郭艷英，高 瑋

(廣東醫(yī)科大學(xué) 外國(guó)語(yǔ)學(xué)院，廣東 東莞 523808)

1 研究基礎(chǔ)

1.1 政策依據(jù)

馬克思首次提出了以問(wèn)題為導(dǎo)向的概念，最早出現(xiàn)在《萊茵報(bào)》第137號(hào)刊論“集權(quán)問(wèn)題”中。他提出，歷史本身除了通過(guò)提出新問(wèn)題來(lái)解答和處理老問(wèn)題之外，沒(méi)有別的方法。問(wèn)題，如同一面時(shí)代的鏡子，映射出時(shí)代的呼聲，是公開(kāi)的、無(wú)畏的、左右一切個(gè)人的精神狀態(tài)的最實(shí)際的體現(xiàn)。這種以問(wèn)題為導(dǎo)向的思想如同追光者，緊隨問(wèn)題的腳步尋找答案，構(gòu)成了馬克思思想中璀璨奪目的組成部分。2010年，《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020年)》中提出培養(yǎng)創(chuàng)新實(shí)踐能力的目標(biāo)。2014年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化考試招生制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》要求認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，突出問(wèn)題導(dǎo)向?？梢钥闯?，2019年，《教育部關(guān)于深化本科教育教學(xué)改革全面提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的意見(jiàn)》提出以經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和學(xué)生職業(yè)發(fā)展需求為導(dǎo)向。以問(wèn)題為導(dǎo)向的思想是現(xiàn)代社會(huì)中不可或缺的一部分。它通過(guò)提出和處理問(wèn)題，推動(dòng)了社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步。這些問(wèn)題導(dǎo)向的教育政策旨在提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，深化教育改革，培養(yǎng)社會(huì)責(zé)任感、創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力，以及構(gòu)建靈活性與規(guī)范性相統(tǒng)一的專(zhuān)業(yè)設(shè)置管理體系。這些政策文件強(qiáng)調(diào)了面向全體學(xué)生、促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展的重點(diǎn)，同時(shí)也突出了問(wèn)題導(dǎo)向，深化考試招生制度改革，為建設(shè)人力資源強(qiáng)國(guó)提供有力保障。

1.2 理論基礎(chǔ)

以問(wèn)題為導(dǎo)向的課程思政是在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的基礎(chǔ)上，通過(guò)具體的教育實(shí)現(xiàn)對(duì)問(wèn)題的解決的一種課程思政實(shí)踐。以下四種學(xué)習(xí)理論為問(wèn)題為導(dǎo)向的課程思政實(shí)踐提供了理論基礎(chǔ)。第一，基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)理論，通過(guò)引入真實(shí)世界的問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)機(jī)，促使他們主動(dòng)探索和解決問(wèn)題，從而提高學(xué)習(xí)效果和能力發(fā)展。第二，批判性思維理論，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力，通過(guò)提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、評(píng)價(jià)解決方案等過(guò)程，促使學(xué)生進(jìn)行深入思考、推理和判斷，從而提高思辨能力和問(wèn)題解決能力。第三，社會(huì)學(xué)習(xí)理論，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)是通過(guò)觀(guān)察他人的行為和結(jié)果而獲得的，問(wèn)題為導(dǎo)向的課程設(shè)計(jì)可以提供學(xué)生與他人合作解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)，促進(jìn)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的共享和互動(dòng)。第四，參與式教育理論，認(rèn)為學(xué)生通過(guò)積極參與和主動(dòng)學(xué)習(xí)來(lái)構(gòu)建知識(shí)，問(wèn)題為導(dǎo)向的課程設(shè)計(jì)可以激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性和參與度，培養(yǎng)他們的自主學(xué)習(xí)和合作學(xué)習(xí)能力。這些理論為問(wèn)題為導(dǎo)向的課程思政長(zhǎng)效機(jī)制提供了理論依據(jù)和方法指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)性、合作性和探究性學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)生的思考、解決問(wèn)題的能力和綜合素養(yǎng)的發(fā)展。

