*基金項目：安徽省2020年度中央財政中醫(yī)藥事業(yè)傳承與發(fā)展專項基金項目（皖衛(wèi)中醫(yī)藥發(fā)［2020］5號）

第一作者簡介：陳笑笑（1994-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結合防治呼吸疾病研究。

△通信作者：任薇，E-mail：1049091690@qq.com

摘要：中醫(yī)多認為“虛”“痰”“瘀”“毒”相互搏結是肺結節(jié)的病因病機，而玄府、絡脈細微難察，遍及全身，二者相互為用、聯(lián)通表里內外，是氣血津液運行的通路，亦是外邪侵襲、痰瘀等病邪為患之地，與肺結節(jié)密切相關?；凇靶?氣液-絡脈”淺談肺結節(jié)，認為“玄府開闔不利”是肺結節(jié)形成的直接原因，“氣液失調”是肺結節(jié)形成的中心環(huán)節(jié)，“肺虛絡瘀、痰瘀互結”是肺結節(jié)發(fā)生發(fā)展的根本原因?；凇伴_玄通絡”論治肺結節(jié)，靈活應用辛藥以開玄通絡，兼以通補為用，使正虛得補，痰、瘀、毒等病邪得以消散，為肺結節(jié)的中醫(yī)辨治提供思路。

關鍵詞：肺結節(jié)；玄府；絡脈；開玄通絡

中圖分類號：R256.1""" 文獻標志碼：A""" 文章編號：1007-2349（2024）04-0020-04

肺結節(jié)是指影像學上肺內直徑≤3cm的類圓形、密度增高的肺部陰影，病灶局限，孤立或多發(fā)，呈實性或亞實性，邊界清晰或邊界不清，且無肺門淋巴結腫大、肺不張以及胸腔積液。肺癌嚴重威脅人類的生命健康［1］，其早期病變、癌前病變通常表現(xiàn)為肺結節(jié)的形式，因此如何盡早辨別肺結節(jié)良惡性及及早干預亟待解決。肺結節(jié)病因復雜，形態(tài)多樣，良惡性質難辨，防治肺結節(jié)形式仍較為嚴峻［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學目前對早期肺結節(jié)尚無確切有效的鑒別手段及措施，多以定期隨訪、動態(tài)觀察為主［3］，手術切除仍是惡性程度比較高的肺結節(jié)主要措施。在隨訪空窗期，患者大多面臨心理及生理的雙重壓力，而中醫(yī)藥治療具有多靶點、多環(huán)節(jié)、多途徑的特點，中醫(yī)藥的介入適逢其會，目前有多數(shù)醫(yī)家針對肺結節(jié)進行中醫(yī)藥治療已經取得了顯著的臨床療效［4-6］。

肺結節(jié)在中醫(yī)古籍中并無特定病名，目前大多臨床醫(yī)家多將其歸屬于“肺積”“痰核”“窠囊”等范疇［7-8］。中醫(yī)認為本病總屬本虛標實、虛實夾雜之證，多從“虛、痰、瘀、毒”論述肺結節(jié)的病因病機［9］，肺虛絡瘀、痰瘀互結貫穿疾病始終?！靶?氣液-絡脈”是中醫(yī)學對于人體結構組織的更深入的探索與認知［10］?！靶?絡脈”是“氣液”循環(huán)的基礎通路，發(fā)揮著滲灌氣血、輸布津液等作用，與肺結節(jié)的基本病因病機關系較為密切。玄府開闔不利、肺虛絡瘀、痰瘀互結是肺結節(jié)發(fā)病的基礎，氣液失調是肺結節(jié)發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)，本文試從“玄府-氣液-絡脈”淺談肺結節(jié)。

1" 從“玄府-氣液-絡脈”認識氣液的流通

氣機升降出入是人體活動的根本，正如《素問·六微旨大論篇》中所言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！薄⑹卣鎰t認為玄府不僅作為氣液通行之通道，更是神機出入之門戶，由此形成“玄府-氣液”論［11］?；凇靶?氣液”論，眾多醫(yī)家［12-14］取得了顯著的臨床療效，并將其與“絡脈學說”相結合，逐漸形成以玄府-絡-脈為通路的氣液循環(huán)理論。

