楊 柳,孔 燕,李智慧,于桂玲

嬰幼兒是指0～3歲的兒童,乳牙萌出后即有患齲風(fēng)險(xiǎn),嬰幼兒期是口腔保健的重要時(shí)期。齲病是影響低齡兒童口腔健康的最主要疾病。國際上將低齡兒童齲(early childhood caries,ECC)定義為發(fā)生在6歲以下兒童的齲齒,將發(fā)生在3歲以內(nèi)的乳牙齲齒稱為嬰幼兒齲[1]。根據(jù)兒童生長發(fā)育規(guī)律,嬰幼兒難以掌握復(fù)雜的機(jī)械刷牙動作來維持健康的口腔狀態(tài),其口腔保健主要依靠照顧者代為執(zhí)行或輔助執(zhí)行,照顧者對口腔保健的認(rèn)知及依從性直接影響到嬰幼兒的口腔健康。由于以上特性,嬰幼兒口腔健康近年來成為研究熱點(diǎn)。為了讓更多的醫(yī)護(hù)人員關(guān)注嬰幼兒口腔保健問題,本文梳理了近年來嬰幼兒口腔健康的研究情況,現(xiàn)綜述如下。

1 概述

1.1 嬰幼兒齲現(xiàn)狀

嬰幼兒齲是指<3歲的兒童乳牙上出現(xiàn)≥1個(gè)齲(無論是否成為齲洞)、失(因齲缺失)、補(bǔ)(因齲充填)牙面,這一概念由我國學(xué)者在“低齡兒童齲”定義的基礎(chǔ)上針對本國的兒童患齲現(xiàn)狀提出,而國外仍大多使用ECC這一概念。ECC在全球范圍內(nèi)普遍流行,患齲率及口腔保健現(xiàn)狀在各個(gè)國家或地區(qū)有所不同。全球ECC的綜合患病率為48%[2],40%的美國兒童在進(jìn)入幼兒園前即嬰幼兒時(shí)期已患齲齒;亞洲的患齲率相對歐洲更高[3]。造成以上區(qū)別的原因主要是各個(gè)國家及地區(qū)間經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、人口受教育程度等存在較大差異?！吨袊用窨谇唤】禒顩r——第四次中國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告》顯示[4],我國3歲年齡組及5歲年齡組兒童患齲率高達(dá)50.8%和71.9%,齲病仍是危害我國兒童口腔健康的第一大口腔疾病,嬰幼兒齲防治形勢嚴(yán)峻,嬰幼兒期口腔健康現(xiàn)狀堪憂,預(yù)防兒童齲病的關(guān)口應(yīng)前移。

1.2 嬰幼兒口腔保健現(xiàn)狀

多數(shù)家長對兒童尤其是嬰幼兒的口腔保健重視程度不夠,即使在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)達(dá)的地區(qū),嬰幼兒口腔健康狀況仍不理想。南京市學(xué)齡前兒童定期口腔檢查率僅為23.46%[5];上海市靜安區(qū)3歲兒童開始刷牙年齡在2歲及以上者占68.9%[6]。而在經(jīng)濟(jì)稍落后地區(qū),嬰幼兒口腔保健情況更令人擔(dān)憂。甘孜州石渠縣學(xué)齡前兒童口腔治療填充率僅為6.74%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于《健康口腔行動方案(2019—2025年)》中2020年兒童口腔窩溝封閉服務(wù)率(22%)的要求[7]。以上數(shù)據(jù)均表明,我國嬰幼兒口腔患齲率高、接受規(guī)范的口腔檢查率低,開始刷牙年齡超出嬰幼兒齲防治指南建議者居多。須重視生命早期1 000 d的口腔保健服務(wù),這一階段的健康狀況與個(gè)體一生的健康狀況有明顯相關(guān)性,進(jìn)行早期口腔保健具有明顯的長期效益,堅(jiān)持“預(yù)防為主,防治結(jié)合”原則,將我國的齲齒防治關(guān)口前移至3歲以前,即嬰幼兒期[8-9]。美國兒童牙科學(xué)會(AAPD)推薦建立“牙科之家”進(jìn)行動態(tài)觀察,形成以家庭為中心的口腔保健模式,提供動態(tài)、全面、可持續(xù)的兒童口腔保健服務(wù)[10]。楊梅等[11]建議在我國推行兒童口腔保健家庭醫(yī)生,類似AAPD提出的“牙科之家”,強(qiáng)調(diào)醫(yī)生和家長長期互動性關(guān)系,有效、全面、可持續(xù)推動兒童口腔健康服務(wù)的發(fā)展。