2 醫(yī)學(xué)敘事能力

醫(yī)學(xué)敘事能力是指醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中，通過(guò)理解與表達(dá)患者的病史、癥狀、體驗(yàn)和情感并運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)這些信息進(jìn)行準(zhǔn)確的分析和處理，從而形成的特定能力。然而，實(shí)際情況顯示，這種醫(yī)學(xué)敘事能力并未得到充分的展現(xiàn)，往往表現(xiàn)出明顯的缺失或嚴(yán)重不足。醫(yī)學(xué)教育在關(guān)注醫(yī)學(xué)科技教育的同時(shí)，卻未能給予醫(yī)德培養(yǎng)足夠的重視。為了解決這一問(wèn)題，我們需要采取以問(wèn)題為導(dǎo)向的課程思政教育理念，深入挖掘思政元素，同時(shí)關(guān)注實(shí)踐中的具體問(wèn)題，將敘事能力融入教學(xué)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)思想教育與具體實(shí)踐的緊密結(jié)合。課程思政和醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力之間存在聯(lián)系和相互關(guān)系。首先，醫(yī)學(xué)生的敘事能力需要建立在正確的思想價(jià)值觀(guān)基礎(chǔ)上，而課程思政可以幫助他們樹(shù)立正確的人生觀(guān)、價(jià)值觀(guān)和社會(huì)責(zé)任感，這有助于提升他們的敘事能力。其次，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中需要運(yùn)用科學(xué)知識(shí)，但也需要將這些知識(shí)以敘事的方式進(jìn)行整合和應(yīng)用，課程思政可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的思維能力和邏輯推理能力，從而提升他們的醫(yī)學(xué)敘事能力。

3 課程思政提升醫(yī)學(xué)敘事能力的長(zhǎng)效機(jī)制

課程思政提升醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力，始于高等教育，貫穿醫(yī)生職業(yè)生涯全過(guò)程。是以實(shí)際問(wèn)題為導(dǎo)向、重視實(shí)踐能力提升、注重課程思政教育長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)踐。景雪冰等調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)敘事認(rèn)知還有提升空間[1]。努爾比亞提出，敘事醫(yī)學(xué)能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生傾聽(tīng)和理解患者病痛的能力，糾正醫(yī)學(xué)科技偏頗，喚醒醫(yī)學(xué)人文精神[2]。侯佳坤等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力水平處于中等或中等偏下，對(duì)于敘事知識(shí)、敘事能力、敘事技巧以及開(kāi)展相關(guān)的人文關(guān)懷培訓(xùn)等方面存在著重視和認(rèn)識(shí)不足等問(wèn)題[3]。醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中通過(guò)課程思政實(shí)踐培養(yǎng)人文素養(yǎng)是有問(wèn)題意識(shí)的人才培養(yǎng)設(shè)計(jì)，為醫(yī)學(xué)生走向工作崗位做好人文素養(yǎng)準(zhǔn)備，必將陪伴和影響醫(yī)生職業(yè)生涯全過(guò)程。

課程思政是育人的重要環(huán)節(jié)，可以幫助醫(yī)學(xué)生樹(shù)立正確的人文關(guān)懷觀(guān)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，注重關(guān)注患者的身心需求，并在實(shí)踐中體現(xiàn)出對(duì)患者的關(guān)愛(ài)。金宗蘭等提出，敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷和人文精神[4]。通過(guò)課程思政提升醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷能力是指通過(guò)課程內(nèi)容和教學(xué)方法，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)患者的關(guān)注和關(guān)懷，使其能夠從人性化的角度出發(fā)，針對(duì)患者的疾病和困擾，提供溫暖、有效的醫(yī)療護(hù)理。

在醫(yī)學(xué)本科生的培養(yǎng)過(guò)程中，敘事能力的培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始，即在進(jìn)入臨床之前便要著手進(jìn)行。為了有效地提升敘事能力，除了專(zhuān)門(mén)開(kāi)設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程之外，還應(yīng)將相關(guān)課程如語(yǔ)言及文學(xué)等與敘事醫(yī)學(xué)相結(jié)合，作為敘事能力培養(yǎng)的“打底課”[5]。這種結(jié)合方式能夠?yàn)楸究粕峁└鼮槿婧蜕钊氲臄⑹履芰τ?xùn)練，幫助他們更好地理解和應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高臨床實(shí)踐中的敘事能力。有意識(shí)的敘事能力培養(yǎng)活動(dòng)正是建立在問(wèn)題為導(dǎo)向的基礎(chǔ)上，通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)課程，以及跨學(xué)科的語(yǔ)言和文學(xué)課程學(xué)習(xí)，解決醫(yī)科生在學(xué)校期間人文關(guān)懷能力鍛煉機(jī)會(huì)少、敘事能力不足、實(shí)踐缺乏設(shè)計(jì)和連續(xù)性等這些問(wèn)題。我們通過(guò)在校的教育以課程思政實(shí)踐的方式進(jìn)行有計(jì)劃實(shí)施，提前應(yīng)對(duì)存在的問(wèn)題，對(duì)患者提供更好的人文關(guān)懷，提升治療質(zhì)量和患者治療體驗(yàn)，營(yíng)造溫暖和諧的醫(yī)患關(guān)系。