1.1" 玄府是氣液循環(huán)之樞紐" 玄府首載于《黃帝內經》，最早意為汗液出入之道，正如《素問·水熱穴論篇》中記載，“所謂玄府者，表現(xiàn)汗空也”，此外，尚有“鬼門”“腠理”等別稱。劉守真在《素問玄機原病式》中延申其義，言及“玄府者，謂玄微府也……無物不有”，將玄府廣義為遍及人體形體官竅等各處的門戶，其結構細微，難以窺視，數(shù)目繁多，遍及全身，廣泛參與氣液循環(huán)，是氣血、津液、營衛(wèi)、神機升降出入之門戶，玄府以開通為順、閉闔為逆，人體的基本生命活動依賴于玄府的通利［10］。《素問玄機原病式》中言明，“玄府者……有所閉塞者，不能為用也”，玄府具有循環(huán)氣液、滲灌氣血、轉運神機的作用［15］，玄府閉則氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不可升降出入，通利則皆可為用，可見玄府開闔乃治病、致病重點［16］?！靶]塞”可致氣機郁閉、津液潴留、血液瘀阻、神機失用，氣機升降出入失常，津液不能隨氣敷布，或津停為飲、或聚而為濕，或凝結成痰，發(fā)為玄府水液?。?7］。

綜上，玄府是遍布全身細微結構門戶的統(tǒng)稱，是精、氣、血、津、液等各種精微物質運行的重要樞紐，氣液的輸布排泄與玄府關系極為密切。

1.2" 氣液是維持人體生命活動的基礎物質" 氣是指構成和維持人體生命活動的基本物質，液則指具有濡養(yǎng)四肢百骸等作用的營血、津液等各種精微物質?！皻庖骸毙ㄒ浴靶?絡脈”為通路，布散全身，氣液宣通暢達，玄府開闔有度，氣機得以正常升降出入，氣血精津液等精微物質得以通利、濡養(yǎng)全身，則能維持維持正常生理活動。若氣液失調，氣液停滯，形成“濕、痰、瘀”等病理產物，痰瘀等病邪聚于玄府、絡脈，則損傷人體正常生理功能。因此，氣液貴在宣通，氣液宣通則形體官竅氣機暢達，陰陽自和，形體得安。

1.3" 絡脈維系周身氣血津液運行" 《黃帝內經》首載絡脈一詞，《靈樞·脈度》謂“經脈為里，支而橫者為絡”。經脈支橫別出名為絡脈，絡脈遍布全身，溝通上下，聯(lián)系內外，聯(lián)絡臟腑、肢節(jié)，是網(wǎng)狀通路系統(tǒng)。經脈作為氣血津液轉運之主干，絡脈則可意為通行之枝葉，如霧露之溉，將氣血滲灌濡養(yǎng)于機體臟腑、經絡等。絡脈是氣血津液運行之通道，以充盈流通為用［18］，絡脈中衛(wèi)氣郁結不暢或者衛(wèi)氣虧虛無力推動，則絡氣不通，郁而為滯，痰濁瘀毒內生，久則損及于血，瘀血阻滯絡脈，最終導致絡脈閉塞而不能流通為用。

1.4" “玄府-絡脈”共同維持“氣液”運行" 玄府結構細微，布及全身，可直接將氣血滲灌于形體官竅，奠定氣機升降出入的基礎；絡脈縱橫交錯，外連肢體關節(jié)，內連五臟六腑，人體生命活動的基礎物質依賴于此。而“氣液”則是流轉于玄府-絡脈系統(tǒng)的核心物質。機體表里內外通過玄府聯(lián)絡絡脈，維持人體精微物質的輸布。在生理上，玄府與絡脈均系機體細微結構單位，無物不有，遍及人體，兩者相輔相成，相互為用［19］，絡脈中的氣液可滲灌榮養(yǎng)玄府，而玄府開闔有度則可保證氣液正常流行于絡脈。在病理上，玄府郁閉可致絡脈中氣液流通受阻，絡脈瘀滯則可使玄府閉塞，玄府過度開放可致絡脈空虛，進而導致玄府失養(yǎng)，影響機體機能。