選擇合適的口腔清潔產(chǎn)品是嬰幼兒口腔保健中重要的一環(huán)。綠茶及其提取物表沒食子兒茶素-3-沒食子酸酯能夠抑制口腔內(nèi)變形桿菌及乳酸桿菌等主要致齲菌[12],幼兒可在家長指導(dǎo)監(jiān)督下,每次刷牙后使用綠茶漱口水漱口。此外,蜂膠、益生菌乳對于口腔致齲菌群具有良好的抑制作用,可以作為2歲以上兒童氟化物漱口液的替代品,但在低齡兒童群體應(yīng)用的安全性及有效性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證[13-15]。

2 影響嬰幼兒口腔健康的因素

2.1 自身生理因素

由于自身免疫功能還未完全建立,嬰幼兒極易遭受各類病原菌感染。嬰幼兒在發(fā)育過程中,通過肢體探索周圍環(huán)境,易將外界的致齲菌帶入口腔。乳牙牙釉質(zhì)中有機(jī)質(zhì)含量豐富,礦物質(zhì)含量較少,鈣、磷等無機(jī)物含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于恒牙,相對更易發(fā)生齲壞[16]。鵝口瘡也是嬰幼兒常見的口腔疾病之一,多發(fā)生在口腔不清潔、營養(yǎng)不良的嬰兒中。嬰幼兒肢體精細(xì)運(yùn)動能力尚未形成,口腔保健依靠照顧者代替或輔助其完成。此外,嬰幼兒無法準(zhǔn)確表達(dá),常以“哭鬧”作為主要的表達(dá)方式,家長對此會存在不同的理解,可能會錯(cuò)過疾病的最佳治療時(shí)機(jī)或者最早的干預(yù)時(shí)機(jī)。

2.2 照顧者因素

2.2.1 口腔健康素養(yǎng)水平較低

口腔健康素養(yǎng)是影響個(gè)體口腔健康乃至全身健康的重要能力之一。作為嬰幼兒口腔保健的主要執(zhí)行者和監(jiān)督者,照顧者不能正確采取口腔保健行為的主要因素之一是口腔健康素養(yǎng)水平較低,對口腔健康知識的認(rèn)知不夠,無法判斷自身是否能準(zhǔn)確執(zhí)行口腔保健行為。父母的口腔健康素養(yǎng)在兒童齲病的預(yù)防與管理中具有顯著作用,與兒童齲病患病經(jīng)歷呈負(fù)相關(guān)[17]。

2.2.2 喂養(yǎng)方式不當(dāng)

由于夜間哺乳有助于延長母乳喂養(yǎng)時(shí)間和提高母乳喂養(yǎng)效能,不少母親選擇進(jìn)行夜間哺乳[18]。但夜間嬰幼兒唾液分泌減少,沖刷作用減弱,且夜間哺乳后對孩子進(jìn)行口腔清潔較少見,使得夜間哺乳反而成為致齲因素之一。

2.2.3 自我效能低下

提高自我效能能夠明顯改善口腔健康狀況,培養(yǎng)良好的口腔保健習(xí)慣[19]。部分照顧者存在自我效能低下,自身尚且不能很好地堅(jiān)持做好口腔清潔等口腔保健行為,當(dāng)孩子因?yàn)榭摁[、拒不配合等情況出現(xiàn)時(shí),也難以堅(jiān)持給孩子實(shí)施口腔保健行為。