4 評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)敘事能力與敘事醫(yī)學(xué)原則

醫(yī)學(xué)敘事能力與敘事醫(yī)學(xué)原則的評(píng)價(jià)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中非常重要的一個(gè)方面。醫(yī)學(xué)敘事能力是指醫(yī)生通過(guò)文字、語(yǔ)言等形式，將患者的病史、病情變化、治療過(guò)程等內(nèi)容進(jìn)行講述的能力。而敘事醫(yī)學(xué)原則則是醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)學(xué)敘事時(shí)所遵循的一系列規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)敘事能力與敘事醫(yī)學(xué)原則的重要性在于，醫(yī)生需要通過(guò)敘事來(lái)記錄患者的病情和治療過(guò)程，以便進(jìn)行診斷、治療和預(yù)后評(píng)估。同時(shí)，醫(yī)生還需要通過(guò)敘事來(lái)與患者及其家屬進(jìn)行有效的溝通和交流，以建立信任和合作關(guān)系。因此，醫(yī)學(xué)敘事能力和敘事醫(yī)學(xué)原則的評(píng)價(jià)對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生自身的職業(yè)素養(yǎng)具有非常重要的意義。

馬婉貞及其團(tuán)隊(duì)在2020年開(kāi)發(fā)了一種名為NCMS量表的工具，用于評(píng)估醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)敘事能力。該量表基于敘事理論、諾丁斯關(guān)懷理論和故事理論，提出了三個(gè)關(guān)鍵維度，分別是關(guān)注傾聽(tīng)、理解回應(yīng)及反思再現(xiàn)。這些維度共包括27個(gè)條目，采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，總分為27至189分。分?jǐn)?shù)越高表示敘事能力越強(qiáng)。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的檢驗(yàn)，該量表的信度和效度均表現(xiàn)出良好的穩(wěn)定性，重測(cè)信度和內(nèi)容效度指數(shù)均達(dá)到預(yù)期水平。目前，該量表已在部分地區(qū)應(yīng)用于臨床護(hù)士的敘事能力調(diào)查，為醫(yī)護(hù)人員提供了一個(gè)有效的評(píng)估工具，幫助他們更好地理解和改善敘事能力[6]。Meza JP等提出了敘事醫(yī)學(xué)6A 原則[7]，如圖1所示。

圖1 Meza JP 敘事醫(yī)學(xué)6A原則

這6個(gè)原則對(duì)醫(yī)生提出了專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平和醫(yī)學(xué)敘事能力兩方面的要求。關(guān)于對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平提出的要求：首先，醫(yī)生應(yīng)詢(xún)問(wèn)與臨床治療相關(guān)的問(wèn)題(2)，這是制定診療決策的關(guān)鍵步驟，為患者制定個(gè)性化的治療方案。其次，醫(yī)生需要獲取相關(guān)信息來(lái)回答臨床相關(guān)問(wèn)題(3)，通過(guò)查詢(xún)文獻(xiàn)、咨詢(xún)同行專(zhuān)家或參加學(xué)術(shù)會(huì)議等途徑，醫(yī)生可以獲得最新的研究成果和治療進(jìn)展，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。最后，醫(yī)生應(yīng)將獲取的信息應(yīng)用于臨床實(shí)踐(5)，這是積累經(jīng)驗(yàn)和提高醫(yī)療水平的關(guān)鍵。醫(yī)生需要結(jié)合患者的具體情況，制定合適的治療方案，并根據(jù)治療效果進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。

另外3個(gè)原則對(duì)醫(yī)生的醫(yī)學(xué)敘事能力提出了要求：首先，醫(yī)生需要獲取充足的信息來(lái)了解患者的關(guān)注點(diǎn)(1)，從而更好地了解患者的病史、癥狀、體征以及心理狀況，為患者提供個(gè)性化的治療方案。其次，醫(yī)生需要評(píng)估信息的品質(zhì)，確保所采用信息的真實(shí)性和可靠性，并符合患者的具體情況和需求(4)。最后，醫(yī)生應(yīng)與患者建立良好的溝通和信任關(guān)系(6)，幫助患者作出臨床治療方案的選擇。醫(yī)生需要引導(dǎo)患者積極參與治療方案的制定和實(shí)施，提高患者的理解和掌握程度，從而提高治療效果和患者的滿(mǎn)意度。

