宋曉佩,邢桃紅

上消化道癌(upper gastrointestinal cancer,UGIC)包括食管癌(esophageal cancer,EC)和胃癌(gastric cancer,GC),是常見的惡性腫瘤之一。我國食管癌、胃癌的新發(fā)病例數(shù)及死亡人數(shù)均居世界第1位[1]。上消化道癌已經(jīng)成為危害我國居民健康的重大疾病和迫切需要解決的健康問題。上消化道癌早期癥狀不明顯,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)大多已到中晚期,其5年生存率不到20%,而早期上消化道癌通常經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療即可根治,總體5年生存率可達95%以上[2-3]。研究發(fā)現(xiàn),通過內(nèi)鏡篩查可以發(fā)現(xiàn)2/3以上的早期病人[4]。然而,多項研究顯示上消化道癌高危人群的內(nèi)鏡篩查率僅為11.90%～25.38%[5-8]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》[9]提出:建設(shè)健康中國要落實預(yù)防為主,強化早診斷、早治療、早康復(fù),實現(xiàn)全民健康。因此,提高上消化道早癌篩查率,及時發(fā)現(xiàn)早期癌變,將上消化道癌的防治關(guān)口前移,對預(yù)防上消化道癌的發(fā)生和提高病人的遠期生存質(zhì)量有重要意義。本文從上消化道早癌篩查現(xiàn)狀、影響篩查的因素、提高篩查率的方法3個方面進行綜述,以期為今后護理人員在工作中提高上消化道早癌篩查率提供參考。

1 上消化道早癌篩查現(xiàn)狀

1.1 上消化道早癌篩查概述

上消化道早癌篩查目前主要包括機會性篩查、門診篩查和人群篩查3種形式。機會性篩查是將日常的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與目標(biāo)疾病病人的篩查有效結(jié)合,在病人就醫(yī)或體檢過程中對符合高危風(fēng)險判定標(biāo)準(zhǔn)的人群進行篩查。門診篩查是指篩查自發(fā)前往門診進行診療的人群。人群篩查是指篩查自愿參與城市或農(nóng)村早癌篩查項目的人群。馮祥等[10]通過對3種篩查模式比較顯示,與人群篩查相比,機會性篩查陽性病例檢出率高于人群篩查,而機會性篩查和普通門診的早診率均低于人群篩查,機會性篩查可以作為重要補充,覆蓋未參與人群篩查的高危人群。郭蘭偉等[6]通過對河南省8個城市的研究顯示不同城市之間內(nèi)鏡篩查參與率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但總體參與率普遍偏低,應(yīng)采取有效措施進一步加強高危人群內(nèi)鏡檢查的組織動員工作。

1.2 上消化道早癌篩查政策

2019年9月,國家衛(wèi)生健康委員會等10個部門聯(lián)合頒發(fā)了《健康中國行動——癌癥防治實施方案(2019-2022年)》[11]的通知,提出了癌癥“早診早治推廣行動”,把制定推廣技術(shù)指南、擴大覆蓋面及受益人群、健全篩查長效機制作為重點,從而進一步推動癌癥篩查與早診早治工作向縱深發(fā)展。醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)提升科普能力,加大早癌篩查宣傳力度和影響力,提升全民健康素養(yǎng)。

1.2 上消化道癌高風(fēng)險人群早期識別

1.2.1 胃癌高風(fēng)險人群早期識別

國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心牽頭制定的《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見(草案)(2017年,上海)》[2]首次提出將胃癌發(fā)生風(fēng)險進行“精準(zhǔn)分層”的理念,把既往的定性分級法升級為風(fēng)險量表評估法。該系統(tǒng)包含年齡、性別、幽門螺桿菌(Hp)抗體、前列腺素(PG)、胃泌素17(G-17)5個變量,總分為0～23分,根據(jù)分值可將胃癌篩查目標(biāo)人群分為3個等級。倪棟瓊等[12]研究顯示,新評分系統(tǒng)在早期胃癌篩查中較傳統(tǒng)的胃癌血清篩查法具有一定優(yōu)勢?！吨袊赴┖Y查與早診早治指南(2022,北京)》[13]推薦胃癌篩查起始年齡為45歲,75歲或預(yù)期壽命小于5年時終止篩查。胃癌高風(fēng)險人群定義為符合下列任一條件者:1)長期居住于胃癌高發(fā)區(qū);2)幽門螺桿菌感染;3)既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病;4)一級親屬有胃癌病史;5)存在胃癌其他高危因素(高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等)。指南推薦胃癌高風(fēng)險人群接受胃癌篩查,而不建議非高風(fēng)險人群接受胃癌篩查。