2.3 社會因素

2.3.1 嬰幼兒食品不規(guī)范

生命早期1 000 d的飲食經(jīng)歷對整個(gè)生命中的飲食行為和食物選擇有著深遠(yuǎn)影響,因此嬰幼兒食品包裝上須包含有關(guān)口腔健康的信息[20]。關(guān)于糖類的種類及添加量,各個(gè)國家或國家組織有著不一樣的規(guī)定[21],但整體符合世界衛(wèi)生組織(WHO)對嬰幼兒輔食添加物的要求。我國制作或銷售的輔食營養(yǎng)品成分須符合我國食品安全國標(biāo),但市場上富含糖的嬰幼兒食品大量存在,嬰幼兒輔食內(nèi)糖類添加過多,質(zhì)量參差不齊,將未獲得嬰兒輔食生產(chǎn)許可證的產(chǎn)品當(dāng)做嬰兒輔食產(chǎn)品銷售等亂象叢生[22],家長難以辨別。法律法規(guī)的落實(shí)需要執(zhí)法人員監(jiān)督及食品生產(chǎn)商自身的規(guī)范管理。

2.3.2 口腔保健知識宣傳不到位

盡管國家大力推動初級衛(wèi)生保健服務(wù),基層口腔保健逐年得到改善,但社區(qū)口腔保健專業(yè)人員有限,且專業(yè)水準(zhǔn)層次不同,嬰幼兒口腔保健不僅易被大眾所忽略,社區(qū)宣教效果也難以保障。應(yīng)充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)教育便捷、覆蓋面廣、時(shí)效性強(qiáng)的優(yōu)勢,結(jié)合“全國愛牙日”等社會活動,不斷拓寬嬰幼兒照顧者的口腔健康信息來源。

2.3.3 社會文化及健康資源

在挪威、美國等西方國家,存在大量非土著人口,其在口腔健康相關(guān)知識的掌握程度及孩子日?？谇槐＝⌒袨榈膽B(tài)度和意愿優(yōu)于土著人口[23],低收入人群和某些種族和族裔中患齲率和嚴(yán)重程度較高[24]。而在我國,雖已實(shí)現(xiàn)全面脫貧,但不同地域間仍存在差距。應(yīng)優(yōu)先考慮弱勢群體及地域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展,了解當(dāng)?shù)匚幕蜕鐣粤?xí)慣,減輕該疾病負(fù)擔(dān),進(jìn)而平衡社會現(xiàn)有的口腔健康資源。

2.3.4 保險(xiǎn)

兒童的口腔健康保險(xiǎn)促進(jìn)其衛(wèi)生服務(wù)利用,其中包括保險(xiǎn)類型與保險(xiǎn)的覆蓋范圍。一般認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)由于接受的牙醫(yī)較多且報(bào)銷比例大,擁有商業(yè)保險(xiǎn)的兒童服務(wù)利用較公共保險(xiǎn)高。我國口腔商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展緩慢,居民普遍對其認(rèn)識不足,購買意愿較低。保險(xiǎn)因素對于國內(nèi)口腔衛(wèi)生服務(wù)利用的影響仍需要進(jìn)一步研究。

3 不同人群對嬰幼兒口腔保健的認(rèn)知

3.1 照顧者

3.1.1 妊娠婦女

妊娠婦女的口腔衛(wèi)生狀況會影響胎兒的牙齒健康及正常發(fā)育,母親口腔疾患和嬰幼兒齲關(guān)系密切[25]。由于教育水平及經(jīng)濟(jì)水平不同,妊娠婦女接受專業(yè)口腔健康指導(dǎo)及口腔門診就診率差異較大。助產(chǎn)士是妊娠期婦女分娩前的重要健康信息來源之一[26],加強(qiáng)對助產(chǎn)士的口腔健康知識、教育及培訓(xùn),有助于改善妊娠期婦女的口腔健康認(rèn)知。此外,初次懷孕的女性更可能尋求健康信息,對其進(jìn)行嬰幼兒口腔健康知識教育更易達(dá)到目標(biāo)效果[27]。

3.1.2 父母等主要照顧者

照顧者缺乏口腔保健的知識和態(tài)度是嬰兒口腔健康不良的主要原因[28-29]。許多照顧者口腔知識水平不夠,無法有效為孩子實(shí)施最佳的口腔保健措施。影響照顧者口腔保健認(rèn)知的因素主要有年齡、學(xué)歷水平、家庭收入水平、疾病感知等[30-31]。多數(shù)照顧者存在“乳牙早晚都要掉,長了齲齒也不需要治療”“寶寶的食物很簡單,乳牙不需要特別清潔”的錯(cuò)誤認(rèn)知。乳牙齲齒會影響孩子的營養(yǎng)攝入、身體發(fā)育。孩子缺少一定的咀嚼刺激,頜骨發(fā)育不足,也會導(dǎo)致日后牙齒擁擠和牙位不正。此外,照顧者的“溺愛”心理同樣是認(rèn)知不足的一種表現(xiàn),這部分照顧者往往以滿足孩子的訴求為主,對孩子的飲食習(xí)慣等缺乏管制,極易出現(xiàn)糖攝入過多的情形。

