

該問卷是首個用于研究和評價ICU護士監(jiān)護儀使用能力的工具,通過對設(shè)備使用能力的評估,以嚴(yán)格的、周期性的、個性化的培訓(xùn)提高護士監(jiān)護設(shè)備的使用能力,以降低護士警報疲勞,但該問卷僅在30名ICU護士中進行驗證,目前暫未見規(guī)范的漢化版,其具體條目是否符合我國臨床還需審慎地評估。

2.2.3 ICU護士對常用監(jiān)護儀報警應(yīng)答疲勞知信行問卷

該問卷由段雪等[31]于2019年以知信行模式為理論框架,通過頭腦風(fēng)暴、德爾菲專家函詢法,并進行信效度驗證編制而成,為ICU護士對常見設(shè)備報警應(yīng)答疲勞程度提供工具支持。問卷包括2個部分,第1部分是護士的一般情況調(diào)查表,包括所在科室、性別、年齡、從事ICU護理工作年限、學(xué)歷、職稱、是否為ICU?？谱o士等。第2部分為知信行問卷,包括知識維度(7個條目)、態(tài)度維度(9個條目)、行為維度(9個條目)3個維度,共25個條目。經(jīng)信效度檢驗,問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.887,重測信度為0.867,內(nèi)容效度指數(shù)為0.903。

該問卷立足于多種醫(yī)療儀器集中使用的ICU,且針對ICU內(nèi)最常使用、最容易引起報警疲勞的兩種常用儀器(呼吸機、心電監(jiān)護儀)進行調(diào)查,能更有針對性地為醫(yī)院制訂措施改善ICU護士報警應(yīng)答疲勞提供參考的有效工具。

2.2.4 重癥監(jiān)護病房護士臨床警報管理行為意向問卷

該問卷由畢家駟[32]于2020年以計劃行為理論為基礎(chǔ),經(jīng)過質(zhì)性訪談、德爾菲專家函詢法以及信效度檢驗開發(fā)驗證,包括行為態(tài)度維度(5個條目)、主觀規(guī)范維度(7個條目)、知覺行為控制維度(4個條目)、行為意向維度(4個條目)4個維度,共20個條目,各條目采用Likert 5級評分法,總分100分,得分越高表明ICU護士臨床警報管理行為意向越強。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.938,I-CVI為0.80～1.00,S-CVI/Ave為0.80。

該問卷旨在針對性地評價ICU護士臨床警報管理的態(tài)度和行為意向。2021年李佳鑫[33]應(yīng)用該問卷,在445名ICU護士中開展了ICU護士臨床警報管理行為意向的現(xiàn)狀研究,結(jié)果顯示ICU護士總體警報管理意向較強,其中行為態(tài)度和意向得分最高,也進一步證實該量表具有較好的特異性及應(yīng)用效果,但該問卷對ICU護士臨床警報疲勞關(guān)注較少。

3 ICU護士臨床警報疲勞評估工具的比較

3.1 基本情況比較

隨著研究的深入,護士臨床警報疲勞評估工具也經(jīng)歷了由普通科室均適用到針對ICU診療環(huán)境的特殊性,制定特異性的ICU警報疲勞評估工具?，F(xiàn)有評估工具也各具特色。評估方式均為護士自評量表;評估內(nèi)容包括直接的警報疲勞調(diào)查,如臨床警報疲勞量表、ICU護士警報疲勞量表;知信行及行為意向調(diào)查,如護士臨床警報知識、態(tài)度和行為問卷;側(cè)面輔助評估,如監(jiān)護儀使用能力調(diào)查問卷等。側(cè)重點各有不同,可以單獨使用,也可以聯(lián)合應(yīng)用。此外,從心理測量學(xué)角度來說,國內(nèi)多數(shù)自主開發(fā)的評估工具已進行科學(xué)合理的驗證,且具有較好的信效度,但國外部分早期的問卷中文版漢化過程及信效度驗證不明確。

3.2 應(yīng)用情況比較

目前,越來越多的研究聚焦于降低護士臨床警報疲勞程度。既往研究多應(yīng)用普適性評估工具,對普通科室護士的警報疲勞現(xiàn)狀、影響因素等開展研究。隨著醫(yī)療設(shè)備的更新,ICU護士的警報疲勞越來越被重視,特異性評估工具也逐步被設(shè)計開發(fā),但因起步時間較晚,尚未得到廣泛應(yīng)用,也有待結(jié)合我國臨床實際,開展進一步驗證,以完善國內(nèi)警報管理的相關(guān)評估體系。

3.3 現(xiàn)有局限性及啟示

當(dāng)前國內(nèi)ICU護士臨床警報疲勞評估工具尚存在一定的局限性:1)我國ICU警報管理起步較晚,國內(nèi)學(xué)者研制的符合我國文化背景和ICU特點的評估工具缺乏大樣本的信效度檢驗,后期有待在不同規(guī)模和層次的環(huán)境中進一步驗證。2)目前我國對部分國外成型量表尚無規(guī)范的漢化過程,應(yīng)根據(jù)我國醫(yī)療環(huán)境等對漢化量表進一步細(xì)化、修訂及評價,以正確借鑒國外成熟的警報管理評估工具。3)我國尚缺乏對ICU護士警報管理的規(guī)范化體系及標(biāo)準(zhǔn),研究尚停留于現(xiàn)狀及影響因素分析,暫無有效干預(yù)措施的應(yīng)用研究,相關(guān)量表的臨床實用價值也有待提升。

4 小結(jié)

目前關(guān)于臨床警報管理的研究主要集中在對臨床警報數(shù)量、警報認(rèn)知和警報疲勞等方面,也涌現(xiàn)出一批可行性較強、信效度良好的評估工具,如護士臨床警報認(rèn)知和警報管理障礙評估表、ICU護士警報疲勞量表、ICU護士對常用監(jiān)護儀報警應(yīng)答疲勞知信行問卷等。我國學(xué)者雖對護士臨床警報疲勞進行了積極的探索,并編制了一部分有效的評估工具,但研究尚且起步,推廣性不佳,對ICU護士臨床警報疲勞的橫向、縱向以及試驗性研究較少。未來可以根據(jù)我國危重癥護理工作實際情況,選擇科學(xué)合適的評價工具,為進一步提高ICU護士臨床警報管理能力、提升危重癥護理質(zhì)量提供全面可靠的依據(jù)。