總之，敘事醫(yī)學(xué)6A原則為醫(yī)生在臨床實(shí)踐中提供了重要的指導(dǎo)思想和行動(dòng)框架。這6個(gè)原則體現(xiàn)的不僅是醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)能力、協(xié)調(diào)溝通能力，同時(shí)也是醫(yī)德素養(yǎng)的體現(xiàn)，也是醫(yī)德大愛(ài)的實(shí)踐。這正是課程思政對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德培養(yǎng)的初衷，未雨綢繆的長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，也是課程思政實(shí)施效果的檢驗(yàn)，是課程思政長(zhǎng)效機(jī)制中重要的一環(huán)。

5 策略和方法

5.1 課前準(zhǔn)備

在醫(yī)學(xué)生上課之前，可以要求他們進(jìn)行課前準(zhǔn)備，包括閱讀相關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)、經(jīng)典案例或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)，并深入了解倫理、法律或社會(huì)問(wèn)題等。醫(yī)學(xué)生可以借助互聯(lián)網(wǎng)、圖書(shū)館等資源，廣泛積累知識(shí)，提前了解并思考與醫(yī)學(xué)敘事相關(guān)的內(nèi)容。同時(shí)，還可以要求醫(yī)學(xué)生準(zhǔn)備一個(gè)小組討論或個(gè)人思考的問(wèn)題，以便在課程中展開(kāi)討論。

5.2 課中實(shí)踐

在課程進(jìn)行中，可以設(shè)置實(shí)踐環(huán)節(jié)。例如，在講授醫(yī)學(xué)倫理、病例分析或?qū)嵺`技能等內(nèi)容時(shí)，可以通過(guò)小組討論、角色扮演或情景模擬等形式，讓學(xué)生們積極參與實(shí)踐。在課程中充分利用討論、小組講座、演講等形式，同時(shí)引導(dǎo)他們運(yùn)用多媒體、寫(xiě)作等方式進(jìn)行書(shū)面敘事，提升他們的表達(dá)能力。在實(shí)踐過(guò)程中，可以要求學(xué)生們分析和解決醫(yī)學(xué)倫理困境、表達(dá)對(duì)病例的觀(guān)點(diǎn)或反思實(shí)踐體會(huì)等。通過(guò)實(shí)踐，醫(yī)學(xué)生可以將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)際情境中，培養(yǎng)其醫(yī)學(xué)敘事能力，提高解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

5.3 課后反思

課后反思是鞏固和加深學(xué)習(xí)成果的重要環(huán)節(jié)。學(xué)生可以被要求撰寫(xiě)一篇反思性的學(xué)習(xí)日志，記錄他們對(duì)課程內(nèi)容的理解、學(xué)到的新知識(shí)以及醫(yī)學(xué)敘事能力的提升。學(xué)生可以思考他們?cè)趯?shí)踐過(guò)程中遇到的困難和挑戰(zhàn)，以及如何解決和改進(jìn)等問(wèn)題。他們還可以通過(guò)小組討論或班級(jí)分享的方式，相互借鑒和學(xué)習(xí)彼此的反思結(jié)果。這種反思的過(guò)程有助于醫(yī)學(xué)生深入思考醫(yī)學(xué)敘事的重要性，進(jìn)一步完善自己的醫(yī)學(xué)敘事能力并提高自身敏感度和見(jiàn)解。也可以鼓勵(lì)學(xué)生參與學(xué)術(shù)活動(dòng)、指導(dǎo)學(xué)生參與科研項(xiàng)目，培養(yǎng)學(xué)生提出問(wèn)題、觀(guān)察實(shí)驗(yàn)、推理分析和撰寫(xiě)醫(yī)學(xué)論文的能力，同時(shí)注重?cái)⑹履芰Φ挠?xùn)練，使學(xué)生能夠清晰、準(zhǔn)確地表達(dá)研究過(guò)程和結(jié)果。

通過(guò)課程思政的三部曲，醫(yī)學(xué)生可以在課前準(zhǔn)備中積累相關(guān)知識(shí)，課中實(shí)踐中運(yùn)用理論知識(shí)，課后反思中總結(jié)和深化學(xué)習(xí)成果。這個(gè)過(guò)程將幫助醫(yī)學(xué)生逐漸培養(yǎng)醫(yī)學(xué)敘事能力，加強(qiáng)其醫(yī)學(xué)倫理、人文關(guān)懷和社會(huì)責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，課程思政也為醫(yī)學(xué)生提供了一個(gè)全面發(fā)展和提升能力的平臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生自我認(rèn)知和成長(zhǎng)。通過(guò)持續(xù)的課程思政實(shí)踐，醫(yī)學(xué)生將更好地面對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的挑戰(zhàn)，提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效預(yù)期。