3.2 醫(yī)務(wù)人員

作為嬰兒出生后定期接觸最頻繁的人群之一,兒童保健醫(yī)生對嬰幼兒口腔保健的認(rèn)知及態(tài)度直接影響嬰幼兒家長對于口腔保健的認(rèn)知水平及行為[32]。當(dāng)前,大眾對嬰幼兒體格發(fā)育的關(guān)注度明顯高于口腔健康,此種現(xiàn)狀下兒保醫(yī)生在工作過程中進(jìn)行早期口腔健康科普尤為重要。近年來,我國兒童保健事業(yè)迅速發(fā)展,但仍道阻且長?；鶎俞t(yī)務(wù)工作者受限于口腔專業(yè)知識水平低下或口腔服務(wù)設(shè)施的配備不足,對嬰幼兒口腔保健的認(rèn)知程度不夠全面和深入;兒科醫(yī)生在維護(hù)嬰幼兒口腔健康中同樣起著重要的作用,兒科學(xué)涉及的學(xué)科豐富且存在學(xué)科交叉、患兒年齡跨度大,兒科醫(yī)生口腔?？浦R知曉率低,對嬰幼兒早期開展專業(yè)口腔檢查與預(yù)防的認(rèn)知程度不夠[33]。醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)時(shí),由于教育和培訓(xùn)不足、實(shí)習(xí)時(shí)間有限等因素[34],缺乏足夠的相關(guān)知識儲備[35]。今后,亟需醫(yī)務(wù)人員接受院校集中培養(yǎng)及繼續(xù)教育時(shí)深化對嬰幼兒口腔保健的認(rèn)知,充分利用網(wǎng)絡(luò)教育作用,加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)。

4 嬰幼兒口腔保健措施

4.1 口腔清潔

牙菌斑是兒童早期齲齒發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素,機(jī)械除菌法即正確刷牙是抑制牙菌斑滋生的主要方法。乳牙未萌出時(shí),用濕潤的棉布輕拭牙床及口腔;乳牙一經(jīng)萌出,即應(yīng)使用特定年齡段的專業(yè)兒童牙刷,采用圓弧刷牙法,每日刷牙次數(shù)≥2次,即晨起時(shí)和晚休前各一次,必要時(shí)可同時(shí)使用牙線輔助清潔。氟是維持機(jī)體健康必需的微量元素之一,適當(dāng)攝取氟化物可減緩牙齒的溶解進(jìn)程,推動牙齒再次礦化,維持牙齒的健康狀態(tài)[36]。當(dāng)氟攝入不足時(shí),易引起齲齒,當(dāng)氟攝入過多時(shí),則易引起氟斑牙,不僅影響正常的咀嚼功能,還會影響兒童的面部形態(tài)[37],使用含氟牙膏時(shí),需根據(jù)自身體重進(jìn)行估算[1]。在孩子尚未學(xué)會吐口水之前,家長應(yīng)使用紗布等工具幫助孩子清除口內(nèi)殘留的牙膏泡沫。無論選擇手動刷牙還是電動牙刷,重點(diǎn)是保證每顆牙齒的每面均清潔到位,根據(jù)幼兒接受程度選擇合適的清潔工具。

4.2 合理喂養(yǎng)

WHO建議在出生后最初6個(gè)月采用純母乳喂養(yǎng),6月齡起合理添加輔食,繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲,母乳喂養(yǎng)嬰幼兒的口腔菌群更接近于健康成人,促進(jìn)嬰幼兒口腔微生態(tài)的發(fā)育;若存在不適合母乳喂養(yǎng)的情況可采用配方奶喂養(yǎng)或母乳結(jié)合配方奶代替[3]。家長應(yīng)根據(jù)嬰幼兒生長所需,選擇最佳喂養(yǎng)方式,避免含奶瓶入睡等不良習(xí)慣,逐漸延長喂食間隔,最終過渡到普通家庭膳食。同時(shí)應(yīng)關(guān)注添加的輔食是否符合規(guī)定,如糖、維生素及鈣、磷等無機(jī)鹽的含量等,清淡飲食,盡量控制各種調(diào)味料的添加。1歲時(shí)鼓勵(lì)孩子使用水杯或吸管飲水,促進(jìn)孩子口唇能力和咀嚼吞咽能力的發(fā)展。