2" “玄府-氣液-絡脈”與肺結節(jié)

2.1" 玄府開闔不利是肺結節(jié)形成的直接原因" 《素問·經脈別論篇》載言：“飲入于胃……脾氣散精……五經并行”，詳細闡述了水液代謝全程。宏觀上，津液輸布依賴于肺、脾、腎及三焦；微觀上，津液輸布失常則與玄府密切相關［12］。玄府開闔不利，玄府郁閉，一則指玄府閉塞不通，肺宣發(fā)肅降功能失司，氣液流行受阻，血液滲灌不利，神機運轉遲緩，水、濕、痰、飲等瘀滯不通，痰瘀相互膠結誘使結節(jié)發(fā)生。二則包含情志不調因素，肺在志為憂，悲憂傷肺。相關研究表明［20］，長期焦慮或抑郁等不良情緒與肺結節(jié)的關系密切，因其可導致機體激素分泌失調，影響機體免疫功能，導致肺結節(jié)發(fā)生發(fā)展［21］。過度悲憂可暗耗肺臟精氣，致使肺玄府開闔的物質基礎耗損，玄府閉塞不通，易使病理產物蓄積于肺。故玄府開闔不利致使肺宣降功能失常是肺結節(jié)形成的基本病機。

2.2" 氣液失調是肺結節(jié)形成的中心環(huán)節(jié)" “玄府-氣液-絡脈”中的“氣”意為氣機出入升降，“液”包括正常津液以及因精氣血津液失于正化而形成的濕、痰、瘀等邪毒產物［14］。玄府開闔失利，郁閉不通，氣機不暢，影響肺主氣、司呼吸等生理功能，影響宗氣生成及運行，進而影響脾胃升降、腎的氣化以及肝臟的疏泄，“氣”的推動、溫煦、固攝、防御等作用減弱，進而導致外邪入侵、內生五邪。同時，玄府開闔失?？捎绊憴C體水液代謝，“肺主行水，通調水道”功能發(fā)揮失常，影響參與機體水液代謝的脾、肝、腎等關鍵路徑，進而導致水液代謝失調。因此，玄府開闔不利，郁閉不通，可致使氣液失調，形成氣滯水停、水停氣結的病理狀態(tài)，誘發(fā)肺結節(jié)。故而，在肺結節(jié)的發(fā)生發(fā)展過程中，“氣液失調”是肺結節(jié)形成的中心環(huán)節(jié)。

2.3" “肺虛絡瘀、痰瘀互結”是肺結節(jié)發(fā)生發(fā)展的根本原因" 絡脈廣泛分布于全身肌膚、腠理、臟腑等部位，絡脈散布于肺臟是為狹義肺絡，分為氣絡與血絡，氣絡似于肺內各級氣管，而血絡類于肺內血管及微循環(huán)［22］。因肺絡細微迂曲，網(wǎng)狀分布，結構層級遞增，具有易進難出、易滯易瘀、易積成形的特點［23］，虛則絡脈不榮，實則絡脈瘀滯、絀急。肺臟嬌嫩，開竅于鼻，外合皮毛，外邪侵襲首當其沖，易損肺耗氣以致肺臟虛弱，肺結節(jié)早期，肺臟本虛，或外邪襲及肺臟均可致使玄府開闔不利，氣機失調，肺宣發(fā)肅降功能降低，初病在經，久病入絡。日久不愈，精微敷布不利，水液不通，水濕、痰濁等痹阻肺絡，肺絡失養(yǎng)，肺氣漸虛，而氣虛則推動無力，使肺絡氣血運行不暢，津液布散失常，瘀滯于肺絡，進一步加重肺虛及功能失常［24］。

氣液失調影響肺主治節(jié)生理功能發(fā)揮，氣、血、津、液等化生失常，不能及時布散，聚于局部，逐漸形成痰濁。痰濁久則傷脾，運化失調，氣血生化不足，宗氣生成不足，影響肺發(fā)揮“肺朝百脈”功能，血運遲滯于絡脈，瘀血內生。痰濁、瘀血等病邪久伏于肺內，痰瘀膠結，發(fā)為結節(jié)。而痰、瘀等病理產物又可進一步加重玄府閉塞，形成愈瘀愈閉、愈閉愈瘀的惡性循環(huán)，促使肺結節(jié)的進展及惡化［13］。因此，從“玄府-氣液-絡脈”理論探討肺結節(jié)可拓展其診療思路。