近年來,人們越來越重視識別高風(fēng)險病人并盡早進行胃癌監(jiān)測。韓國早在2002年就啟動了一項全國性的胃癌篩查計劃[14]。我國《中國城市癌癥早診早治項目》于2012年6月正式納入國家醫(yī)改重大專項[15]。2013年,日本政府批準(zhǔn)了胃癌預(yù)防計劃的保險范圍,其中包括幽門螺桿菌篩查和治療(一級預(yù)防)以及幽門螺桿菌治療后監(jiān)測(萎縮性胃炎病人的二級預(yù)防)[16-17]。

1.2.2 食管癌高風(fēng)險人群早期識別

食管癌的篩查主要依賴胃鏡,由于缺乏特異性的血清學(xué)標(biāo)志物,因此通常與胃癌一起作為上消化道癌篩查的目標(biāo)?！吨袊缙谑彻馨┘鞍┣安∽兒Y查專家共識意見(2019年,新鄉(xiāng))》[18]推薦將早期食管癌及上皮內(nèi)癌變(或異型增生)作為主要篩查目標(biāo),對食管癌高發(fā)地區(qū)的篩查目標(biāo)人群推薦每5年進行1次內(nèi)鏡普查,對食管癌非高發(fā)區(qū)的目標(biāo)人群推薦食管癌風(fēng)險分層初篩。《中國食管癌篩查與早診早治指南(2022,北京)》[13]推薦食管癌篩查起始年齡為45歲,75歲或預(yù)期壽命小于5年時終止篩查。食管癌高風(fēng)險人群定義為符合以下任意一項:長期在食管癌高發(fā)地區(qū)居住;一級親屬中有食管癌疾病史;患有食管癌前疾病或癌前病變;有喜食用熱燙飲食、吸煙、飲酒等習(xí)慣。值得關(guān)注的是,當(dāng)前我國在食管癌篩查和對高風(fēng)險人群的定義上,除去年齡與食管癌家族史的因素,在其他方面與國外的差異很大,分析原因可能為國內(nèi)外的食管癌發(fā)病危險因素和組織學(xué)分型不同[19]。我國多項研究表明,早期識別食管癌高風(fēng)險人群能夠有效降低食管癌病人的發(fā)病率和死亡率[20-21]。

2 影響上消化道早癌篩查的因素

2.1 上消化道早癌檢查方法

上消化道癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是內(nèi)鏡結(jié)合病理活檢,內(nèi)鏡檢查和早診早治被認(rèn)為是能有效提高上消化道癌病人生存率和降低病死率的有效措施[22-23]。內(nèi)鏡檢查接受度不高是上消化道癌人群篩查中普遍存在的一個問題,分析原因可能與胃鏡檢查這種侵入性操作會刺激病人的消化系統(tǒng),造成感覺不適且需要空腹進行有關(guān)[24]。再加上病人對胃鏡檢查認(rèn)知較少,認(rèn)為檢查過程中可能會造成感染以及對醫(yī)生操作技術(shù)有所擔(dān)憂,進而產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒[25],從而影響病人的檢查依從性。

2.2 上消化道癌高風(fēng)險人群自身影響因素

低年齡組、文化程度較低和目前吸煙的上消化道癌高危人群內(nèi)鏡篩查依從性較差[5],與郭蘭偉等[26]研究結(jié)果一致,可能與此類人群的健康素養(yǎng)相對偏低有關(guān)[27]。文化程度不同的人群對癌癥預(yù)防和胃鏡篩查相關(guān)知識信息的接受和理解程度不同,文化程度較高的人群更能知曉癌癥早期篩查的益處,并會尋找更多途徑獲取上消化道早癌篩查知識[28],從而直接影響篩查行為結(jié)果。男性病人的依從性較女性偏低,可能由于女性居民對于癌癥篩查項目的參與更為積極,會更認(rèn)真地配合調(diào)查[5],因此在未來早癌篩查中應(yīng)加大對于男性居民的動員力度,引起其對于篩查項目的重視。顧芳慧等[29]通過對北京市結(jié)直腸癌高危人群內(nèi)鏡篩查依從性進行分析得出,經(jīng)常參加運動、無癌癥家族史的高危人群,其內(nèi)鏡篩查依從性反而較差,與李晴雨等[5]研究一致?？赡苁窃擃惛呶Ｈ巳浩毡檎J(rèn)為自身經(jīng)常運動,健康狀況較好,且沒有癌癥家族史,認(rèn)為罹患消化道癌風(fēng)險不高,導(dǎo)致其參加內(nèi)鏡篩查的積極性不高。