4.3 糖攝入

變形鏈球菌為口腔內(nèi)最常見致齲菌,變形鏈球菌能夠高效代謝蔗糖,蔗糖經(jīng)分解后產(chǎn)酸可形成致齲性生物膜,從而長期定植在口腔內(nèi)[38]。大部分飲料及零食中均存在含量不等的糖,口腔清潔不及時(shí)將產(chǎn)生大量酸性物質(zhì),逐步使牙齒脫礦,形成齲齒[39]。攝入過多糖分是學(xué)界公認(rèn)的致齲高危因素,盡可能減少攝入含糖的食物,包括純天然果汁等,避免果汁代替新鮮水果,1歲以內(nèi)嬰幼兒不宜攝入含糖飲料或果汁[1]。

4.5 口腔健康檢查

口腔檢查是及時(shí)發(fā)現(xiàn)孩子口腔問題的重要方式,齲齒發(fā)病隱匿,照顧者很難在日常生活中及時(shí)發(fā)現(xiàn),定期接受專業(yè)檢查對齲齒預(yù)防具有重要意義。AAPD推薦嬰兒出生后6月齡時(shí),即自兒童首顆乳牙萌出后,至多1歲內(nèi)接受1次專業(yè)的口腔健康檢查[4]。根據(jù)第1次口腔檢查結(jié)果,分為低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn),低風(fēng)險(xiǎn)者接受專業(yè)口腔檢查頻率為每半年1次,高風(fēng)險(xiǎn)者每間隔3個(gè)月進(jìn)行1次。在接受口腔檢查時(shí),醫(yī)生會回顧孩子整體的病史,包括牙病病史,根據(jù)孩子的口腔情況,為家長提供有針對性的口腔保健知識;提供預(yù)防性治療,如局部涂氟、窩溝封閉等。

4.6 糾正不良習(xí)慣

口腔中的唾液是細(xì)菌傳播的載體。喂養(yǎng)人可以通過親吻、用自己的筷子喂孩子、把食物嚼碎喂給孩子、把食物放到自己口中試溫度等方式把口腔中的致病細(xì)菌傳播給孩子,其中致齲細(xì)菌越早傳播給孩子,孩子越易早患齲齒。照顧者應(yīng)保持良好的口腔衛(wèi)生狀況,避免把致病菌傳播給嬰幼兒,用奶瓶喂養(yǎng)時(shí),可選擇在手背滴一滴奶測溫度,不要直接嘬橡皮奶頭。長時(shí)間使用安撫奶嘴、吃手、咬上唇,會引發(fā)下頜前伸,長時(shí)間下頜無法后退到正常位,會給上頜造成壓迫,導(dǎo)致上頜發(fā)育不足形成反頜[40-41]。

4.7 避免致齲菌在母嬰間傳播

孕期母親要有良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣,減少口腔中致齲菌的繁殖和數(shù)量,在孕中期(懷孕4～6個(gè)月)或產(chǎn)后及時(shí)充填尚未治療的齲齒。若母親是變異鏈球菌的傳播者,最好在醫(yī)生指導(dǎo)下,于感染窗口期使用抗菌漱口液[42]。

5 小結(jié)

綜上所述,兒童保健服務(wù)體系日趨完善,但對嬰幼兒口腔保健的重視程度還有待加強(qiáng),尤其要提高嬰幼兒照顧者的口腔健康素養(yǎng),增強(qiáng)其對早期口腔保健重要性和必要性的認(rèn)知,提高照顧者在日常生活中實(shí)施嬰幼兒口腔保健的依從性。今后,在醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)以及繼續(xù)教育階段中,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)更多關(guān)注嬰幼兒口腔?？浦R的傳授,深化其對于嬰幼兒期口腔保健的認(rèn)知,維護(hù)人類全生命周期的健康。