3" “開玄通絡”是論治肺結節(jié)的關鍵

3.1" 善用辛藥以開玄通絡" 劉河間主張以“開發(fā)郁結，宣通氣液”治療玄府病，以“以辛開玄”為治則；而葉天士則認為“病久入血絡”，倡導“以辛為泄”，是為絡病大旨；故對于玄府、肺絡的論治均應以辛開泄［22］。辛藥其味芳香，辛香走竄，通達表里上下，透達內外，能行、能散、能化、能通、能升。治療肺結節(jié)不離辛藥：一則，痰瘀等病理產物貫穿肺結節(jié)發(fā)病始終，病邪膠結難除，以辛藥行之氣血，且其芳香之氣可醒脾，得以運化濕、痰、瘀等。二則，病邪日久入絡，痰濁、血瘀深伏，可借其辛香走竄之性，引藥通達于肺絡以除邪。三則肺結節(jié)本虛標實，虛則補之，亦忌滋膩，以辛藥輕靈之性恰可平衡補藥之滋膩。辛藥可通過配伍以發(fā)揮化痰除濕、通調水道、活血散瘀等功效，使滯邪得除，玄府得開，引領諸藥直達絡脈。

在臨床應用中，辛藥又以風藥、蟲藥為代表。風藥具有“升、散、透、竄、燥、動”等特性”［25］。風性開泄，善行而數(shù)變，風藥氣味輕薄，秉承風性，具有輕揚開泄，輕靈透散之性，走而不守，通利脈道，推動氣液運行，通達表里上下，無處不及，可使玄府得開、氣液得行、絡脈得通。王明杰［26］認為，蟲類藥諸如水蛭、地龍等，藥性靈動，性喜攻竄，貫達全身內外，善搜剔脈絡玄府之邪，開玄效佳，恰如《臨證指南醫(yī)案》所言：“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”。

3.2" 以補為通，通補兼施" 肺結節(jié)本質為本虛標實，先天稟賦不足，肺氣本虛，或外邪襲肺，損及肺臟而虛，影響玄府開闔，氣機不暢，氣液不通，水液停聚于肺，日久入絡，絡脈失養(yǎng)，瘀血內生，絡脈瘀滯，痰瘀膠結而成結節(jié)。肺虛絡瘀、痰瘀互結貫穿肺結節(jié)形成全過程。絡脈虛滯是絡脈病變的關鍵，氣血虧虛，不能充盈脈道，絡脈失養(yǎng)，玄府開闔推動不利，血行遲滯，致使痰瘀內生，而痰瘀等病邪反之加重虛衰而致惡性循環(huán)［22］?！敖j以通為用”，“大凡絡虛，通補最宜”，因此，肺絡病當以“通絡補虛”為重，以補為通，通補兼施，以期恢復絡脈氣血津液流通之功，血脈得利，氣液得通。葉天士不僅強調以辛藥通絡，亦強調以補氣養(yǎng)陰之藥通補虛絡，整體以“通”為主［27］?！皻庑袆t血行、氣行則痰除”，臨床治療肺結節(jié)可酌加黨參、黃芪，以行氣血、榮絡脈。因此，在治療肺結節(jié)時，除善用辛藥以開玄通絡，還應注重扶正補虛，以補助通，通補兼施。

4" 小結

玄府作為人體氣血津液出入升降的樞紐，貴開忌闔；氣液作為維持機體正常生理活動的物質源泉，重在宣通；絡脈作為氣血津液輸布及代謝的要道，貴在流通。肺結節(jié)本虛標實，肺氣虧虛，玄府郁閉，絡脈瘀阻，痰瘀互結而發(fā)。故治療上，以“開玄通絡”為總則，善用辛藥，以補為通，通補兼施，使玄府得暢，氣液得行，絡脈得通，可為肺結節(jié)的治療提供重要的指導意義。

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（收稿日期：2023-08-08）