2.3 上消化道癌高風(fēng)險人群社會影響因素

我國已在多個省市地區(qū)開展危險因素調(diào)查、高危人群風(fēng)險評估、癌癥篩查及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價等工作,截至2019年,此項目已覆蓋全國26個省份的54個城市[30]。在發(fā)表了上消化道癌篩查依從性數(shù)據(jù)的省份中,湖南省2012—2018年篩查依從性最高(25.38%)[7],而2014—2017年云南省的依從性較低(14.52%)[8]。不同年份、不同地區(qū)上消化道癌高危人群的內(nèi)鏡篩查依從率依然存在較大差異,可能與各社區(qū)和醫(yī)院的組織動員、管理執(zhí)行、協(xié)調(diào)配合能力以及對篩查項目的重視程度有關(guān),而建立良好的組織模式與篩查體系是提升項目參與率、保證篩查效果的重要前提[31]。

3 提高上消化道癌早癌篩查率的方法

3.1 提高胃鏡檢查依從性

有研究表明,可采取人文關(guān)懷護理模式,干預(yù)前后為病人提供全程化人文關(guān)懷,能有效緩解病人負(fù)性情緒、減輕心理應(yīng)激反應(yīng)[32]。護理人員在胃鏡治療前借助院內(nèi)滾動屏、宣傳手冊、動畫展示胃鏡治療流程,講述胃鏡治療安全性、配合要點等,還可請當(dāng)天已完成檢查者現(xiàn)身說法,詳細談檢查的感受,及時糾正病人錯誤認(rèn)知,幫助其了解治療流程,使病人焦慮、抑郁情緒得到緩解。陳琨等[33]聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化體位宣教圖對清醒狀態(tài)下胃鏡檢查前的病人進行宣教,縮短了病人體位擺放時間和胃鏡操作時間,提高了病人及操作醫(yī)生的滿意度,同時減少了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。隨著無痛胃鏡的普及,越來越多的病人選擇使用無痛方式進行檢查,這種舒適化診療方法可大大提高病人檢查的依從性。新型的磁控膠囊內(nèi)鏡檢查舒適,體外可控,拍攝圖片清晰,對于畏懼或現(xiàn)有疾病不能進行胃鏡檢查、無痛麻醉評估有禁忌證的病人,磁控膠囊胃鏡是其檢查的重要補充方式[34]。目前新型的磁控膠囊食管內(nèi)鏡還處于研發(fā)階段,有望未來用于食管癌篩查[35]。

3.2 多元化的護理干預(yù)

3.2.1 對機會性篩查人群可實施有針對性的健康教育

上消化道癌高危人群對早癌防治知識及相關(guān)檢查認(rèn)知不足,這會直接影響病人參與胃鏡篩查的依從性。劉晉紅等[36]對胃癌高危人群以健康信念模式作為護理干預(yù)指導(dǎo),有效樹立其健康信念,從而提高胃鏡篩查率、早期胃癌檢出率。彭麗麗等[37]通過對胃癌病人一級親屬進行專項健康教育后,其胃鏡篩查率較前升高,從而能使其在胃癌早期就被發(fā)現(xiàn),進而采取相應(yīng)治療措施,做到了三早預(yù)防。研究提示,在今后對上消化道癌高風(fēng)險人群胃鏡篩查行為的干預(yù)中,護理人員要加強對病人上消化道癌及篩查知識的教育,把文化程度較低的人群作為重點關(guān)注對象,同時宣教針對性的內(nèi)容,培養(yǎng)高風(fēng)險人群對癌癥早期篩查的正性認(rèn)知和風(fēng)險感知,并鼓勵其家屬進行監(jiān)督和陪伴,也可發(fā)揮依從性較好人群的同伴影響力,帶動一般人群,以鼓勵其一起參加內(nèi)鏡篩查,從而改善上消化道癌高危人群胃鏡篩查的依從性,提高篩查率[38]。目前,針對上消化道癌高風(fēng)險人群篩查依從性影響因素的研究比較多,而對于如何提高護理人員健康教育水平的研究較少,未來可構(gòu)建護理人員相關(guān)健康教育的培訓(xùn)課程,豐富其知識儲備,使健康宣教有統(tǒng)一的規(guī)范流程,實施更可行有效。

3.2.2 對門診篩查人群可開展內(nèi)鏡門診,構(gòu)建一體化健康管理平臺

Yiasemidou等[39]建議由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的高風(fēng)險病人均由?？谱o士開診的一站式診所首先進行評估,以減少不必要的內(nèi)鏡預(yù)約。劉奉等[40]研究顯示通過開展消化內(nèi)鏡護理門診,構(gòu)建完善精準(zhǔn)的院前、院中、院后一體化的健康管理平臺,可以提升消化內(nèi)鏡診療效率和醫(yī)患滿意度,提高復(fù)診依從性。內(nèi)鏡門診的開展,體現(xiàn)了護理人員的專業(yè)價值,也初步實現(xiàn)了內(nèi)鏡診療病人的閉環(huán)管理。然而,我國的?？谱o理門診目前仍處于探索發(fā)展階段,還需要積極開展相關(guān)研究,對存在的問題進行改善,不斷優(yōu)化就診流程,使?？谱o理門診得以穩(wěn)步發(fā)展,真正使病人獲益,從而助力推進健康中國建設(shè)。

3.2.3 對人群篩查可基于網(wǎng)絡(luò)平臺進行隨訪教育

雖然面對面健康教育針對性比較好,但是在確定的所有目標(biāo)人群中開展具有一定局限性。隨著網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的不斷發(fā)展,我們可以利用網(wǎng)絡(luò)平臺對人群篩查進行隨訪教育,把網(wǎng)站、電話、短信、微信等平臺作為補充方式,針對高危人群進行個體指導(dǎo)答疑及胃鏡隨訪監(jiān)測,提醒其定期進行胃鏡檢查[41]。研究指出,通過網(wǎng)絡(luò)和電話隨訪的延續(xù)護理干預(yù),能有效提高結(jié)直腸癌高危人群結(jié)直腸鏡的篩查率[42]。早診早治微信平臺的宣教,聯(lián)合可自動計算風(fēng)險分?jǐn)?shù)并給予風(fēng)險評估的電子篩查問卷小程序能有效提高初篩中高風(fēng)險者檢查的依從性[43]。未來可在此基礎(chǔ)上開展“互聯(lián)網(wǎng)+”的新型健康管理平臺,與高危病人保持緊密聯(lián)系,定期督促病人及時進行胃鏡篩查。

3.3 優(yōu)化篩查方式

優(yōu)化篩查方式,各負(fù)責(zé)人員在篩查工作中要緊密配合。提高人群依從性,應(yīng)將高危人群評估和臨床篩查同步進行,邊評邊篩,評估出高危人群后30 d內(nèi)需進行臨床篩查;篩查間隔時間過長會導(dǎo)致參加者對項目的信任程度和依從性大幅度降低。為提升篩查依從性,國家癌癥中心報道《城市癌癥早診早治項目技術(shù)方案(2020年版)》[44]提出篩查人群與就診病人檢查時間分開(時間分離)、在不接觸臨床病人的獨立空間篩查(空間分離)和提供休息等待空間并安排專人解答(人間分離)3項建議。運用網(wǎng)絡(luò)問卷進行風(fēng)險評估后要及時發(fā)送初篩結(jié)果,特別要對評估為陽性的案例實現(xiàn)精準(zhǔn)推送,既提升個體知情權(quán),又可實現(xiàn)快速告知和篩查提醒,有效提升后續(xù)臨床篩查依從性,并可與后期隨訪等結(jié)合[31]。

4 小結(jié)

提高上消化道癌高危人群胃鏡篩查率是促進我國上消化道癌防治工作有效開展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。護理人員對高風(fēng)險人群在檢查和疾病認(rèn)知上實行多元化的、有針對性的護理干預(yù)可以提高胃鏡篩查率,未來可對相關(guān)護理人員實施健康知識教育和專業(yè)培訓(xùn),豐富消化?？谱o士的知識儲備,提升信息支持水平,從而切實提升上消化道癌高風(fēng)險人群依從性和篩查率。